Физическое обследование пожилых людей

Информацию о психическом состоянии и способности заботиться о себе дает оценка состояния их личной гигиены (например, состояние одежды, ее чистота, запах, исходящий от больного).

Если пациенты начинают испытывать чувство усталости, то физическое обследование должно быть прекращено и продолжено при последующем визите. Пациентам пожилого возраста может потребоваться дополнительное время, чтобы раздеться и перейти к смотровой кушетке, их не следует торопить. Смотровой стол (кушетка) должны быть отрегулированы по высоте таким образом, чтобы пациент мог легко подняться на него, а наличие подножки значительно облегчит ему этот процесс. Ослабленные больные не должны оставаться одни на столе. Часть осмотра может быть более комфортной для пациента, если он сидит на стуле.

Необходимо описать общий вид пациентов - спокойный, беспокойный, истощенный, невнимательный, бледный, страдающий одышкой, синюшный и т.п. Если пациент лежачий, неопрятен или агрессивен, то для сохранения гигиенических принципов следует воспользоваться защитными подушками или матрасом, частичными или полными прикроватными ограничителями, поправить мочевой катетер или надеть памперсы и т.д.

Основные показатели состояния организма

Масса тела должна записываться при каждом визите. Во время взвешивания пациенты с проблемами сохранения баланса в пространстве должны держаться за поручни, размещенные вблизи или на самих весах. Рост записывается один раз в год, чтобы проверить потерю роста из-за остеопороза.

Записывается температура, которая может не определить гипотермию, если термометр не имеет шкалы на несколько градусов ниже обычной. Отсутствие жара не исключает инфекции.

Пульс и АД проверяются на обеих руках. Пульс измеряется в течение 30 сек и отмечаются любые нарушения. Так как многие факторы могут изменить АД, оно замеряется несколько раз после того, как пациенты отдыхают чуть более 5 мин.

АД может быть повышенным у пациентов пожилого возраста из-за артериолосклероза. Это состояние называют псевдогипотензией, его следует заподозрить, если после приема антиги-пертензивных препаратов или увеличения дозы препарата для лечения повышенного систолического АД развивается головокружение.

Все пожилые пациенты должны быть проверены на наличие ортостатической гипотензии, являющейся патогномоничной для них. АД замеряют сначала в лежачем положении больного, затем после того, как они стоят от 3 до 5 мин в вертикальном. Если в вертикальном систолическое АД падает на 20 мм >на 20 мм рт. ст. и более, тогда выставляют диагноз ортостатической гипотензии. При обследовании пациентов с гиповолемией необходима крайняя осторожность.

Нормальная частота дыхания у пациентов пожилого возраста может достигать 25 вдохов и выдохов/мин. Показатели более 25 вдохов и выдохов/мин могут быть первым признаком инфекции нижних дыхательных путей, заболеваний сердца или других расстройств.

Кожа

Первое обследование включает в себя определение цвета кожи (нормальный, красный, бледный, синюшный). Обследование включает в себя обнаружение предраковых и злокачественных опухолей, ишемию тканей и пролежней. Среди пожилых людей необходимо учитывать следующее:

• Кровоподтеки могут возникать легко, когда кожа травмирована, часто на предплечье, потому что с возрастом кожа утончается. » Неравномерный загар считается нормальным, потому что постепенно со старением происходит потеря меланоцитов.
• Продольные выступы на ногтях и отсутствие гребешковой серповидной ногтевой лунки являются нормальными возрастными показателями.
• Могут появляться трещины ногтевой пластины, потому что с возрастом ногтевая пластина утончается.
• Черные сгустки кровоизлияний в средней и дистальной трети ногтя, более вероятно, имеют травматическое происхождение, нежели это является признаком бактериемии.
• Утолщенные, желтые ногти указывают на онихомикоз, грибковую инфекцию.
• Кайма на ногтях пальцев ног врастает и ногти затягиваются внутрь, это указывает на вросшие ногти - онихокриптос (onychocryptosis).
• Белесые ногти, которые легко шелушатся, иногда с неровной поверхностью, указывают на псориаз.
• Необъяснимые синяки могут являться показателем жестокого обращения с пациентом.

Голова и шея

Лицо. Нормальные возрастные изменения могут быть следующими:

• брови, которые опускаются ниже верхнего глазного края;
• опущение подбородка;
• потеря угла между поднижнечелюстной линией и шеей;
• морщины;
• сухая кожа;
• толстые терминальные волоски на ушах, в носу, на верхней губе и подбородке.

Височные артерии должны быть пропальпированы для определения болезненности и утолщений, которые могут свидетельствовать в пользу гигантоклеточного артериита.

Нос. Прогрессивное опущение кончика носа -это нормальное проявление возрастных изменений. Причиной является разделение верхнего и нижнего бокового хряща, расширяющее и удлиняющее нос.

Глаза. Нормальные возрастные изменения включают в себя следующее:

• потеря орбитального жира, которая приводит постепенное перемещение глазного назад в орбиту - энофтальм (enophthalmos). Энофтальм не обязательно является признаком обезвоживания организма у пожилых. Энофтальм сопровождается углублением складки сгиба верхнего века и слегка ослабляет периферическое зрение;
• псевдоптоз (снижение размера глазной диафрагмы);
• энтропия (инверсия полей нижнего века);
• эктропия (выворачивание полей нижнего века);
• старческий свод (белое кольцо на лимбе).

С возрастом развивается старческая дальнозоркость; хрусталик становится менее эластичным и менее способным менять форму при фокусировке на близких предметах.

Обследование глаз включает в себя проверку остроты зрения (например, с помощью графика Снеллена). Поля зрения могут быть проверены в положении лежа, т.е. пациентов просят пристально смотреть на эксперта, так что эксперт для сравнения может определить различия между полем зрения пациента и своим собственным. Однако такое обследование обладает невысокой чувствительностью. Тонометрия иногда делается в учреждениях первичной медицинской помощи; она обычно производится офтальмологами или оптиками как часть обследования глаз, особенно при подозрении на глаукому.

Офтальмоскопия делается для того, чтобы проверить наличие катаракты, дегенерации зрительного нерва, желтого пятна, глаукомы, артериальной гипертензии или диабета. Результаты могут быть ничем не примечательными, если не наличие нарушений, при которых внешний вид сетчатки не может сильно меняться с возрастом. У пациентов пожилого возраста умеренное или повышенное внутричерепное давление может не приводить к отеку диска зрительного нерва, потому что при старении происходит кортикальная атрофия; отек диска зрительного нерва более вероятен при значительном повышении давления. Отложения черного пигмента или кровоизлияние внутри и вокруг макулы указывают на дегенерацию желтого пятна.

Для всех пожилых пациентов обследование глаз у офтальмолога рекомендуется каждые 1-2 г из-за возможно быстро прогрессирующих распространенных глазных болезней - глаукомы, катаракты, заболеваний сетчатки.

Уши. Тофус, нормальный возрастной показатель может быть выявлен в ходе осмотра ушной раковины. Наружный слуховой ход обследуется на наличие ушной серы, особенно если имеются проблемы со слухом, обнаруженные в ходе беседы. Если пациент носит слуховой аппарат, то последний проверяют на наличие в нем и пластиковых трубках воска и состояния батареи. На последнее указывает отсутствие сигнала (обратной связи) при включении слухового аппарата.

Для оценки слуха эксперты отворачиваются от пациента и шепотом произносят от 3 до 6 случайных слов или букв на каждое ухо пациента. Если пациент правильно повторяет по крайней мере половину из этих слов, произнесенных для каждого уха, слух рассматривается как сохраненный в разговоре один на один. Пациенты со старческой тугоухостью (возрастной, постепенной, двусторонней, симметричной и в основном нарушениями высокочастотного слуха) чаще указывают на трудности в понимании речи, чем в улавливании звуков. Остроту слуха, если это возможно, можно оценить при помощи переносного аудиоскопа.

Рот. Рот обследуется на наличие кровотечения или опухания десен, потерянных или выбитых зубов, грибковых инфекций и признаков рака (например, лейкоплакия, эритроплакия, язвы и т.п.). Прежде чем начинать обследовать полость рта, протезы должны быть удалены.

Результаты могут включать в себя:

• потемневшие зубы - из-за пигментированных пятен и менее прозрачной эмали, являющиеся возрастными изменениями;
• трещины во рту и на языке и язык, который прилипает к слизистой оболочке ротовой полости из-за ксеростомии;
• пятнистые, отечные десны, которые легко кровоточат, что, как правило, указывает на заболевание десен и пародонтит;
• неприятный запах изо рта, что указывает на наличие кариеса, пародонтита, другого заболевания полости рта или легочной инфекции.

Обследуются дорсальная и вентральная поверхности языка. Обычные возрастные изменения включают в себя варикозное расширение вен на вентральной поверхности, мигрирующую эритему (географический язык) и атрофированные сосочки по сторонам языка. А у беззубых пациентов язык может увеличиваться для компенсаторного облегчения жевания; однако расширение может указывать на амилоидоз или гипотиреоз. Гладкий, болезненный язык может указывать на дефицит витамина В₁₂.

Протезы увеличивают риск кандидоза полости рта и атрофию альвеолярных хребтов, плохая их подгонка может явиться причиной воспаления слизистой оболочки нёба и язв альвеолярных гребней.

Внутренность рта следует пропальпировать. Раздутая, напряженная, болезненная околоушная железа может указывать на паротит, в частности, у обезвоженных больных. При бактериальном паротите гной может выделяться из верхнечелюстного канала, возбудителем чаще всего является стафилококк.

Болезненные, воспаленные, растрескивающиеся поражения в углах рта (заеды) могут встречаться у беззубых пациентов, не носящих зубные протезы; эти поражения обычно обусловлены грибковой инфекцией.

Нижнечелюстной сустав. Остеоартроз этого сустава обычное возрастное проявление. Причиной дегенерации являются выпавшие зубы, поэтому сжимающее усилие в суставе становится чрезмерным. Дегенерация сустава может быть заподозрена при наличии суставного хруста в основании мыщелка, когда пациенты опускают и поднимают челюсти, через болезненные движения челюсти или посредством того и другого.

Шея. Щитовидная железа у пожилых людей смещается на низкий уровне шее, часто даже за грудину. При возможности она обследуется на предмет увеличения или наличие узелков.

Шумы под сонной артерией, являющиеся передаточными сердечными шумами, отличаются от истинных стенотических (стеноз сонной артерии). Их можно различить, прибегнув к следующему приему - при перемещении стетоскопа по шее передаточный шум с сердца становится мягче, а истинный стенотический шум с сонной артерии становится громче. Последний предполагает наличие системного атеросклероза. Нуждаются ли пациенты с бессимптомными сосудистыми шумами над сонной артерией в дообследовании и лечении цереброваскулярных заболеваний, до конца остается неясным.

Шею обследуют на гибкость. Резистентность к пассивному сгибанию, вытягиванию и боковому вращению может указать на проблемы шейного отдела позвоночника. Ригидность к сгибанию и разгибанию также может возникать у пациентов с менингитом, но если менингит сопровождается неврологической симптоматикой поражения шейного отдела позвоночника, тогда шея может пассивно поворачиваться из стороны в сторону без сопротивления.

Грудь и спина

Вся область легких обследуется посредством перкуссии и аускультации. Базальные хрипы могут прослушиваться у здоровых, но они должны исчезать после того, как пациент сделает несколько глубоких вдохов. Важно учитывать степень дыхательной подвижности (движение диафрагмы и возможности для расширения грудной клетки).

Спину обследуют на сколиоз и болезненность. Сильная боль в задне-нижней части спины, бедер и боли ног с сакральной слабостью могут свидетельствовать об остеопоретических спонтанных переломах крестца.

Грудь. У мужчин и женщин грудь должна обследоваться ежегодно для установления нарушений и наличия узелков. Для женщин также рекомендуется ежемесячное самообследование, так же как и ежегодная скрининговая маммография, особенно для женщин, которые имеют семейный анамнез рака груди. Если соски втянуты, то необходимо пропальпировать окружающие ткани, попробовав выдавить их наружу. Если они выворачиваются, тогда это связано со старением и не обусловлено низле-жащей опухолью.

Сердце. Размер сердца, как правило, может быть оценен путем пальпации его верхушки. Однако вызванное кифосколиозом смещение сердца изменяет его топонимику в грудной клетке.

Аускультация должна проводиться систематически. У пациентов пожилого возраста систолический шум наиболее часто указывает на:

• склероз аортального клапана: как правило, этот шум не имеет гемодинамической значимости. Он достигает пика во время ранней систолы и редко может быть услышан в сонной артерии.

Однако систолические шумы в сердце могут быть связаны с другими расстройствами, которые должны быть определены:

• стенозом аортального клапана: этот шум в отличие от склероза аортального клапана, как правило, достигает пика позже и во время систолы передается на сонные артерии и является громким (выше 2-го уровня); 2-й тон сердца ослаблен, пульсовое давление снижено и скорость распространения пульсовой волны замедлена. Однако у пациентов пожилого возраста шум стеноза аортального клапана может определяться с трудом, поскольку он может быть слабее, 2-й уровень тона сердца редко слышен и снижение пульсового давления является редкостью. Кроме того, у многих пожилых пациентов со стенозом аортального клапана движение крови вверх по сонной артерии не замедляется из-за уменьшения эластичности сосудистой стенки;
• митральной регургитацией: этот шум обычно сильнее на верхушке легкого и передается в подмышечную впадину;
• гипертрофической обструктивной кардиомиопатией: этот шум усиливается, когда пациенты производят пробу Вальсальвы.

4-й тон сердца часто встречается у пожилых без признаков сердечно-сосудистых расстройств, но обычно отсутствуют у лиц с признаками сердечно-сосудистых расстройств. Диастолические шумы являются аномальными для людей любого возраста. Необъяснимая и бессимптомная синусовая брадикардия у здоровых пожилых людей может не иметь важного клинического значения.

Если у пациентов с кардиостимулятором развивается новая неврологическая или сердечно-сосудистая симптоматика, необходимо внимательно выслушать сердечные тоны, выявить новые шумы, измерить АД и определить характеристики пульса для уточнения причин сердечной недостаточности, которая может развиться в результате нарушения атриовентрикулярного проведения.

Органы пищеварения

Пальпация живота производится для определения тонуса мышц передней брюшной стенки, весьма часто определяются грыжевые выбухания. Нередко пальпируются аневризмы брюшной аорты, которая выглядит как пульсирующее плотное образование, ширина которого также может быть определена пальпаторно. У худых пациентов также можно пропальпировать пульсирующую брюшную аорту, однако в этих случаях пульсация в отличие от аневризмы не распространяется в стороны. Размеры печени и селезенки определяют перкуторно и пальпаторно. Аускультативно определяют характер кишечных шумов, пальпаторно определяют состояние толстой кишки. Определяется перкуторно болезненность в надлобковой области, выявляются причины дискомфорта и нарушений мочеиспускания.

Аноректальную область обследуют наружно на наличие трещин, геморроя и других изменений. Проверяются наличие болезненности и характер анального рефлекса по Россолимо для выявления поперечного поражения спинного мозга. Проводится пальцевое и, при возможности, цифровое ректальное исследование (цифровая ректоскопия) для определения структуры и степени сужения ректального канала, наличия болезненности и объема невыведенных каловых масс. Также забирается и исследуется анализ кала на скрытую кровь.

Предстательная железа

Пальпация предстательной железы производится для определения наличия узелков, ее болезненности и консистенции. Оценки размера простаты по результатам пальцевого исследования являются неточными и найденные размеры не коррелируют с обструкцией уретры.

Репродуктивная система женщин

Рекомендуется проведение регулярного гинекологического обследования с цитологическим тестом по Папаниколау (Пап-тестом) каждые 2-3 года до 70-летнего возраста. Если обследование проводилось регулярно, то в возрасте 70 лет оно может быть приостановлено в тех случаях, если результаты анализов предыдущих 2 лет были в норме. Если женщинам больше 70 и они не проходили регулярные Пап-тесты, они должны иметь по крайней мере результаты 2 отрицательных тестов, проведенных с промежутком в 1 год, прежде чем тестирование будет приостановлено. После приостановления Пап-тестирования его можно возобновить только при развитии новых симптомов или развитии признаков возможной патологии. Если женщине была проведена гистерэктомия, Пап-тесты необходимы, только если сохранены ткани шейки матки.

Для обследования органов малого таза пациентки, которые ограничены подвижностью бедренных суставов, могут лежать на левом боку. В постменопаузе снижение уровня эстрогена приводит к атрофии влагалища и слизистой оболочки уретры, слизистая влагалища становится сухой и наблюдается атрофия циркулярных складок. Яичники не должны прощупываться; пальпируемые яичники предполагают наличие рака. Пациентки должны быть обследованы на предмет выпадения уретры, влагалища, шейки матки и матки. Пациенток просят откашляться, чтобы проверить наличие непроизвольного мочеиспускания и выпадение внутренних гениталий.

Костно-мышечная система

Изучается болезненность, отек, подвывих, тепло, покраснение, хруст и другие отклонения, что может обозначать расстройства функции суставного аппарата.

• Наличие узелков Гебердена (костные наросты на дистальном интерфалангеальном суставе) или узелков Бушара (костные наросты в проксимальном интерфалангеальном суставе) как проявление остеоартрита.
• Подвывих пястно-фаланговых суставов с уль-нарной девиацией пальцев как проявление ревматоидного артрита.
• Хронический ревматоидный артрит с нарушением функции - деформация по типу «лебединой шеи» (гиперэкстензия проксимального межфалангового сустава с перегибом дистального межфалангового сустава) и деформация по типу «бутоньерки» (гиперэкстензия дистального межфалангового сустава с перегибом проксимального межфалангового сустава).

Необходимо выявить активный и пассивный виды подвижности суставов, а также наличие контрактур.

Ригидное сопротивление к попытке пассивного движения в конечностях обозначает чаще всего нарушение церебрального кровообращения, что иногда наблюдается при старении.

Ноги

Диагностика и лечение проблем, связанных с ногами, становятся обычными при старении. Обычные возрастные данные включают в себя вальгусную деформацию, выпуклость 1-й головки плюсневого выступа с латеральной девиацией и ротацией большого пальца и латеральной девиацией 5-й головки плюсневого выступа. Молоткообразный палец стопы (гиперэкстензия проксимального интерфалангеального сустава) и палец с когтем (гиперэкстензия проксимальных и дистальных межфаланговых суставов пальца) служат причиной ограничения мобильности больного. Деформации пальцев могут возникнуть в результате ношения неподходящей обуви на протяжении многих лет или в результате ревматоидного артрита, сахарного диабета или неврологических расстройств (например, болезнь Шарко - Мари - Тута - невральной амиотрофии).

Иногда проблемы с ногами указывают на другие системные заболевания. Пациенты с проблемами ног должны наблюдаться ортопедом.

Неврологическая система

Неврологическое обследование пожилых пациентов схоже с обследованием любого взрослого пациента. Однако неврологические расстройства пожилых людей могут усложнить обследование, направленное на поиски прочей патологии. Например, потеря зрения и слуха может помешать оценке функций краниальных нервов и периартрита (воспаление ткани вокруг сустава), в некоторые суставах, особенно плечах и бедрах, помешать оценке двигательных функций.

Признаки, выявленные в ходе обследования, должны рассматриваться с учетом возраста пациента, истории и других данных. У пациентов пожилого возраста могут отмечаться симметричные признаки поражения, но не сопровождающиеся функциональными нарушениями и другими неврологическими симптомами. Клиницист должен решить, является ли это признаком какого-либо неврологического заболевания. Неврологическое обследование должно проводиться регулярно.

Краниальные нервы (нервы черепно-мозговой системы). Оценка всегда сложна.

Пожилые люди часто имеют маленькие зрачки, их зрачковый рефлекс на свет может быть вялым, зрачковый митотический ответ на близкое видение может быть ослаблен. Взгляд вверх и, в меньшей степени, вниз слегка ограничен. Движения глаз, когда пациент наблюдает за движением пальца эксперта во время оценки визуального поля, могут стать отрывистыми и прерывающимися. Рефлекс Белла (рефлекс восходящего движения глаз во время закрытия) иногда отсутствует. Эти изменения происходят, как правило, с возрастом.

У многих пожилых людей обоняние ослабевает, потому что у них уменьшается количество обонятельных нейронов из-за перенесенных многочисленных инфекций верхних дыхательных путей или хронического ринита. Однако асимметричная потеря (потеря обоняния в одной ноздре) считается ненормальной. Вкусовые ощущения могут быть изменены, потому что обоняние ослабевает или потому что пациенты принимают препараты, которые уменьшают слюноотделение.

Недостаток зрения и слуха может возникнуть в результате заболеваний глаз или ушей.

Двигательные функции. Оценивается наличие дрожи в руках во время рукопожатия и других простых действий. Если имеется тремор, отмечаются его амплитуда, ритм, распределение, частота и время наступления (в покое, с действием или с намерением).

Мышечная сила. Пожилые люди, особенно те, кто регулярно не выполняет физических упражнений на сопротивление, могут показаться слабыми. Например, в ходе физического осмотра клиницист может легко выпрямить локоть пациента, несмотря на усилия пациента сохранить противодействие. Если слабость является симметричной, не беспокоит пациента и не изменились функции пациента или его уровень активности, скорее всего она будет клинически незначимой. Повышенный мышечный тонус, измеряемый через сгибание и разгибание локтя или колена, является нормальным показателем для пожилых людей; однако несимметричные движения во время обследования и прерывистая ригидность являются ненормальными.

Саркопения (уменьшение мышечной массы) является распространенным возрастным показателем. Она является незначительной, только если не сопровождается снижением или изменениями функций (например, пациенты уже не могут подняться со стула без помощи подлокотников). Саркопения влияет, в частности, на мышцы рук (например, межкостные мышцы и тенары). Слабые разгибательные мышцы запястья, пальцев и большого пальца распространены среди пациентов, передвигающихся в инвалидных колясках, потому что компрессия плеча на подлокотник наносит вред радиальному нерву. Функция руки может быть проверена через поднятие пациентом столового прибора или нажатие двумя руками на затылок.

Координация. Определяется время моторной реакции и координации движений. Время реакции часто возрастает с возрастом, отчасти потому, что замедляется проведение сигналов по периферическим нервам. Координация ослабевает из-за нарушений в центральных механизмах, но это снижение является, как правило, медленным и не влияет на функцию.

Походка и осанка. Оцениваются все составляющие походки; они включают в себя стимуляцию прогулки; длину и высоту шага, симметрию, непрерывность и ритм (каденцию); быстроту (скорость ходьбы); ширину шага при хождении, позу при хождении. Ощущения, опорно-двигательный аппарат, управление движением и внимание, которое необходимо для независимой, скоординированной ходьбы, должны быть оценены.

Нормальные возрастные показатели могут быть следующими:

• укорочение шага, возможно, потому, что ослабевают икроножные мышцы или потому, что ухудшается баланс;
• снижение скорости ходьбы у пациентов старше 70, потому что шаги становятся короче;
• увеличение времени нахождения в двойной позиции (когда обе ноги находятся на земле), что может быть обусловлено нарушением баланса или страхом падения;
• сокращение движения в некоторых суставах (например, плантарная флексия лодыжки перед поднятием ноги, которая находится в положении сзади, вращения таза во фронтальной и поперечной плоскости);
• небольшие изменения в позе ходьбы (например, увеличение уклона вниз, вращение таза, возможно, из-за совокупности - абдоминального ожирения, абдоминальной мышечной слабости и напряжения бедренной флексорной мышцы; немного большая выворачиваемость пальцев ног, возможно, из-за потери внутреннего вращения бедра или попытки увеличения поперечной устойчивости).

Старение мало влияет на модуляцию прогулки или позу при ходьбе; как правило, пожилые люди ходят прямо, если у них нет никаких нарушений.

Общий постуральный контроль оценивается по тесту Ромберга (пациенты стоят «ноги вместе» и с закрытыми глазами). Со старением постуральный контроль часто затруднен и происходит постуральное постепенное разрушение, может возрасти движение в передне-задней плоскости, когда пациент остается неподвижным и в вертикальном положении.

Рефлексы. Проверяются глубокие сухожильные рефлексы. Старение, как правило, мало влияет на них. Однако при оценке ахилло-сухожильного рефлекса, может потребоваться дополнительное тестирование (пациент стоит на коленях, ноги свисают через край кровати, руки сжаты). Ослабленный рефлекс или его отсутствие присущи почти половине пожилых пациентов и могут считаться нормальными. Причиной являются уменьшение эластичности сухожилия и замедление нервной проводимости в длинной рефлекторной дуге сухожилия. Асимметричный ахилло-сухожильный рефлекс может указывать на пояснично-крестцовый радикулит.

Кортикальные релизные рефлексы (известные как патологические рефлексы), которые включают сосательный и пальмоментальный рефлексы, изредка встречаются у пациентов пожилого возраста, которые не имеют выявленных заболеваний головного мозга (например, слабоумие). Рефлекс Бабинского (экстенсорный плантарный ответ) у пожилых пациентов считается ненормальным; это указывает на поражение верхнего двигательного нейрона, часто на шейный спондилез с частичной компрессией головного мозга.

Ощущения (чувствительность). Оценка ощущений включает в себя тестирование на сенсорное восприятие (использование теста с уколом в эпидермис, проба Пирке), кортикальную сенсорную функцию, температурную чувствительность, проприоцепцию (совместная позиция восприятия) и ощущения в ответ на вибрационный раздражитель. Старение ограничивает уровень восприятий. Многие пациенты пожилого возраста упоминают об онемении, особенно в ногах. Оно может возникнуть в результате уменьшения диаметра волокон периферических нервов, особенно крупных. Тем не менее пациенты с онемением должны быть проверены на наличие периферической нейропатии. У многих пациентов причина онемения может быть и не обнаружена.

Многие пожилые люди теряют вибрационные ощущения ниже колен, т.к. изменяются мелкие сосуды в заднем канатике спинного мозга. Однако проприоцепция, которая как считается, проходит по подобному проводящему пути, остается неизменной.

Психическое состояние. Важно обследование психического состояния. Пациенты, которые сомневаются в необходимости проведения этого теста, должны быть заверены в том, что он является обычным и не ставит задачей нанесения какого-либо ущерба правам и свободе пациента. Эксперт должен убедиться в том, что пациенты могут слышать; нарушения слуха, которые не позволяют пациентам услышать и понять вопросы, могут быть ошибочно приняты за когнитивную дисфункцию. Оценка психического состояния может быть затруднена у пациентов, которые имеют нарушения речи или расстройства языка (например, мутизм, дизартрия, апраксия, афазия).

Ориентация может быть в норме и у пациентов с деменцией или другими когнитивными расстройствами. Таким образом, при оценке потребуется задавать те вопросы, которые выявляют отклонения в сознании, суждении, расчетах, речи, языке, практике, исполнительной функции или памяти, а также ориентации. Нарушения в этих областях не могут быть отнесены исключительно на счет возраста. Если возникает необходимость и потребуется дальнейшая оценка психического состояния, необходимо ее провести официально, пройдя соответствующие процедуры согласования.

С возрастом возможность быстрой обработки информации и возвращение памяти замедляются, но, по сути, существенно не затрагиваются. При предоставлении дополнительного времени и ободрении пациенты выполняют такие задачи вполне удовлетворительно (если у них нет неврологической патологии).

Состояние питания (статус питания)

Возрастные изменения изменяют представления, присущие более молодому возрасту. Например, старение может изменять рост. Изменения веса могут отражать изменения в питании, балансе жидкости или того и другого. Доля мышечной массы тела и содержание жира в организме изменяются. Несмотря на эти возрастные изменения, индекс массы тела (ИМТ) по-прежнему может быть использован для пожилых пациентов. Если выявляются нарушения в характере питания или ИМТ, проводятся тщательный анамнестический анализ особенностей питания и лабораторные исследования.