Функциональные пробы печени

В методах дополнительного исследования печени следует разграничивать две основные группы: первая включает методы, характеризующие печеночную недостаточность (так называемые функциональные пробы), а вторая определяет сосудистые нарушения, а точнее — портальную гипертензию.

Функциональные пробы печени. В настоящее время число функциональных проб давно превысило 1000. Для функциональной характеристики используются современные биохимические тесты и принятые в физиологии нагрузочные пробы. В то же время прав Е. Hanger, утверждающий, что одна качественно выполненная пальпация печени стоит 2—3 функциональных проб. Это объясняется тем, что печень отличается мощной регенеративной активностью. В связи с этим, чтобы та или иная проба дала положительный результат, необходимо иметь поражение не менее 50% паренхимы. Функциональное обследование печени обязательно должно быть комплексным и включать целый ряд тестов, которые характеризуют разные стороны участия печени в обмене веществ.

Существует широко известный синдромный принцип деления функциональных проб. Выделяют следующие основные синдромы:

• цитолитический;
• гепатодепрессивный, или гепатопривный;
• синдром мезенхимального воспаления;
• холестатический синдром.

Маркерами каждого из указанных синдромов являются те или иные ферменты. Их подразделяют на несколько групп, главные из которых — индикаторные (клеточные), поступающие в кровь либо вследствие разрушения, гибели клеток (в частности, гепатоцитов). К данной группе относятся трансаминаза, альдолаза, ЛДГ. Вторая группа носит название экскреционных, или мембрано-связанных ферментов. Они включают щелочную фосфатазу и гамма-глутамил-трансферазу (пептидазу). Щелочная фосфатаза имеет несомненное маркерное значение и повышается в крови при любом виде холестаза, так как она продуцируется эпителием мелких желчных ходов, проницаемость клеток которого при нарушении оттока желчи увеличивается. Кроме того, щелочная фосфатаза образуется в костной ткани, и поэтому ее содержание может увеличиваться при диффузном остеопорозе, метастазах рака в кости. Об этой второй возможности не следует забывать. Уровень гамма-глутамилтрансферазы, так же как и щелочной фосфатазы, увеличивается при холестазе, но наряду с этим нарастание ее содержания в крови может иметь место и при паренхиматозных поражениях печени, в частности при алкогольных гепатопатиях.

Цитолитический синдром

Повышение уровня в крови таких индикаторных ферментов, как аланиновая трансаминаза — АЛТ (в большей мере) — и аспарагиновая трансаминаза — ACT (в меньшей мере), с одной стороны, указывает на поражение печени как таковое, а с другой — свидетельствует об активности патологического процесса. Такие изменения имеют место при активно протекающих острых и хронических гепатитах, циррозах печени, лекарственных поражениях печени — при назначении цитостатических средств. Считается, что АЛТ растворена в гелоплазме гепатоцитов, a ACT в большей мере содержится в их митохондриях. В клинической практике до сих пор оценивается отношение ACT к АЛТ — коэффициент де Ритиса. При вирусных гепатитах в фазу активности он снижается ниже 1, достигая 0,6—0,7 (воспалительный тип). Напротив, при алкогольных гепатопатиях этот коэффициент становится выше 1, (некротический тип). При хронических активных гепатитах в период обострения цирроза печени значения АЛТ могут превышать норму в 5—10 раз. Показатели AJIT служат основным биохимическим контролем эффективности современной противовирусной терапии интерферонами. Альдолаза — фермент углеводного цикла — определяется полуколичественно, увеличивается при острых гепатитах, достигая 25—25 ед. (при норме до 12 ед.). Изменения отдельных фракций ЛДГ имеют меньшее клиническое значение и реже используются как маркер активности гепатопатий.

Гепатопривный (гепатодепрессивный) синдром

Определяется, с одной стороны, понижением содержания в крови веществ, специфически продуцируемых гепатоцитами, а с другой — повышением уровня в крови субстанций, которые вследствие функциональной недостаточности печени не подвергаются в гепатоцитах адекватным обменным превращениям. Так, в крови понижается содержание общего белка, альбуминов, снижается альбумино-глобулиновый (А/Г) коэффициент (норма составляет приблизительно 1), снижается содержание эстерифицированного холестерина, фибриногена, протромбина (норма 80—100 %), проконвертина. Именно снижение содержания факторов свертывания крови является основной причиной появления геморрагического диатеза у больных с заболеваниями паренхимы печени.

Наряду с этим имеют место биохимические признаки нарушений пигментовыделителъной функции. В крови увеличивается содержание общего билирубина, причем более 50 % составляет связанный. Билирубин является липофильным веществом, легко проникает через гематоэнцефалический барьер, что сопровождается признаками интоксикации центральной нервной системы (ЦНС). В моче на фоне нарушений функциональной активности гепатоцитов определяются желчные пигменты и уробилин — (+), (++).

В клинической практике все реже оценивается участие печени в углеводном обмене. С этой целью необходимо использовать галактозу, которая избирательно захватывается из крови гепатоцитами. При поступлении глюкозы в просвет желудочно-кишечного тракта в качестве нагрузки она утилизируется не только гепатоцитами, но в ее обменных превращениях активное участие принимает поджелудочная железа и мышцы. Возникает ситуация уравнения со многими неизвестными.

Для контроля углеводной функции печени проводится нагрузка: 40 г галактозы, растворенных в 200 мл воды. Вначале контролируется уровень глюкозы натощак, затем дается нагрузка галактозой, а в дальнейшем контролируется содержание глюкозы каждые 15—30 мин. По окончании проведения нагрузочной пробы рассчитываются два коэффициента: гипергликемический (ГГК) и постгликемический (ПГК) — это отношение концентрации сахара через 2,5 ч к исходному (норма 1). При заболеваниях паренхимы печени могут изменяться оба коэффициента. Если вычерчивать сахарные кривые, то они могут быть двугорбыми напоминая букву М), приобретать псевдодиабетический вид, не снижаясь после нагрузки более 2—3 ч, при этом ПГК становится выше 2. В случае легких поражений печени кривая более полога и будто запаздывает, при этом ГГК незначительно повышается. Указанные изменения свидетельствуют о нарушениях углеводной функции печени, характеризующейся адекватной трансформацией глюкозы в гликоген.

Синдром мезенхимального воспаления

Биохимическими маркерами мезенхимально-воспалительного синдрома при паренхиматозных заболеваниях печени являются: повышение содержания IgM и IgG, у-глобулинов в крови, снижение А/Г коэффициента ниже 1. Концентрация общего белка у ряда больных за счет повышения содержания иммуноглобулинов может быть выше нормальной (80 г/л). Это наблюдается в период обострения при некоторых формах цирроза печени. До настоящего времени достаточно чувствительным тестом, указывающим на иммунновоспалительную природу патологического процесса, является тимоловая (тимол-вероналовая) проба, определяемая полуколичественным методом (норма — до 5 ед.). При активно текущих гепатитах и циррозах печени она возрастает до 15—25 ед. Проба не может считаться специфичной, так как увеличивается у больных коллагенозами, сепсисом и др.

Синдром холестаза

Клинически данный синдром проявляется желтухой, кожным зудом (его появление может даже предшествовать развитию желтухи на месяцы и даже годы), брадикардией, гипотонией, геморрагическим диатезом, холемическими кровотечениями.

При биохимическом исследовании крови определяются: высокие значения связанного билирубина на фоне повышения общего билирубина, повышение содержания холестерина до 7—10 ммоль/л, β-липопротеидов и фосфолипидов. Наиболее характерными считаются значительные повышения параметров щелочной фосфатазы при условии исключения костной патологии. Если норма щелочной фосфатазы составляет для мужчин 0,9—2,25 микрокатал/л, для женщин — 0,7—2,1, то при холестатическом синдроме она достигает 10—25 микрокатал/л. Одновременно увеличивается и содержание γ-глутамилтрансферазы.