Профилактика заболеваний и инвалидности в пожилом возрасте

Не все пожилые пациенты получают пользу от каждой превентивной меры. Выбор превентивных мер руководствуется общим состоянием пациента.

• Здоровые пациенты: эти пожилые люди имеют минимальное количество или не имеют хронических заболеваний и функционально независимы. Первичная и вторичная профилактика заболеваний и предупреждение слабости являются наиболее подходящими мерами для этой группы.
• Хронически больные пациенты: эти люди, как правило, имеют несколько неизлечимых, но подлежащих лечению заболеваний, как правило, они функционально независимы или зависимы минимально, часто принимают несколько отпускаемых по рецепту лекарств, а иногда госпитализируются при обострении их хронических заболеваний. Вторичная и третичная профилактики заболеваний и профилактика слабости являются приоритетными, как и первичная профилактика заболеваний, ятрогенных осложнений и несчастных случаев.
• Немощные пациенты: эти люди обычно имеют многие тяжелые хронические заболевания, они функционально зависимы и утеряли свой физиологический резерв. Они часто госпитализируются и обеспечиваются законодательными видами помощи. Для них предотвращение несчастных случаев и ятрогенных осложнений является наиболее важным.

Некоторые профилактические меры применяются ко всем пожилым людям. Например, физические нагрузочные упражнения могут помочь предотвратить хрупкость костей как у здоровых пациентов, так и у хронически больных пожилых людей. У немощных пациентов физические упражнения помогут сохранить функциональную способность и уменьшить число несчастных случаев. Вакцинация против гриппа (ежегодно) и пневмококковая вакцинация (требуется только один раз, за исключением пациентов с высоким риском) эффективны, недороги и обусловливают минимальную заболеваемость.

Проблемы пациента и попечителя. Здоровые пожилые люди должны посещать своего лечащего врача по крайней мере ежегодно, чтобы обеспечить своевременное завершение мер по первичной и вторичной профилактике заболеваний, включая скрининг и химиопрофилактику.

Медикеа предоставляет проплаченное обширное профилактическое медицинское обследование «Добро пожаловать в Медикеа», которое должно быть произведено в течение 6 мес после регистрации части В.

Регулярные физические упражнения, а также рекомендации по здоровой диете могут помочь предотвратить или отсрочить немощность и многие заболевания, могут помочь и другие меры профилактики заболеваний. Хронически больные пациенты должны все знать об их болезнях и владеть информацией о планах лечения, об этом также должны знать их попечители. Регулярные посещения врача и кратчайшие сроки представления отчетности по изменениям симптомов могут помочь сократить число серьезных обострений заболеваний, которые могут привести к госпитализации и функциональным спадам.

Попечители пожилых со слабым здоровьем обязаны постараться предотвратить несчастные случаи в домашних условиях, составив перечень контрольных вопросов по безопасности дома и исправлению любых выявленных потенциальных угроз. Попечители должны следить даже за незначительными функциональными изменениями у пожилых пациентов и незамедлительно сообщать о любых изменениях практикующему врачу. Если пациент имеет несколько неудовлетворенных потребностей, особенно в сочетании с функциональным спадом, попечителю следует рассмотреть вопрос об обращении за получением ухода к гериатрической междисциплинарной команде.

Профилактика заболеваний у пожилых людей

Первичная и вторичная профилактика

Первичная профилактика направлена на то, чтобы остановить болезнь до того, как она наступит, часто путем сокращения или устранения факторов риска. Первичная профилактика может включать иммунопрофилактику (вакцинация), химиопрофилактику и изменения образа жизни. При вторичной профилактике происходит выявление заболевания и его лечение на ранней стадии, прежде чем наступают симптомы или происходят функциональные потери, таким образом, минимизируя морбидность и смертность.

Скрининг может быть первичной или вторичной мерой профилактики. Скрининг может быть использован для выявления факторов риска, которые могут быть изменены, чтобы предотвратить или выявить у людей асимптоматическое заболевание, лечение которого возможно начать на ранних стадиях.

Третичная профилактика

В третичной профилактике у пациентов с существующим симптоматическим, как правило, хроническим заболеванием надлежащим образом удается предотвратить дальнейшие функциональные потери. Наблюдение за болезнью осуществляется при помощи практико-специфических методических разработок и документов по наблюдению за болезнью. Было разработано несколько программ по ведению заболеваний.

• Осуществление особого ухода за состоянием пациента: специально обученная медсестра совместно с лечащим врачом или гериатром координирует ведение документации и наблюдение, организует услуги по поддержке и обучению пациента.
• Уход за хроническими больными в клиниках.  Пациенты с одинаковыми хроническими заболеваниями обучаются в группах и их посещает практикующий врач; этот подход может помочь пациентам с сахарным диабетом достичь лучшего контроля уровня глюкозы в крови.
• Специалисты. Пациенты с хроническим заболеванием, которое трудно стабилизировать, могут быть направлены к специалисту. Этот подход работает лучше всего, когда специалист и лечащий врач работают в команде.

Пациенты со следующими хроническими заболеваниями, которые широко распространены среди пожилых людей, могут получить значительную пользу от третичной профилактики.

Артрит. Артритом (в первую очередь, остеоартрит; гораздо реже ревматоидный артрит) страдают около половины людей, которым не менее 65. Это приводит к нарушению подвижности и увеличивает риск остеопороза, аэробной и мышечной нестабильности, падений и появления пролежней.

Остеопороз. Тесты для измерения плотности костной ткани могут выявить остеопороз, прежде чем заболевание приведет к переломам. Добавки Са и витамина D, физические упражнения и, в случае необходимости, прекращение курения могут помочь предотвратить развитие остеопороза, а лечение поможет предотвратить появление новых переломов.

Сахарный диабет. Гипергликемия, особенно когда концентрация гликозилированного гемоглобина (НЬ А1с) >9%, увеличивает риск ретинопатии, нейропатии, нефропатии и болезни коронарной артерии. Цель лечения заключается в том, чтобы снизить концентрацию Нb А1с до <8% для ослабленных больных сахарным диабетом и даже более низкой концентрации для пациентов, которые не ослаблены или которые имеют ожидаемую продолжительность жизни >7 лет.

Обучение пациентов и обследование ног при каждом посещении врача могут помочь предотвратить образование язвы стопы.

Сосудистые расстройства. Пожилые пациенты, имеющие в анамнезе ИБС, цереброваскулярную болезнь или болезнь периферических сосудов, подвержены высокому риску стать нетрудоспособными. Риск может быть уменьшен путем агрессивного управления факторами риска (например, гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, мерцательная фибрилляция, дислипидемия).

Сердечная недостаточность. Заболеваемость вследствие сердечной недостаточности значима среди пожилых людей, а смертность выше, чем среди многих пациентов, страдающих раком. Уместное агрессивное лечение, особенно систолической дисфункции, снижает функциональные расстройства, вероятность госпитализации и смертность.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Отказ от курения, целесообразное использование ингаляторов и других препаратов, а также обучение пациентов, касающееся энергосберегающих поведенческих техник, может снизить количество и тяжесть обострений ХОБЛ, ведущих к госпитализации.

Профилактика немощи

Немощь - это потеря физиологического резерва, который повышает восприимчивость людей к возникновению нетрудоспособности из-за незначительных нагрузок. Общие признаки немощи включают в себя слабость, потерю веса, мышечную атрофию (саркопения), невыносимость физической нагрузки, частые падения, неподвижность, недержание мочи и частые обострения хронических заболеваний.

Упражнения и здоровое питание рекомендуются для предотвращения или снижения немощи. Пожилые люди, которые регулярно выполняют аэробные упражнения (например, ходьба, плавание, бег), увеличивают свою ожидаемую продолжительность жизни и менее подвержены функциональному спаду, чем те, которые ведут малоподвижный образ жизни. Настроение и, возможно, когнитивные функции также могут быть улучшены. Силовые тренировки могут способствовать увеличению костной массы и снизить риск падений и переломов. Здоровая диета может предотвратить или снизить риск многих заболеваний, которые способствуют немощи, включая рак молочной железы и рак толстой кишки, остеопороз, ожирение и недоедание; также могут быть сокращены заболеваемость и смертность.

Профилактика травм у пожилых людей

Падения. Пожилые люди являются уязвимыми для получения травм в результате падений. Программа профилактики должна быть реализована для людей, которые подвергаются высокому риску падений или которые уже подвергались падениям.

Угрозы при вождении. Все пожилые люди должны помнить об использовании наколенников и ремней безопасности и воздерживаться от вождения, когда они находятся под влиянием алкоголя или психоактивных препаратов.

Для пожилых людей риск причинения вреда себе и окружающим во время вождения выше, чем у молодых людей, из-за общих возрастных изменений и условий, присущих пожилым людям. Способность вождения должна оцениваться последующими вопросами и, если к тому есть показания, предоставлением формальной оценки для любого из следующих пунктов:

• плохая острота зрения;
• деменция;
• значительное функциональное ухудшение состояния шеи или движений туловища;
• плохая координация движений;
• брадикинезия.

А также озабоченность со стороны члена семьи или друга по поводу способности вождения пациента должны указывать на дальнейшие опросы и оценку пациента.

Формальная оценка способности вождения может быть произведена врачом-трудотерапевтом. Во многих штатах существуют законы, которые уполномочивают врача предоставлять отчетность о подозреваемых в нарушениях водителей. Существует необходимость чуткого подхода практикующего врача к даче установки о прекращении вождения, потому что такая рекомендация угрожает автономии пациента.

Опасности в доме. В доме может быть много опасностей. Например, люди с периферической нейропатией подвергаются повышенному риску получения ожогов от слишком горячей воды; ожоги могут быть предотвращены путем установки водонагревателя с температурой не выше 49° Для людей, страдающих деменцией, особенно опасно пользоваться электрическими и газовыми приборами; в данной ситуации им может помочь использование системы сигнализации и автоматическое выключение функций приборов. Должны быть установлены и поддерживаться в рабочем состоянии датчики на дым и угарный газ. Огнестрельное оружие должно подлежать безопасному хранению или удаляться из дома.

Всем пациентам или их опекунам следует заполнить перечень контрольных вопросов по безопасности дома для идентификации возможной опасности. Физио- и трудотерапевты могут посещать дом пациента, чтобы оценить его безопасность.

Профилактика ятрогенных осложнений у пожилых людей

Ятрогенные осложнения более распространены и могут быть более серьезными среди пожилого населения, чем среди молодых пациентов. Эти осложнения включают побочные эффекты антиретровирусных препаратов (например, взаимодействия), падения, внутрибольничные инфекции, возникновение пролежней, бреда и осложнения, связанные с операцией. Часто возможна профилактика.

Факторы риска

Первым шагом в профилактике является выявление пациентов с высокими факторами риска. Факторы риска включают в себя следующее:

Множественные хронические заболевания. Чем больше у пациента хронических заболеваний, тем больше риск, что лечение одного заболевания усугубит другие. Например, лечение артрита при помощи НПВС, возможно, вызовет обострение сердечной недостаточности, ишемической болезни или хронического гастрита.

Наблюдение за пациентом несколькими врачами. Наличие нескольких врачей может привести к нескоординированному уходу и полифармации. Затруднен обмен информацией среди врачей каждый раз, когда один из них посещает общего пациента. В результате лечения пациента часто меняется его терапевтический режим без ведома других врачей, тем самым увеличивая риск ятрогенных осложнений.

Употребление нескольких препаратов (полифармация) и прием неподходящих лекарственных средств. Прием нескольких препаратов одновременно и наличие нескольких хронических заболеваний заметно повышают риск развития нежелательных лекарственных взаимодействий или взаимодействий препаратов на другие заболевания. Риск такого взаимодействия является особенно высоким среди пациентов, страдающих от недоедания или почечной недостаточности.

Госпитализация. К рискам, связанным с госпитализацией, относятся приобретенные в больницах инфекции, нарушения чувствительности и трансфузионные реакции. Госпитализированные пациенты, страдающие деменцией, иммобилизованы (например, после хирургического вмешательства) и имеют высокий риск ятрогенных осложнений.

Медицинские технологии могут способствовать возникновению ятрогенных осложнений, в т.ч. вызвать внезапную смерть или инфаркт миокарда в результате операции по замене клапанов, инсульт после каротидной эндартерэктомии, гипергидратацию после трансфузий и инфузий крови, нежелательное продление жизни с помощью искусственного жизнеобеспечения и гипоксическую энцефалопатию после потенциально продлевающей жизнь сердечно-легочной реанимации.

Профилактика

Меры, которые могут предотвратить ятрогенные осложнения, включают в себя следующее.

Наблюдение за пациентом. Ответственный персонал за ведение пациента устанавливает связь между медицинскими работниками, обеспечивает необходимые услуги, предотвращая при этом дублирование услуг. Работники по уходу могут наниматься группами врачей, общественными или государственными организациями по планам здравоохранения. Люди со слабым здоровьем получают наибольшую пользу от такого наблюдения.

Гериатрическая междисциплинарная команда. Гериатрическая междисциплинарная команда оценивает все потребности пациента, разрабатывает согласованный план по уходу и наблюдает за пациентом (или совместно с лечащим врачом осуществляет совместное наблюдение). Так как это вмешательство является ресурсоемким, его лучше всего резервировать для очень сложных случаев.

Консультации фармацевта. Фармацевт может помочь предотвратить возможные осложнения, вызванные полифармацией и неуместным употреблением препаратов.

Отделения интенсивного ухода за пожилыми людьми (АСЕ). Эти отделения имеют больничные палаты, в которых сохраняются условия для того, чтобы пожилые пациенты могли тщательно оцениваться с точки зрения возникновения ятрогенных проблем до их возникновения и чтобы такие проблемы были выявлены и подлежали надлежащему наблюдению при тщательном документировании.

Подготовленные юридические распоряжения. Пациентам рекомендуется подготовить заранее юридические распоряжения, включая заверенную доверенность по принятию медицинских решений. Эти документы могут помочь предотвратить нежелательное лечение для тяжелобольных пациентов, находящихся в критическом состоянии или не способных разговаривать.

Профилактика психосоциальных проблем пожилых людей

Диагностика депрессии рекомендуется, поскольку депрессия распространена среди пожилых людей. Скрининг проводится относительно легко; он не требует инструментария и присутствия врача. Для пациентов, которые чувствуют себя одинокими и изолированными, помощь социального работника, направленная на расширение социальных контактов, может предотвратить заболеваемость и отсрочить смерть. Для тех пациентов, которые находятся в состоянии депрессии, является оправданным соответствующее вмешательство с консультированием пациента или предписанием ему соответствующих препаратов.

Сохранение чувства собственного достоинства может способствовать улучшению состояния здоровья. Пациентам следует рекомендовать оставаться продуктивными, принимать участие в проведении общего досуга и находиться среди людей или принимать участие в активной жизни коллектива. Такие действия могут повысить самооценку. Предполагаемая деятельность, которая подтверждает смысл социальной связности, такая как получение домашнего питомца, выполнение работ по дому или выполнение волонтерской работы, может помочь предотвратить физиологические проблемы (и физическую нетрудоспособность).