Пальпация печени

По последней линии край печени выступает на 8—9 см, считая от основания мечевидного отростка. Прощупывание нижнего края проводится в положении исследуемого лежа. Используется бимануальная пальпация.

С целью некоторой фиксации грудной клетки и увеличения дыхательной экскурсии печени левая рука с фиксированным большим пальцем на передней поверхности несколько сдавливает нижнюю апертуру, при этом одновременно печень несколько перемещается вперед. Ладонь правой руки исследующий кладет на правую половину живота больного. Начинать пальпацию следует достаточно низко, на уровне пупочной линии, с целью не пропустить значительную гепатомегалию. Расположив ладонь на брюшной стенке, врач постепенно погружает кончики пальцев вглубь, не отнимая ладони.

Установлено, что при пальпации органа через какую-либо среду наиболее отчетливое ощущение появляется в момент внезапного изменения консистенции (очень плотный большой желчный пузырь, большая печень или селезенка). Исходя из этого, нередко при глубоком дыхании значительную гепатомегалию можно определить простым движением правой руки навстречу определяющемуся органу при небольшом погружении вглубь пальпирующих пальцев.

С помощью пальпации печени определяют:

• локализацию края — расстояние в сантиметрах от точки пересечения реберной дуги (РД) с правой срединно-ключичной(С-К) линией до края печени. Необходимо дифференцировать увеличение печени от ее опущения. С этой целью следует предварительно определить верхнюю границу, различно меняющуюся при опущении и увеличении печени;
• консистенцию и плотность края;
• характер, рельеф края;
• болезненность края.

При глубокой пальпации печени необходимо убедиться в наличии гепатомегалии и дать подробную характеристику выступающего из-под края РД края органа и доступной исследованию его поверхности. Печень располагается в обоих подреберьях и в эпигастральной области, поэтому край увеличенной печени должен быть оценен до «ухода» в противоположное левое подреберье.

Пальпация должна начинаться на уровне пупочной линии с учетом возможной значительной гепатомегалии. Кроме локализации края, важно оценить его форму (острый или закругленный), характер (ровный, неровный), консистенцию (мягкий, плотный, каменистой плотности), болезненность (болезненный. безболезненный).

Гепатомегалия может быть обусловлена различными причинами, которые обычно сочетаются друг с другом:

• активная воспалительная гиперемия (усиленная экссудация);
• патологическая инфильтрация (рак, амилоидоз, гепатит, цирроз, стеатоз — жировая инфильтрация);
• гипертрофия печеночной ткани, патологическая регенерация, узлы-регенераты, лишенные функциональной активности;
• разрастание соединительной ткани, фиброз;
• большие опухоли, кисты, абсцессы.

После завершения пальпации проводится исследование болевых точек желчного пузыря, которые при заболеваниях паренхимы печени (цирроз, гепатит) всегда подтверждают воспалительные или,двигательные расстройства в билиарной системе.

Пальпация завершается исследованием специальных симптомов, которых существует веское множество. Наибольшее значение среди них имеют три симптома: Мерфи, Ортнера и Курвуазье.

При определении симптома Мерфи рука исследующего заводится глубоко в правое подреберье, ниже края печени, и в момент движения органа вниз и соприкосновения его с кончиками пальцев в случае воспаления стенки желчного пузыря (холецистит) возникает четкая болезненность — симптом Мерфи. В случаях холангита определяется асимметричная болезненность (в большей степени справа) при косом ударе ребром ладони исследующего по реберным дугам (положительный симптом Ортнера).

В патологических ситуациях он пальпируется в виде баллотирующего округлого или удлиненной формы образования ниже края печени.

В случае ущемления камня в шейке ЖП усиливается секреция серозной жидкости в его просвет, что приводит к появлению водянки. Если же к водянке присоединяется инфекция, то происходит ее трансформация в эмпиему пузыря. Оба патологических состояния требуют наблюдения хирурга и чаще всего служат прямым показанием к оперативному лечению.

Перкуссия печени. Первоначально определяется верхняя граница абсолютной печеночной тупости по l.medioclavicularis dextra. В норме она находится на уровне VI ребра. При развитии гепатомегалии граница смещается вверх.

В. X. Василенко рекомендовал перкуссией снизу (от желудочно-кишечного к тупому звуку) определять и нижнюю границу органа, которая в норме проходит по правой С-К линии, на уровне края РД. При увеличении или опущении органа изменение перкуторного звука наступает раньше, ниже РД (перкуссия нижней границы особенно удобна у полных людей, когда пальпация края печени крайне затруднена). Такая перкуссия может рассматриваться как сугубо ориентировочное полезное добавление к общепринятой приоритетной пальпации края печени.

Детальное физическое исследование часто позволяет поставить правильный диагноз, однако необходимо определить степень участия патологически измененной печени в обменных процессах.