Лечение антикоагулянтами непрямого действия

Выделяют два больших класса антикоагулянтов: антагонисты витамина группы К, которые противопоказаны при беременности, и гепарины, разрешенные беременным женщинам; назначаются как внутривенно, так и подкожно.

Терапия лизирующими препаратами применяется лишь в остром периоде тромбоза или эмболии. Наблюдения с использованием контрастной ангиографии сотрудников Института терапии АМН показали, что при применении лишь одного фибринолизина в той области, где был воспроизведен экспериментальный тромб, через сутки после отмены препарата вновь возникал тромбоз. Этого не происходило, если в дальнейшем применяли гепарин. Вот почему так важно блокировать систему свертывания крови, ограничить выпадение нитей фибрина.

Целесообразно более пролонгированное применение гепарина, чем это предлагают другие авторы. Чаще всего рекомендуется 3-дневный срок введения гепарина. В последний день введения гепарина начинается терапия антикоагулянтами непрямого действия. По вопросу о применении антикоагулянтов непрямого действия существует обширная литература, как отечественная, так и зарубежная. Высказываются опасения, что применение антикоагулянтов увеличивает частоту разрывов сердца, замедляет процесс рубцевания.

Клинические наблюдения с тщательным изучением причин, вызывающих возникновение тампонады; сердца, позволили исключить взаимосвязь увеличения частоты разрывов сердца, отмечаемое в последнее время, с внедрением в широкую медицинскую практику аитикоагулянтных припаратов. В то же время их применение значительно снизило частоту тромбоэмболических осложнений, повторных инфарктов миокарда и улучшило прогноз этих заболеваний. Применение антикоагулянтов позволило снизить частоту тромбоэмболических осложнений с 19,5 до 5,6%.

Эффект антикоагулянтов непрямого действия обусловлен их угнетающим влиянием на протромбинообразовательную функцию печени. Кроме того, уменьшается выработка и некоторых других факторов свертывания крови (V, VII). Все вместе взятое снижает образование тромбина и ограничивает выпадение фибрина. Экспериментальные наблюдения показали, что антикоагулянты непрямого действия, кроме того, обладают способностью предупреждать спазм сосудов, вызванный питуитрином. В настоящее время в медицинской практике используется ряд аитикоагулянтных препаратов. Однако появляются все новые и новые антикоагулянтные средства, что можно объяснить стремлением получить препарат, дающий быстрый и стойкий эффект и в то же время лишенный побочных токсических свойств.

Одним из основных вопросов, постоянно дискутирующихся и имеющих очень большое значение для практики лечения антикоагуляитами, является вопрос об оптимальном терапевтическом уровне протромбина крови. Экспериментальные наблюдения показали, что только снижение протромбина до 10% при применении дикумарина может предупредить тромбообразование. Как правило, удлинение протромбинового времени в 2—2 1/2 раза по сравнению с нормой приводит к резкому снижению частоты тромбоэмболических осложнений. Считают целесообразным удерживать протромбиновый индекс при применении антикоагулянтов на уровне 30—50%.

Существуют различные схемы применения аитикоагулянтных препаратов. Следует отметить, что их использование требует прежде всего индивидуального подхода и большого терпения со стороны врача, подбирающего оптимальную дозу препарата. Необходимо подчеркнуть значение минимальной пробной дозы аитикоагулянтных препаратов, которой еще не всегда придается достаточное значение в клинике. В то же время наблюдения указывают на то, что резкое падение уровня протромбина при применении пробной дозы характерно для больных, у которых имеется предрасположение не только к появлению геморрагических осложнений, но и к развитию при длительном применении изменений печени.

Вторая группа антикоагулянтных препаратов, обладающих анти-К-витаминной активностью и тормозящих синтез протромбина в печени, является производной так называемого индандиона, из которых наибольшее распространение получил фенилин.

В последние годы появились новые препараты группы индандиона, с успехом использующиеся в клинической практике. Омефин назначают по 100—150 мг в день с постепенным снижением дозы до 50—100 мг в день. При применении омефина почти не наблюдается резких колебаний протромбинового уровня. Весьма перспективными препаратами являются варфарин и нафарин,  прошедшие клинические испытания и рекомендуемые для широкого применения. Обладая более мягким и стойким антикоагулянтным эффектом, они найдут, вероятно, большее применение, чем кумариновые препараты, особенно в поликлинической практике. На основании применения варфарина и нафарина у 130 больных, наиболее рациональной следующую схему их применения. После пробной дозы в 10 мг для варфарина и нафарина назначали ударные дозы — 45 мг варфарина и 60 мг нафарина. Важен индивидуальный подход в каждом случае назначения препарата, тщательное изучение реакции протромбина на введение антикоагулянта. Особенно тщательно должен изучаться анамнез и проводиться исследование первичной реакции в тех случаях, когда предполагается пролонгированное лечение.

Важен вопрос о длительности применения антикоагулянтных препаратов. Считается целесообразным длительное применение антикоагулянтных препаратов даже в течение многих лет.
Интересно, что наблюдения последних лет указывают на то, что применение антикоагулянтов непрямого действия сопровождается не только уменьшением содержания протромбина крови, V, VII факторов, но и может приводить к относительному повышению фибринолитической активности крови и содержанию гепарина в крови. Вопрос о длительности применения антикоагулянтов требует, однако, дальнейших исследований. Ряд авторов склоняется к мнению о целесообразности прерывистого применения антикоагулянтов. Препарат в этих случаях назначают курсами 2—3 раза в год в течение 1 1/2—2 месяцев и в период появления частых приступов стенокардии.

Однако высказывается опасение, что частое назначение и особенно отмена антикоагулянтных препаратов могут вызвать значительные колебания в состоянии тромбообразующих свойств крови, создающих угрозу возникновения тромбоза. Быстрая отмена антикоагулянтов в таких случаях может привести к резкому повышению содержания свертывающих факторов; это повышение не может у некоторых больных быть компенсированным противосвертывающими веществами.

Понятно стремление добиться максимального эффекта при использовании минимальных доз антикоагулянтных препаратов с тем, чтобы исключить возможность их кумуляции, токсического действия на печень. Именно из этого исходили авторы, рекомендующие применение и другого метода, когда курс антикоагулянтнои терапии носит прерывистый характер: применение препарата в достаточных дозах в течение нескольких дней с последующим перерывом.

Наименее целесообразным такой метод введения антикоагулянтов непрямого действия. При его использовании появляются наибольшие возможности тех колебаний свертывающих факторов, которые создают угрозу возникновения тромбоза. По нашему мнению, более адекватным для поликлинических условий является курсовое лечение антикоагулянтами: 2—3 раза в год после снижения протромбина до терапевтического уровня, применяют поддерживающие дозы антикоагулянтов с периодическим контролем за протромбином. Препарат вводят 2—27г месяца, после чего очень постепенно, во избежание резких колебаний свертывания, его отменяют. При выработке достаточно эффективной поддерживающей дозы уровень протромбина можно определять не чаще одного раза в 5—6 дней. Эта схема рассчитана не только на условия стационара, но и на условия диспансерного наблюдения.

В случае появления геморрагических осложнений (чаще всего носовых кровотечений, гематурии, редко значительных кишечных, желудочных кровотечений) иногда достаточно отмены препарата для того, чтобы кровотечение остановилось. В более тяжелых случаях назначают хлористый кальций, викасол.

Антикоагулянты при беременности

Гормональные и механические процессы, беременность и послеродовой период иногда способствуют развитию венозных заболеваний. Если эмболия легочных сосудов или флебит прогнозируются, то назначается лечение антикоагулянтами.

После родов и в вышеуказанных ситуациях лечащий врач в основном выписывает антикоагулянты типа ГНМВ, вводимые подкожно один раз в день. Курс длится до 6 недель. После кесарева сечения, в случае если нет противопоказаний, назначается курс антикоагулянтов средней продолжительностью 2 недели.

Для исключения возможных серьезных осложнений при лечении антикоагулянтами проводится тщательное отслеживание уровня тромбоцитов в крови.