Исследование экскреторной функции печени

С целью оценки сугубо экскреторной функции прибегают к применению радиологических методов с использованием короткоживущих изотопов, в частности I¹³¹, которым метят альбумин. Однако наибольшего внимания заслуживает статическая сцинтиграфия с применением коллоида ⁹⁹Тс. С этой целью используется у-топограф, при этом удается оценить эхогенность печени, ее размеры, структуру и активность селезенки (норма — до 12 %), которая характеризует системность процесса и наличие портальной гипертензии.

С несколько других позиций экскреторную функцию характеризует метод дуоденального зондирования. В настоящее время в мире он непопулярен, в ряде стран Европы и США вообще не используется в клинической практике. Следует применять так называемый 5-фракционный, или «уругвайский» метод дуоденального зондирования для специальной цели — диагностики дискинезий желчных путей по результатам оценки кинетики желчи в единицу времени.

Схематично методика функционального дуоденального зондирования состоит в следующем: после введения дуоденального зонда с оливой на конце для облегчения прохождения через пилорический канал в течение 15 мин самотеком в просвет двенадцатиперстной кишки получают дуоденальное содержимое в объеме 10—20 мл (I фракция), не имеющее диагностического значения. Затем больному вводят раствор сернокислой магнезии, в ответ на введение которой сфинктер Одди закрывается, исследующий четко фиксирует момент появления светлой желчи из крупных желчных путей — II фракция. Этот интервал времени в норме составляет около 5 мин, в патологии он может удлиняться (гипертонус, спазм сфинктера) и. напротив, укорачиваться до 1—2 мин (гипотонус сфинктера).

Объем порции светлой желчи из крупных желчных протоков составляет 3—5 мл (III фракция). Затем начинается продолжительная фаза опорожнения желчного пузыря, в течение которой выделяется 50—80 мл прозрачной желчи оливкового цвета (IV фракция). Наконец, в течение последующих 15 мин выделяется желтого цвета печеночная желчь (V фракция) из мелких желчных протоков (ее объем колеблется от 25 до 50 мл). Так завершается 5-фракционное дуоденальное зондирование. Иными словами, при оценке дуоденальных проб, собранных в мерные пробирки, необходимо принимать во внимание объем каждой порции, выделенной за определенный интервал времени. Наибольшее значение имеет IV порция, отчетливо характеризующая состояние моторной активности желчного пузыря, который в ответ на введение в просвет двенадцатиперстной кишки холекинетика в условиях патологии может начать быстро и часто опорожняться небольшими порциями желчи.

При развитии гипертонически-гиперкинетической дискинезии каждое опорожнение занимает не более 15 мин, а объем желчи составляет всего 15—20 мл (своего рода «раздраженный» желчный пузырь). Напротив, у тучных, малоподвижных женщин чаще встречается гипотонически-гипокинетическая дискинезия, при которой выделение темной и густой, почти черной желчи занимает не менее 45—60 мин. В этой застойной желчи могут образовываться кристаллы солей холестерина, наблюдается предстадия ЖКБ. Иногда, для более четкого отграничения пузырной желчи, прибегают к так называемому хроматическому зондированию, когда больному накануне вечером дают метиленовую синьку. В течение ночи она захватывается паренхимой печени, выделяется в желчные пути в виде бесцветного соединения, а затем, в условиях концентрации в желчном пузыре, вновь приобретает ярко-синий цвет. Последнее отличает IV фракцию от всех других.
В послевоенные годы широко использовался традиционный метод дуоденального зондирования по Мельтцеру — Лайону, при котором удавалось получить после выделения 3 порции: кишечный сок (порция А), пузырную желчь, поступающую в двенадцатиперстную кишку рефлекторно (рефлекс Мельтцера — Лайона), через 10—11 мин после введения в просвет кишки раствора сернокислой магнезии (порция В), и печеночную желчь (порция С). При этом совершенно не учитывались ни объем секрета, ни время выделения желчи. Все пробы оценивались визуально: в норме они должны быть прозрачными, желтого цвета, а порция В — оливкового цвета. Главной задачей данной методики дуоденального зондирования являлось микроскопическое исследование желчи, поиск лейкоцитов как весомого и достоверного признака воспалительного процесса в билиарной системе. Если при микроскопии мутной желчи в большом количестве определялись лейкоциты, то это без сомнения и часто даже без учета клиники расценивалось как признак холецистита (лейкоциты обнаруживались в порции В) или холангита — ангиохолита (лейкоциты обнаруживались в порции С). В медицине устойчивы подобные мифические представления, однако наступает время, когда от них отказываются на основании неоспоримых научных фактов.

Детальные клинико-экспериментальные исследования 1950-х гг. твердо установили, что обнаруженные у подобных мнимых больных холециститом или холангитов лейкоциты — это не признак воспаления желчных путей, они появляются в желчи вследствие воздействия на стенку двенадцатиперстной кишки гипертонического раствора магнезии или другого холекинетика. При большом их количестве можно предполагать наличие у пациентов дуоденита с лейкопедезом и слущиванием клеток. Эта точка зрения, принятая во всем мире, с большим трудом внедрялась в представления отечественных интернистов, многие из которых еще в 1970-1980-е гг. убежденно продолжали рассматривать лейкоциты как достоверный признак воспалительных изменений билиарной сферы. Если все же использовать пузырную желчь с целью верификации хронического холецистита, то необходимо проводить комплекс биохимических исследований целого ряда показателей, характеризующих воспаление (сиаловые кислоты, общий белок, С-реактивный белок, рН желчи, которая в норме бывает нейтральной или слабощелочной, а при воспалении становится кислой). Эти очевидные исследования желчи чаще всего не проводятся даже в большинстве специализированных отделений и лабораторий.

Дуоденальное зондирование является единственным диагностическим методом для обнаружения простейших — лямблий, а частота лямблиоза в России за последние годы, вследствие снижения общих санитарно-гигиенических требований, имеет тенденцию к росту как у взрослых, так и у детей. Необходимо признать, что в настоящее время дуоденальное зондирование применяется редко, по достаточно узким специальным показаниям.

Морфологигеские методы исследования печени. Основным показанием к проведению морфологического изучения печени является любая гепатомегалия желчного происхождения. До настоящего времени используются: слепая пункционная биопсия, лапароскопия с последующей прицельной биопсией измененных участков органа. Чаще прибегают к диагностической лапараскопии, когда через небольшой разрез поверхностных тканей в брюшную полость вводится лапароскоп (в последние годы используется и волоконная оптика), проводится визуальная оценка нижней поверхности печени и желчного пузыря. Из «сомнительных» участков органа под контролем глаза исследующего берутся биоптаты, которые затем подвергаются оценке специалиста-морфолога. Как правило, удается диагностировать ту или иную патологию паренхимы печени, включая и онкологические поражения.

Методы оценки портальной гипертензии. Наряду с оценкой клинических симптомов портальной гипертензии, существует ряд вспомогательных методов ее диагностики.

Если пациент с предполагаемой портальной гипертензией сделает большой глоток густой бариевой взвеси, то при рентгеновском исследовании в дистальной части пищевода могут быть выявлены округлые дефекты, вызванные расширенны- [ варикозными венами пищевода. Последние могут быть обнаружены и при эндоскопии пищевода.

Прямым методом констатации портальной гипертензии может служить УЗИ печени (сонография), которое позволяет измерить диаметр портальной вены. У больных с портальной гипертензией он превышает 1,5 см (при норме 1,2—1,3 см). Иногда одновременно удается визуализировать расширенную селезеночную вену.

Существуют (хотя и редко используются в настоящее время) инвазивные методы определения величины портального давления и визуализации всей портальной системы. С этой целью делается прокол обычно увеличенной селезенки, вводится канюля, которая соединяется с обычным манометром, и определяется величина селезеночного венозного давления — оно идентично портальному. На фоне портальной гипертензии давление может достигать 500—600 мм водн. ст. Далее через ту же канюлю вводится водорастворимый йодсодержащий контраст, который заполняет всю портальную систему, вплоть до самых мелких разветвлений. Проводится серийная рентгенография. В случае развития портальной гипертензии контрастом заполняется лишь главный венозный ствол и крупные ветви, мелкие же сосуды не контрастируются, они будто «отрублены» (симптом «мертвого дерева»).

Методы изучения билиарной системы. При обычной рентгенографии органов брюшной полости желчный пузырь не визуализируется, иногда могут быть определены тени, обусловленные одиночными или множественными конкрементами (примерно около 10 % конкрементов являются рентгеноконтрастными). Для оценки билиарной системы используются рентгеноконтрастные методы исследования с пероральной дачей контраста (иопагност, холевид, билитраст) или внутривенным его введением (билигност, билиграфин), либо же введением под контролем глаза хирурга во время операции непосредственно в билиарную систему.

Первый метод носит название «холецистография», второй — «холеграфия» и третий — «холангиография».

Контраст обычно принимается накануне дня исследования после ужина с учетом массы тела больного (3—4 г), на следующий день проводится серия рентгенограмм. Визуально оценивается тень пузыря, затем в качестве функциональной нагрузки пациент принимает 1—2 желтка, и на последующих рентгенограммах регистрируются быстрота наступления и длительность фазы сокращения и расслабления желчного пузыря. Незаполнение желчного пузыря контрастом является косвенным признаком воспаления стенки пузыря. В случае ЖКБ могут визуализироваться конкременты.

При обычной рентгенографии несомненное диагностическое значение имеют и данные сонографии. Прежде всего, последняя является скрининговым методом распознавания камней любого состава. Определенное диагностическое значение с учетом клиники имеет выявляемое утолщение и неровности стенки желчного пузыря, наличие в его просвете густой и вязкой желчи («замазка»). Однако утол дение стенок желчного пузыря — вовсе не патогномоничный признак его воспаления, оно может встречаться и на фоне гипоальбуминемии, портальной гипертензии, сердечной недостаточности.

При желтухе неясного происхождения, малосимптомной клиники с целью уточнения ее типа (механическая или паренхиматозная) в современных условиях методом выбора в хирургическом стационаре является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая в руках опытного профессионала превращается в метод выбора у подобных больных. Подчас результаты ЭРХПГ позволяют определить тактику ведения и лечения пациентов с развившейся желтухой, причина которой остается неясной.

Однако несмотря на все достижения морфологической и инструментальной диагностики, для диагноза обоснованного предположения о той или иной патологии печени по сей день методически грамотное и вдумчивое физикальное исследование печени, проведенное опытным врачом, позволяет получить сведения, которые в большинстве случаев имеют решающее клиническое значение для верификации диагноза.

Основными клиническими синдромами являются:

• астеновегетативный;
• синдром желтухи: паренхиматозной (печеночной), механической (под-печеночной), гемолитической (надпеченочной);
• болевой;
• синдром портальной гипертензии;
• синдром печеночной недостаточности;
• печеночная энцефалопатия;
• гепатолиенальный синдром.