Применение активаторов фибринолизина

Однако фибринолитическую активность крови можно повышать не только введением активированного in vitro фибринолизина, но и за счет активаторов, превращающих профибринолизин в фибринолизин. Дальнейшие поиски наиболее активных фибринолитических препаратов, не дающих в то же время значительных побочных реакций, пойдут именно по такому пути. Применение этих препаратов, является более рациональным, так как активируется собственный профибринолизин больного.

Самым известным из активаторов является никотиновая кислота. В качестве спазмолитического препарата она уже относительно давно применяется в клинике, причем в последние годы особенно успешно при атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Помимо спазмолитического действия, никотиновая кислота обладает способностью активировать профибринолизин крови и повышать фибринолитическую активность. Однако прием обычных доз никотиновой кислоты не оказывает значительного влияния на фибринолиз. Так, повышение фибринолитической активности крови наблюдали лишь при дозах 1—3 г в день.

Значительно более эффективным фибринолитическим средством является стрептокиназа. Начиная с 1955 г., когда появились первые сообщения о применении стрептокиназы, накопился достаточный материал, указывающий на эффективность этого метода лечения тромбозов. Экспериментальные работы обосновали наиболее рациональные методы лечения этим препаратом. Было показано, что так же, как и для фибринолизина, более эффективно медленное введение стрептокиназы — в течение 4—6 часов в физиологическом растворе.

Следует указать, что в европейских странах наиболее широкое распространение получила терапия стрептокиназой. На многочисленных симпозиумах и конференциях в большой серии работ были приведены обобщающие материалы по применению стрептокиназы при тромбозах различных областей периферических сосудов, легочной артерии, инфаркте миокарда.

Помимо тромбозов периферических сосудов, стрептокиназа оказывает хороший эффект и при инфаркте миокарда в случае ее раннего применения, что выражается в быстрой динамике электрокардиограммы, незначительном подъеме трансаминазы крови, более легком течении заболевания.

Первая особенность — это более медленное и постепенное повышение фибринолитической активности крови. Выраженная активация фибринолиза при применении стрептокиназы отмечалась только ко 2—3-му часу введения при обычно рекомендуемом методе, когда 200 000 единиц стрептокиназы разводили в 250—300 мл физиологического раствора и вводили внутривенно медленно, в течение 3—4 часов, в сочетании с 10 000 единиц гепарина. Подобное замедленное возрастание склонны объяснять, с одной стороны, тем, что для превращения профибринолизина в активный фермент требуется какое-то время, а с другой — наличием в крови ингибиторов стрептокиназы. Чтобы ускорить возрастание лизирующих свойств крови, вводилось четверть первой разовой дозы (50 000 единиц) стрептокиназы в течение 20—30 минут и отметили несколько более быстрое повышение фибринолитических свойств крови.
Вторая особенность активаторов — более пролонгированное действие и медленное снижение фибринолитической активности крови после прекращения введения препарата.
Третья особенность — отсутствие спазмолитических свойств у этих препаратов. Интересно, что боли у больных инфарктом миокарда, которые в большинстве случаев связано со спазмом коронарных сосудов, исчезали лишь в конце или непосредственно после окончания введения стрептокиназы, т. е. тогда, когда в крови больного появлялся в  избытке  фибринолизин.
Об эффективности применения стрептокиназы судили и о изменению фибринолитической активности крови, клиническому течению заболевания, данным электрокардиограммы и содержанию трансаминазы в крови.

Лучший эффект был получен у больных, лечение которых начинали не позже 5 часов от начала заболевания. В этой группе наблюдалось более легкое течение болезни, выражавшееся в меньшей частоте повторения болей, в отсутствии тромбоэмболических осложнений, в меньшем лейкоцитозе крови, небольшом повышении (или отсутствии)  трансаминазы крови.

В контрольной группе у 2 больных наблюдались тромбоэмболии легочных артерий, большая длительность и частота повторения болей, а 4 больных умерли. Следует отметить, что в начале введения стрептокиназа не оказывала влияния на болевой синдром, боли держались или же вновь появлялись. Но к концу введения острые боли в большинстве случаев исчезали (только у 2 больных боли повторялись). В 3 случаях после лечения нормализовалась электрокардиограмма, в большинстве случаев была быстрая динамика, выражавшаяся в снижении интервала S—Т до изолинии или почти до изолинии, в формировании отрицательного зубца Т и только в 3 случаях этот эффект не был выражен, а динамика наступила через несколько дней, как и в большинстве случаев в контрольной группе, При применении стрептокиназы с гепарином в вышеупомянутых дозах и при указанном методе введения не было отмечено выраженных побочных реакций, которые бы явились противопоказанием для назначения ее  при инфаркте миокарда.

Не наблюдалось значительных колебаний артериального давления в связи с введением стрептокиназы. Геморрагии имелись только в местах инъекций.

В группе больных, леченных стрептокиназой, не было ни одного случая тромбоэмболических осложнений.

Стрептокиназа, как и всякое белковое вещество, обладает антигенными свойствами. После ее применения в крови наблюдается повышение титра антител начиная со 2—3-й недели и снижение его через 6 месяцев. Поэтому повторный курс лечения при необходимости может быть проведен не ранее 6 месяцев, и то с большой осторожностью, лучше совместно с кортикостероидной и антигистаминной терапией.

Противопоказания к применению стрептокиназы аналогичны противопоказаниям для фибринолизина и антикоагулянтной терапии.

Стрептокиназа оказалась эффективной и при тромбозах других сосудистых областей. Восстановление кровообращения наблюдается при тромбозах периферических сосудов, очень показательно было ее применение при тромбозе кавернозного синуса, тромбоэмболии легочной артерии. Лишь при тромбоэмболии мозговых сосудов отмечалось меньшую по сравнению с фибринолизином эффективность стрептокиназы.

Неудачной следует признать попытку применить в качестве фибринолитических препаратов так называемые пирогены, также являющиеся активаторами, профибринолизина. Их применение у больных с тромбозами различных сосудистых областей хотя и давало в ряде случаев положительные результаты, впрочем, гораздо меньшие, чем при тромболизине, но сопровождалось тяжелыми побочными реакциями, вплоть до возникновения коллапса. Эта терапия еще не нашла широкого распространения ввиду отсутствия достаточно эффективных и в то же время лишенных побочных свойств препаратов.

Наконец, существует еще одна возможность повышения лизирующих свойств крови — применение урокиназы, фермента, содержащегося в моче, обладающего способностью в значительной степени повышать фибринолитическую активность крови и не имеющего каких-либо побочных свойств. Этот метод проходит еще в основном стадию экспериментальных наблюдений и первых клинических испытаний. Разрабатываются также способы выделения чистого препарата, изучаются его свойства. Появились и первые клинические наблюдения, указывающие на эффективность применения урокиназы при тромбозах различных   сосудистых   областей.

Один из видных американских специалистов в области стрептокиназы Sherry считает, что терапия урокиназой имеет, несомненно, больше перспектив для лечения тромбозов, чем другие лизирующие препараты. Однако, как показывают наши первые клинические наблюдения, для достижения эффекта и получения выраженного увеличения фибринолитической активности требуется пролонгированное введение в течение  12—18 часов значительных доз препарата — 250 000—500 000 единиц.

Терапия тромбозов фибринолитическими препаратами в комплексе с гепарином только начинает развиваться, В ней еще много неясного, есть и спорные положения. Но несомненно одно, что зародилось принципиально новое направление в лечении тромбозов и эмболии, весьма эффективное и перспективное. Уже в настоящее время, используя фибринолитические препараты, удается не только уменьшить летальность при этом заболевании, но и в значительном проценте случаев острых тромбозов полностью восстановить нарушенное кровообращение. Нам представляется вероятным появление в будущем ряда еще более эффективных и безопасных препаратов. Можно вспомнить хотя бы изучение аспергилина, протеолитического фермента, выделенного из культуры жидкости гриба Aspergillus aryzal, обладающего, по экспериментальным наблюдениям, выраженными тромболизирующими свойствами.