Лекарственная терапия в пожилом возрасте

Среди лиц старше 65 лет 90% используют по крайней мере один препарат в неделю, более 0% используют по крайней мере пять различных препаратов в неделю, а 12% используют более 10 различных препаратов. Женщины принимают больше лекарств, особенно психоактивных и обезболивающих при артралгиях препаратов. Употребление препаратов является наибольшим среди немощных стариков, госпитальных больных и проживающих в домах престарелых. Как правило, пожилой обитатель дома престарелых регулярно получает семь-восемь различных лекарственных препаратов.

Обеспечить безопасной и в то же время эффективной лекарственной помощью пожилого человека весьма сложно по целому ряду причин.

• Пожилые употребляют больше лекарственных препаратов, чем люди любой другой возрастной группы.
• Хронические заболевания обусловливают ответную инвертированную реакцию на препараты.
• Физиологические ресурсы организма истощаются, особенно при острых и хронических заболеваниях.
• Старение изменяет фармакодинамику и фармакокинетику.
• Пожилые люди имеют меньшую возможность получать или позволить себе приобрести качественные лекарственные препараты.

Существует два основных подхода к оптимизации лекарственной терапии в пожилом возрасте:

• принимать соответствующие препараты по показаниям для достижения максимальной эффективности;
• избегать побочных эффектов.

Так как риск побочных эффектов высок, избыточное назначение препаратов является основной проблемой в лечении пожилых людей. Однако также необходимо избегать недостаточно адекватного лечения.

Фармакокинетика у пожилых людей

Термин «фармакокинетика» включает в себя понятие абсорбции, распределения по органам тела, метаболизма и экскреции, т.е. выявление механизма действия препарата на организм.

С постарением организма метаболизм и экскреция многих лекарственных препаратов снижаются, возрастает потребность в корректировке доз. Токсичность может развиваться медленно, потому что уровни постоянно употребляемых препаратов, как правило, имеют тенденцию к увеличению до пяти-шести периодов полувыведения. Например, у многих пожилых некоторые бензодиазепины (диазепам, флуразепам, хлордиазепоксид) имеют период полураспада до 96 ч.

Всасывание. Несмотря на возрастное снижение площади тонкой кишки, замедление эвакуации из желудка и увеличение рН желудочного сока, изменения всасывания препарата клинически несущественны для большинства лекарственных препаратов.

Распределение. С возрастом количество жировой ткани значительно увеличивается, а общей массы воды сокращается. Увеличение количества жировых клеток приводит к возрастанию распределения липофильных препаратов (например, диазепама) и приводит к удлинению времени элиминации (полувыведения).

С возрастом уровень сывороточного альбумина уменьшается, а α₁-кислого гликопротеина увеличивается, но это не имеет доказанного клинического значения на связывание этими веществами лекарственных молекул. У пациентов с острыми пищеварительными расстройствами или трофологической недостаточностью быстрое снижение содержания альбумина в сыворотке крови с соответственным усилением фармакологической эффективности препарата может возникнуть за счет того, что возрастает концентрация его несвязанной фракции (например, у фенитоина или варфарина).

Метаболизм в печени. С возрастом печеночный метаболизм, осуществляемый через цитохром Р-450, для многих препаратов ослабевает. Для препаратов со сниженным печеночным метаболизмом клиренс, как правило, снижается на 30-40%. Теоретически дозу применяемого препарата следует уменьшить именно на этот процент. Но учитывая, что уровень лекарственного метаболизма у людей сильно варьирует, требуется обязательное индивидуальное титрование доз.

Печеночный клиренс препаратов с многоступенчатым метаболизмом (несинтетические и синтетические вещества) в пожилом возрасте, как правило, увеличен.

Почечная элиминация. После наступления 30-летнего возраста клиренс креатинина снижается в среднем на 8 мл/мин/1,73 м² за каждое десятилетие, однако это величина сугубо индивидуальна. Уровни креатинина сыворотки часто остаются в пределах нормы, потому что пожилые, как правило, имеют меньшую мышечную массу и, таким образом, синтез креатинина ослаблен. Ослабление тубулярной секреции происходит параллельно ослаблению клубочко-вой фильтрации.

Эти изменения уменьшают ренальную элиминацию некоторых препаратов. Клинические проявления зависят от степени нарушения ренальной элиминации, что неизбежно сказывается на системной элиминации и зависит от терапевтического индекса препарата. Клиренс креатинина, измеренный или оцененный с помощью компьютерных программ или формулы, как, например, уравнение Кокрофта-Гольта, должен быть использован для уточнения дозировки. Следует учитывать, что функция почек весьма динамична, и поэтому дозы лекарственных средств должны быть постоянно коррегируемы, особенно в тех случаях, когда пациенты заболевают, или они обезвожены, или недавно оправились от обезвоживания.

Фармакодинамикаулиц пожилого возраста

Фармакодинамика определяет заданную эффективность препарата в организме и ответ организма на воздействие препарата. Эти эффекты обусловлены рецепторными связями, пострецепторным воздействием и химическим взаимодействием, У пожилых людей влияние концентрации препарата на восприимчивость локальных рецепторов может быть либо выше, либо ниже, но отличается от молодых. Эти различия могут быть вызваны как изменениями в системах взаимодействия препарат-рецептор, так и в пострецепторной передаче или в адаптивных гомеостатических реакциях, а также у серьезно и длительно болеющих пациентов.

Пожилые особенно чувствительны к антихо-линергическим эффектам, свойственным ряду лекарственных препаратов, например трициклическим антидепрессантам, большинству неселективных антигистаминных и атропино-подобных препаратов, некоторым антипсихотическим, антипаркинсоническим, снотворным и противокашлевым средствам. Пожилые люди, страдающие деменцией, на фоне приема этих средств могут стать более беспокойными и сонливыми. Антихолинергические препараты часто вызывают запор, задержку мочеиспускания, затуманенное зрение, ортостатическую гипотензию, сухость во рту. Даже в низких дозах эти препараты могут повышать риск теплового удара, препятствуя потоотделению.

Проблемы пожилых людей, связанные с употреблением лекарственных препаратов

Проблемы, связанные с употреблением лекарств, включают:

• побочные эффекты;
• неэффективность.

Последствия побочных эффектов от лекарств не только нежелательны, но и опасны для пациента. Наиболее яркими примерами могут служить сверхседация, спутанность сознания, галлюцинации, падения и кровотечения. Среди амбулаторных пациентов старше 65 лет неблагоприятные последствия от приема лекарственных препаратов регистрируются с частотой до 50 случаев на 1000 человеко-лет.

Причины

Побочные эффекты от приема препарата могут иметь место у любого пациента, но некоторые особенности метаболизма пожилого человека делают его более чувствительным к неблагоприятному действию лекарственного препарата. Пожилые люди, как правило, принимают много лекарственных препаратов.

Нежелательные эффекты могут возникнуть в любом возрасте, даже тогда, когда назначенные препараты принимаются в соответствии с назначениями, невозможно предсказать или предотвратить, к примеру, вновь возникающие аллергические реакции. Тем не менее побочные эффекты по некоторым классам лекарственных препаратов считаются предотвратимыми почти у 90% пожилых людей и только у 24% лиц молодого возраста. У пациентов домов престарелых предотвратимые (предвиденные - пер.) побочные эффекты развиваются обычно в результате приема варфарина, антидепрессантов, антипсихотических и седативно-гипнотических средств. У пожилых людей, проживающих в сообществе, наиболее распространенными причинами являются сахароснижающие, нестероидные лекарственные противовоспалительные препараты, бензодиазепины.

У пожилых необходимо предусмотреть и предотвратить как побочные эффекты препаратов, так и их неэффективность или, что бывает нередко, и то и другое одновременно. Одной из этих причин является недостаточное общение с пациентами.

Неуместные лекарственные препараты. Препарат является неуместным, если его потенциал для нанесения вреда больше, чем его потенциал на положительный результат. Результаты ненадлежащего использования препарата могут включать:

• выбор непригодного препарата, дозы, частоты приема препарата или длительности терапии;
• дублирование терапии;
• неспособность учитыватьлекарственные взаимодействия и правильно назначить препарат;
• соответствующие лекарства, которые ошибочно продолжают приниматься после острого состояния.

Неблагоприятные воздействия неуместно назначенных препаратов составляют около 3% от обращений пациентов старше 65 лет в отделения скорой помощи; такие как антикоагулянты, антитромбоцитарные препараты, лекарства, используемые для лечения диабета, и препараты с узким терапевтическим индексом составляют около половины, а три препарата - варфарин, дигоксин и инсулин - составляют приблизительно одну треть. Некоторые препараты настолько проблематичны, что их применения просто следует избегать у пожилых людей; другие могут быть использованы с большой осторожностью. Критерий Биера представляет неуместные препараты для пожилых людей классы препаратов и определяет доступную замену. Вместе с тем, какого-либо «аналогичного» перечня рекомендованных именно для пожилых лекарственных средств не существует, клиницист должен взвесить пользу и риск от назначения каждого лекарства у каждого пациента.

Несмотря на критерий Биера и другие аналогичные критерии, неуместные лекарства по-прежнему назначаются пожилым людям; как правило, около 20% пожилых, проживающих в сообществе, используют по крайней мере один неуместный препарат, что увеличивает риск госпитализации. У пожилых, проживающих в домах престарелых, неуместное использование препаратов увеличивает риск госпитализации и смерти. Было показано, что среди госпитализированных пациентов 27,5% получали неуместные препараты.

Некоторые неуместные препараты являются безрецептурными и соответственно доступными, следовательно, лечащий врач должен не только задавать конкретные вопросы об использовании безрецептурных препаратов, но и рассказать о потенциальных проблемах, к которым может привести их употребление.

Нередко пожилым людям назначают лекарства (это, как правило, анальгетики, Н2-блока-торы, снотворные, слабительные) при легкой симптоматике (нередко, кстати, обусловленной побочными эффектами от других препаратов), которая может быть устранена без использования фармсредств.

Решение проблемы нецелевого использования препаратов в пожилом возрасте требует отказа от короткого привычного списка лекарственных препаратов с обращением особого внимания на конкретные лекарственные препараты или определенные фармгруппы, применение которых может быть опасным или безопасным. Необходима также оценка полного курса лечения данным препаратом для определения потенциального положительного результата по отношению к вреду (критерий «польза - риск» - пер.).

Передозировка. Если врач не учитывает возрастных изменений, влияющих на фармакокинетику, то он нередко назначает пожилому человеку слишком высокую дозу даже подходящего препарата и фармакодинамику.

В пожилом возрасте разовые дозы должны быть значительно ниже, хотя потребная доза сугубо индивидуальна. Как правило, начальная доза колеблется от одной трети до половины обычной дозы для взрослых только, когда препарат имеет низкий терапевтический индекс или когда прием препарата может усилить какую-то другую патологию или вызвать нежелательный эффект. Это правило касается и препаратов, вводимых капельно. Когда дозу препарата необходимо увеличить, следует повторно оценить вероятность неблагоприятных последствий и при возможности контролировать уровень препарата в крови больного.

Передозировка может возникнуть и в тех случаях, когда лекарственное взаимодействие возможно за счет либо большого количества одновременно назначенных подходящих препаратов, либо когда лечащий врач назначает препарат, даже не подозревая о том, что другой лечащий врач уже назначил тот или иной аналогичный препарат.

Недостаточное лечение. Подходящие препараты могут быть назначены в недостаточной для достижения максимальной эффективности дозе. Недостаточное получение больным лекарственного препарата может послужить причиной недостаточного восстановления здоровья, снижения качества жизни или даже преждевременной смерти. Обязанностью врача является назначение адекватных доз препарата, и по показаниям он должен прибегать к синхронному назначению нескольких лекарственных препаратов разнонаправленного или однонаправленного действия - политерапии.

Лекарства, которые часто либо недоназначаются, либо недодаются пожилым пациентам, являются как раз теми средствами, в которых они более всего нуждаются. Это препараты для лечения депрессии, болезни Альцгеймера, болевого синдрома (опиаты), постинфарктного периода, сердечной недостаточности (Р-блокаторы), фибрилляции предсердий (варфарин), артериальной гипертензии, недержания мочи, профилактики глаукомы, гриппа и пневмококковой инфекции.

• Опиоиды. Клиницисты часто неохотно назначают анальгетики пожилым пациентам с раком или другими видами хронической боли, как правило, из-за страха относительно возможного развития побочных эффектов (седация, запор, бред) и развития зависимости. Именно поэтому наркотические анальгетики часто применяются в недостаточных дозах, поэтому нуждающиеся в них пожилые пациенты часто испытывают мучительную боль и дискомфорт. Известно, что именно пожилые пациенты чаще сообщают о неадекватном обезболивании, чем молодые.
• β-блокаторы у больных с перенесенным инфарктом миокарда, у пожилых пациентов с высоким риском осложнений (сердечная недостаточность, легочные расстройства или сахарный диабет), эти препараты снижают уровень смертности.
• Антигипертензивные. Основные принципы для лечения артериальной гипертензии у пожилых людей известны и адекватное лечение является полезным с прогностической точки зрения. Тем не менее опыт показывает, что антигипертензивная терапия у пожилых является явно недостаточной.
• Препараты для лечения болезни Альцгеймера. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и NMDA (КметилОаспартат) антагонисты, как было показано, благоприятны пациентам с болезнью Альцгеймера. Величина пользы от препаратов не доказана, но пациенты и члены их семей должны иметь право решения на их использование.

Пациенты пожилого возраста с хроническими заболеваниями, острыми или несвязанными расстройствами могут подлежать недостаточному лечению (например, гиперхолестеринемия может быть недостаточно скоррегирована у пациентов с эмфиземой). Врач может уклониться от назначения какого-либо лекарственного препарата из-за опасений повышенного риска побочных эффектов. Иногда врач предполагает, что настаивающий на назначении какого-либо препарата пациент желает получить именно его, т.к. не может позволить себе приобрести его из-за финансовых проблем.

Взаимовлияния лекарств и заболеваний. Препарат, который назначается для лечения одного заболевания, может усугубить клиническую картину другого заболевания. Это известное явление не зависит от возраста пациента, но именно эти взаимовлияния имеют особенное значение при лечении пожилых.

Каскад назначений наблюдается тогда, когда неблагоприятное воздействие препаратов ошибочно воспринимается в качестве симптома или признака нового расстройства и для его лечения назначается новый препарат. Новый, ненужный в этой ситуации препарат может вызвать дополнительные неблагоприятные реакции, которые затем могут быть восприняты как еще одно расстройство, назначается новое ненужное лечение и так до бесконечности.

Многие лекарства имеют такие побочные эффекты, которые напоминают либо симптомы заболеваний, характерных для пожилых, либо проявлений естественного старения. Приводим примеры.

• Нейролептики могут вызвать симптомы, похожие на болезнь Паркинсона, лечение которой антипаркинсоническими препаратами может привести к ортостатическим коллапсам и развитию бреда.
• Ингибиторы холинэстеразы (донепезил), назначенные по поводу деменции, могут вызвать диарею или недержание мочи. По этому поводу пациентам могут быть назначены антихолинергические средства (оксибутинин). Лучшей стратегией является сокращение дозы ингибиторов холинэстеразы или назначение другого препарата для деменции (например, мемантина) с другим механизмом действия.

У пожилых пациентов врачи всегда должны учитывать возможность того, что новый симптом или явление могут развиться как результат медикаментозной терапии. Приведенные примеры довольно часты в повседневной практике, когда по поводу нераспознанного побочного эффекта назначенного препарата, симулирующего какое-либо заболевание, добавляется новый ненужный препарат и от такого взаимодействия лекарств значительно возрастает риск новых побочных эффектов.

Лекарственные взаимодействия. Поскольку пожилые люди часто принимают много лекарств, они особенно уязвимы к лекарственным взаимодействиям. Пожилые люди также часто используют лекарственные растения и пищевые добавки и могут не сказать об этом своим врачам. Лекарственные травы могут взаимодействовать с другими назначенными препаратами и привести к неблагоприятным последствиям. Врачи должны обязательно спрашивать у пациентов или их родных о приеме диетических и витаминных добавок, в т.ч. лекарственных трав.

Лекарственные взаимодействия в пожилом возрасте мало чем отличаются от других возрастных групп. В целом изменения лекарственного метаболизма у пожилых могут быть незначительными, но параллельное употребление более одного препарата с одинаковой токсичностью может увеличить опасность развития побочных эффектов.

Неадекватный мониторинг. Мониторинг использования препаратов включает:

• документированное указание на новый препарат;
• сохранение текущего списка препаратов, принимаемых пациентом, в медицинской документации;
• мониторинг определения достижения терапевтических целей и других реакций на новые препараты;
• мониторинг необходимых лабораторных тестов на эффективность или побочные эффекты;
• периодический пересмотр препаратов для продолжения их применения.

Такие меры особенно важны для пожилых пациентов. Отсутствие тщательного мониторинга, особенно после назначения новых препаратов, повышает риск побочных эффектов и их неэффективность. Для облегчения мониторинга экспертной консенсусной группой администрации финансирования здравоохранения были разработаны критерии как часть обзора по использованию лекарственных средств. Критерии акцентуированы на ненадлежащих дозах и длительности терапии, дублировании терапии и, возможно, лекарственных взаимодействиях.

Недостаточная коммуникативная связь (недостаточность общения). Недостаточная коммуникатнвная связь по передаче медицинской информации в точках контакта, например, при переходе или переводе больного из одного медицинского учреждения в другое, является причиной до 50% всех ошибок по применению препаратов и до 20% неблагоприятных эффектов от употребления препаратов в стационаре. Когда пациентов выписывают из больницы, те схемы лечения, которые были применены только в стационаре (например, бензодиазепины, пластификаторы стула, антациды), могут быть излишне продолжены другим врачом, который не выразил желания пообщаться с предыдущим. И наоборот, при поступлении в медицинское учреждение, отсутствие преемственности может привести к непреднамеренному ослаблению медикаментозной поддержки.

Отсутствие приверженности пациента. Эффективность препарата часто ослабляется отсутствием приверженности, особенно среди амбулаторных пациентов - пожилых людей. На приверженность влияет много факторов, но она, как правило, зависит не от возраста как такового. До половины пожилых пациентов не принимают назначенные препараты в необходимой дозировке, уменьшая ее. Эти причины схожи и для пациентов пожилого возраста, и для более молодых.

Кроме того, на приверженность влияют и следующие моменты:

• финансовые и физические ограничения, которые могут усложнить покупку лекарств;
• деменция, которая может усложнить прием лекарства, т.к. оно предписано;
• употребление нескольких лекарств;
• употребление препаратов, которые должны приниматься несколько раз в день;
• отсутствие понимания для чего предназначен препарат.

Режим приема слишком частых доз или нескольких лекарств или то и другое могут быть слишком сложными для его соблюдения пациентами. Врач должен оценить способность пациентов придерживаться режима приема препаратов (например, ловкость, сила рук, познания, острота зрения) и стараться преодолеть эти ограничения, например, путем предоставления или рекомендации по использованию контейнеров легкого доступа для хранения лекарств, оснащенных сигналом напоминания, с дозировкой лекарств ежедневного употребления, обеспечению препаратами с этикетками и инструкциями, написанными крупным шрифтом, вплоть до напоминания больным по телефону. Пожилым пациентам могут помочь фармацевты и медсестры, обучая пользованию инструкцией по применению прописанного лекарственного препарата. Фармацевты могут помочь решению проблемы, отмечая, получают ли пациенты последующие дозы по предписанному графику, и определить также, не кажется ли рецепт алогичным или неправильным.

Профилактика

До начала приема нового препарата, чтобы уменьшить риск побочных эффектов у пожилых пациентов, врач должен выполнить следующее:

• рассмотреть немедикаментозную схему лечения;
• задокументировать показания к применению для каждого нового препарата (чтобы избежать использования ненужных лекарств);
• рассмотреть возрастные изменения фарма-кокинетики и фармакодинамики и их влияние на требования по дозировке;
• выбрать самый безопасный возможный альтернативный препарат (например, для невоспалительного артрита - ацетаминофен вместо НПВП);
• проверить наличие потенциальной лекарственной болезни и лекарственных взаимодействий;
• начать с малой дозы;
• использовать как можно меньше необходимых препаратов;
• отметить сопутствующие расстройства и их вероятность способствовать развитию побочных эффектов;
• разъяснить схемы применения и побочные эффекты каждого препарата;
• предоставить пациентам четкие инструкции о том, как принимать лекарства (в т.ч. непатентованные и известные бренды), правописание наименования каждого препарата и указание по его применению, а также объяснение всех рецептур, содержащих более одного препарата;
• исключить путаницу из-за похоже звучащих названий препаратов, указав на какие-либо названия , которые можно перепутать (например, глюкофаг и глюкованс - Glucophage и Glucovance).

После начала приема препаратов следует:

• предположить, что каждый вновь развившийся симптом может быть вызван приемом нового препарата, и, дабы не допустить каскадных назначений, выявлять генез этого нового симптома;
• наблюдать за пациентом для определения признаков побочных эффектов, включая измерение уровня концентрации лекарства и проведение других необходимых лабораторных тестов;
• задокументировать ответную реакцию на терапию и увеличивать дозы, необходимые для достижения желаемого эффекта. Текущее (то, что требует постоянного контроля). Требуют постоянного внимания следующие моменты:
• сохраняйте текущий список лекарственных препаратов и периодически пересматривайте его;
• оценивайте совокупность параметров неблагоприятного влияния для каждого препарата;
• рекомендуйте пациентам быть ответственными и участвовать 8 соблюдении режима приема препаратов;
• при каждом переходе или переводе больного в другое медицинское учреждение просмотрите список препаратов с пациентом или с членом его семьи;
• используйте междисциплинарные консилиумы, в т.ч. фармацевта, при переходе пациента из одного медицинского учреждения в другое;
• обеспечивайте четкую, правильную и полную передачу информации, когда пациенты переходят из одного медицинского учреждения в другое.

Лекарственное восстановление - это процесс, который обеспечивает передачу информации о схемах лечения в любую точку перехода в системе здравоохранения. Процесс включает в себя перечисление показаний к применению и список всех лекарств, которые принимают пациенты (название, доза, частота, направление). Лекарственное восстановление должно происходить при каждом переходе.

Рекомендуемые компьютерные программы призваны направлять внимание врача к проблемам, которые способны возникнуть при применении препарата. Эти программы могут нацелить врача на скрупулезное наблюдение за определенными пациентами, которые могут быть отнесены к группе риска по развитию побочных эффектов.

Группы лекарственных средств, которые могут вызывать осложнения от их назначения у пожилых

Некоторые группы лекарственных средств (например, обезболивающие, антикоагулянты, антигипертензивные, антипаркинсонные, диуретики, сахароснижающие, психотропные) представляют особый риск для пожилых пациентов. Некоторые препараты, практически безопасные при использовании в молодом возрасте, для пожилых людей представляются рискованными и поэтому неприемлемыми. Чаще всего для выявления таких неподходящих лекарственных средств используется критерий Биера. Позднее группа экспертов Джань выделила эти неподходящие лекарства по критерию Биера в 3 группы по принципам:

• всегда следует избегать;
• редко подходит;
• иногда прописывают, но часто являются вышедшими из употребления(часто неправильно используются).

Анальгетики. НПВП употребляют более 30% людей в возрасте от 65 до 89 лет, а половина всех рецептурных НПВП используется для людей старше 60. Некоторые НПВП продаются без рецептов.

Престарелые люди могут быть склонны к развитию у них побочных эффектов от употребления этих препаратов, и неблагоприятные последствия могут быть более серьезными по следующим причинам:

• НПВП хорошо растворяются в липидах, а т.к. с возрастом объем жировой ткани увеличивается, распределение препарата по тканям весьма обильно.
• Белок плазмы часто снижен, в результате чего возрастает концентрация не связанной с белком фракции препарата и возможно развитие нежелательных фармакологических эффектов.
• Функция почек снижена у многих пожилых людей, что приводит к снижению почечного клиренса и приводит к увеличению концентрации препарата.

Серьезные побочные эффекты включают пептическую язву и кровотечение из пищеварительного тракта, риск возрастает после начала приема НПВП и при увеличении дозы. Риск кровотечения еще более возрастает, когда НПВП принимаются с варфарином, аспирином или другими антитромбоцитарными препаратами (клопидогрель).

НПВП могут также повысить АД; на это врач может не обратить внимания и назначить усиленную антигипертензивную терапию (назначенный каскад). Врач не должен упускать это из вида и при увеличении АД у пожилых обязательно спрашивать их о применении НПВП, особенно безрецептурных.

Селективные ЦОГ-2 (циклооксигеназы-2) ингибиторы (коксибы) вызывают меньшее повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта и торможение тромбоцитов, нежели другие НПВП. Коксибы имеют ренальные эффекты, сопоставимые с другими НПВП.

Следует использовать альтернативные меньшего риска, когда это возможно. Если НПВП используются в пожилом возрасте, должна назначаться наименьшая эффективная доза и ее необходимо часто пересматривать. Если НПВП принимаются долгосрочно, должны тщательно контролироваться креатинин сыворотки крови и АД, особенно у пациентов с другими факторами риска.

Антикоагулянты. Старение может повышать чувствительность к антикоагулянтному эффекту варфарина. Тщательное дозирование, а также скрупулезный мониторинг могут в значительной степени преодолеть повышенный риск кровотечения у пожилых пациентов, принимающих варфарин. Кроме того, поскольку распространены взаимодействия различных препаратов с варфарином, необходим строгий контроль, особенно в тех случаях, когда добавляются новые препараты или отменяются старые; необходимо свериться с компьютерными программами по взаимодействию с другими лекарственными средствами, если больной принимает несколько препаратов.

Антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты являются эффективными, но их употребление следует редко использовать в пожилом возрасте. Системные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и смешанные серотонино-ингибиторные препараты обратного захвата дофамина также эффективны, как и трициклические антидепрессанты, но вызывают меньшую токсичность; однако есть опасения по поводу некоторых из этих препаратов.

• Флюоксетин: возможным недостатком является длительный период полувыведения, особенно его активного метаболита.
• Пароксетин: этот препарат вызывает большую заторможенность, чем другие СИОЗС, обладает антихолинергическим эффектом и, как и некоторые другие СИОЗС, может подавить активность ферментов печеночного цитохрома Р-450 2D6, возможно, нарушая метаболизм нескольких препаратов, в т.ч. некоторых нейролептиков, антиаритмических препаратов, трицикпических антидепрессантов.
• Сертралин: этот препарат воздействует с большей активацией; диарея является распространенным побочным эффектом. Дозировка этих препаратов должна быть снижена до 50%. Многие СИОЗС доступны, но данные об их применении у пожилых недостаточны.

Антигипергликемики. Дозы сахаропонижающих должны тщательно подбираться для пациентов с сахарным диабетом. Риск развития гипогликемии в связи с употреблением сульфонилмочевины с возрастом может увеличиваться. Не рекомендуется хлорпропамид, потому что у пожилых пациентов существует повышенный риск гипонатриемии в связи с синдромом избыточной секреции антидиуретического гормона, и поэтому препараты продолжительного воздействия опасны, если возникают побочные эффекты или гипогликемия. Риск гипогликемии больше при употреблении глюборидов, чем при приеме других пероральных антигипергликемиков, потому что, как и хлорпропамид, препарат выводится через почки и, если нарушена функция почек, клиренс может быть снижен.

Метформин, бигуанид, который экскретиру-ется через почки, повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и может быть эффективным препаратом, если принимается только он один или с сульфонилмочевиной. Риск развития молочнокислого ацидоза является редким, но серьезным осложнением, который возрастаете увеличением степени почечной недостаточности и возрастом пациента.

Антигипертензивные препараты. У многих пожилых пациентов заниженные стартовые дозы антигипертензивных препаратов могут быть действительно необходимы для уменьшения риска побочных эффектов, однако для большинства пожилых пациентов с артериальной гипертензией достижение нормального АД требует стандартных доз и мультилекарственной терапии. Первоначально предписывается только диуретик тиазидного типа или в комбинациях с препаратом других классов. Дигидропиридины короткого воздействия (например, нифедипин) могут повысить риск смерти и не должны использоваться в виде длительной терапии. АД должно контролироваться сидя и стоя, особенно тогда, когда используется несколько антигипертензивных препаратов, чтобы проверить наличие ортостатической гипотонии, которая может увеличить риск падений и переломов.

Антипаркинсонические препараты. Клиренс леводопы у пожилых пациентов снижен, поэтому они являются более чувствительными к неблагоприятным эффектам препарата, в частности ортостатической гипотензии и спутанности сознания. Пожилым должна назначаться более низкая доза леводопы в начале лечения и тщательно отслеживаться побочные эффекты. Пациенты, которые, принимая леводопу, входят в состояние спутанности сознания, могут также не переносить новые агонисты дофамина (например, прамипексол, ропинирол). Из-за того что пожилые пациенты с паркинсонизмом могут быть когнитивно ослаблены, следует избегать назначения антихолинергических препаратов.

Антипсихотические. У возбужденных пациентов нейролептики контролируют симптомы лишь незначительно лучше, чем плацебо, но могут иметь тяжелые побочные эффекты. Нейролептики должны быть применены только для лечения психоза.

Когда используются антипсихотические препараты, начальная доза должна составлять около четверти обычной исходной дозы для взрослых, ее нужно увеличивать постепенно.

Нейролептики могут снизить симптомы паранойи, но могут усугубить спутанность сознания. Пожилые пациенты, особенно женщины, имеют повышенную степень риска дискинезии желчевыводящих путей, которая часто необратима.

Торможение, ортостатическая гипотензия, антихолинергические эффекты и акатизия (субъективное двигательное беспокойство) могут произойти у до 20% пожилых пациентов, принимающих антипсихотический препарат;а паркинсонизм, вызванный действием препаратов, может длиться от 5 до 9 месяцев после отмены препарата.

Анксиолитики и снотворные. Поддающиеся лечению причины бессонницы необходимо выявить и вести больного в соответствии с их устранением, прежде чем использовать снотворные. Сначала должны быть испробованы нефармакологические меры и гигиена сна (например, избегать употребления кофеинсодержащих напитков, ограничивать дневной сон, изменить время отхода ко сну), если они окажутся неэффективными, использовать небензодиазепиновые снотворные (например, имидазопивидин, алпидем и золпидем). Эти препараты связывают с бензодиазепиновыми рецепторными подтипами. Имидазопиридины воздействуют на схему сна меньше, чем бензодиазепины, и имеют более быстрое начало, меньше рикошетных эффектов и меньший потенциал для развития зависимости. Краткосрочный или среднего действия бензодиазепины с полураспадом менее 24 ч (например, алпразолам, лоразепам, оксазепам, темазепам) являются более предпочтительными, чем бензо-диазепины длительного воздействия, но могут иметь побочные эффекты, в т.ч. и те, которые приводят к падениям и переломам.
Следует избегать бензодиазепинов еще более длительного воздействия (например, клоназепам, диазепам, флуразепам), поскольку они создают активные метаболиты, которые могут накапливаться и оказывать неблагоприятное воздействие (сонливость, нарушения памяти, равновесия, которое приводит к падениям и переломам).

Продолжительность анксиолитической или гипнотической терапии должна быть ограничена, потому что могут развиться толерантность и зависимость; отмена препаратов может привести к возобновлению симптомов тревоги и бессоннице.

Антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин, гидроксизин) не рекомендуются в качестве анксиолитиков или снотворных, потому что они обладают антихолинергическим эффектом.

Буспирон, частичный агонист серотонина, может быть эффективным для общего возобновления тревожных расстройств; пациенты пожилого возраста способны хорошо переносить дозы до 30 мг/день. Медленное начало анксиолитического действия может быть недостатком при необходимости срочной помощи.

Дигоксин. Дигоксин, сердечный гликозид, используется для повышения силы сокращений миокарда и для лечения суправентрикулярных аритмий. Однако, его нужно применять с осторожностью пациентам с сердечной недостаточностью. Одно исследование показало, что дигоксин может быть полезным для женщин, у которых его уровень в сыворотке составил от 0,5 до 0,9 нг/мл, но при уровне более 1,2 нг/мл был вреден. Ряд факторов повышает вероятность токсичности дигоксина в пожилом возрасте. Почечная недостаточность, временное обезвоживание и использование НПВП могут снизить клиренс дигоксина. Кроме того, клиренс дигоксина у пациентов пожилого возраста с нормальными уровнями креатинина в сыворотке уменьшается в среднем на 50%. Также если снижается мышечная масса тела, что происходит при старении, сокращается объем распределения дигоксина в тканях. Поэтому начальные дозы должны быть низкими (0,125 мг/ день) и скорректированы по ответной реакции и сывороточным уровням. Однако сывороточный уровень дигоксина не всегда коррелируете вероятностью токсичности.

Диуретики. Малые дозы тиазидных диуретиков (например, гидрохлоротиазид или хлорталидон) могут эффективно контролировать артериальную гипертензию у большинства пожилых пациентов, при этом риск развития гипокалиемии и гипергликемии минимален, чем при лечении другими диуретиками. Таким образом, калиевые добавки могут не так часто быть востребованными.

Калийсберегающие диуретики у пожилых нужно применять с осторожностью. Уровень калия должен тщательно отслеживаться, особенно когда прием этих диуретиков сочетается с ингибиторами АПФ.