Патология клеток красной крови
На ранней стадии заболевания умеренное, но значимое уменьшение гематокрита наблюдается у 15-20 % пациентов и у 75-90 % больных — в случаях, когда ВИЧ-инфекция осложняется другими оппортунистическими инфекциями.
Однако анемия у пациентов, не принимающих зидовудин, как правило, носит нормоцитарный и нормохромный характер. Макроцитоз встречается у большинства пациентов, получающих терапию зидовудином в течение двух и более недель. Макроцитоз, обусловленный действием зидовудина, не связан с дефицитом витамина В12 или фолатов. Анемия может быть результатом депрессии или неэффективности эритропоэза, острой или хронической кровопотери, а также периферической деструкции красных кровяных клеток.
Часто при исследовании костного мозга не обнаруживаются специфические гистопатологические изменения, а отмечается возрастание числа эритроидных клеток-предшественников на фоне дисэритропоэза различной степени тяжести.
Большинство лекарственных средств, используемых для лечения СПИД и его осложнений, подавляют эритропоэз. Антиретровирусный препарат зидовудин вызывает макроцитарную анемию. Ее тяжесть зависит от дозы зидовудина. Если последний изначально применяется в высоких дозах (> 1000 мг/сут), то приблизительно у ВИЧ-инфицированных пациентов развивается резкая анемия (содержание гемоглобина < 80 г/л). Это особенно характерно для прогрессирующей стадии развития ВИЧ-инфекции с уменьшением числа СВ4-клеток (< 200/мкл). Однако при приеме обычно рекомендуемых доз (600 мг/сут) тяжелая анемия наблюдается реже.
Многие ассоциирующиеся с ВИЧ оппортунистические инфекции могут подавлять эритропоэз при инфильтрации костного мозга (например, Mycobacterium avium intracellular [MAI]) или прямом цитопатическом воздействии на гемопоэтические клетки-предшественники (например, парвовирус В19). MAI является нетуберкулезной микобактерией, ставшей распространенным оппортунистическим патогеном у пациентов со СПИД, вторым по частоте после Pneumocystis carinii. MAI-инфекция участвует в патогенезе тяжелого иммунодефицита (обычно ниже 50 CD4-клеток/мкл) и, как правило, сопровождается лихорадкой, потерей веса, глубокой анемией, болями в животе и диареей. Гемокультуры позитивны у большинства пациентов, а сам возбудитель может быть визуализирован в биоптатах костного мозга при кислотоустойчивом окрашивании мазков. Применение профилактических лечебных средств (азитромицин или рифабутин) уменьшает частоту возникновения MAI-инфекции приблизительно на 50 %. Для лечения диссеминированной инфекции используются комбинации антибиотиков макролидного ряда (кларитромицин или азитромицин). Однако MAI-инфекция обычно персистирует и реакция на проводимое лечение незначительна.
Цитопатическое воздействие парвовируса В19 на эритроидные клетки-предшественники костного мозга приводит к тяжелым апластическим кризам у пациентов с серповидно-клеточной анемией или другими гемоглобинопатиями. Данная инфекция среди популяции в целом достаточно обычное явление; избавление от вируса зависит только от эффективности выработки антител к главному белку капсида вируса. Именно потому, что у пациентов с прогрессирующей стадией ВИЧ-инфекции репродукция нейтрализирующих антител зачастую неадекватна, парвовирусная инфекция может персистировать и являться причиной развития не только тяжелой гипопластической анемии, но даже парциальной красноклеточной аплазии. Внутривенное введение иммуноглобулина повышает уровень гемоглобина и уменьшает виремию путем пассивного восстановления необходимого количества иейтрализирующих антител. Для некоторых пациентов может потребоваться довольно длительный курс лечения иммуноглобулином.
По-видимому, нарастание периферической деструкции эритроцитов может осуществляться в результате реализации как чисто иммунных, так и неиммунныи механизмов. Почти у всех ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается поликлональная гипергаммаглобулинемия, а серологические исследования выявляют) пациентов (5-20 %) с антиэритроцитарными антителами и положительным прямым антиглобулиновым тестом (Кумбса). Однако клиническая значимость этих данных пока неясна, так как иммунная гемолитическая анемия для таких пациентов нехарактерна. Недостаточность Г-6-ФДГ ВИЧ-позитивных пациентов может рассматриваться как фактор риска в отношении гемолиза при использовании препаратов оксидантов (дапсон, примахин), назначаемых для профилактики или лечения оппортунистических инфекций. На фоне тромботической тромбоцитопенической пурпуры, являющейся осложнением ВИЧ-инфекции, может наблюдаться тяжелая микроангиопатическая гемолитическая анемия.
Необходимо подчеркнуть, что, поскольку инфекции (цитомегаловирусные колиты) или процессы малигнизации (саркома Капоши, лимфосаркома), связанны ВИЧ-инфицированием, часто сопровождаются острой или хронической кровопотерей из желудочно-кишечного тракта, для адекватной оценки анемии необходимо проводить исследование кала на скрытую кровь.
Таким образом, диагностика анемии включает подробный сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные тесты. Всегда важно учитывать полиэтиологичность анемии. Полнота анализа последней может быть гарантирована при соблюдении следующих условий:
- учет вероятности острой кровопотери: физикальное обследование, включая ортостатические пробы, исследование органов брюшной полости и кала на скрытую кровь;
- исследование периферической крови для выявления макроцитов (характерно для пациентов, получающих зидовудин), шистоцитов (указание на ТТП или ДВС), сфероцитов (вероятность иммунного гемолиза), а также полихромазии, соотносимой с уровнем ретикулоцитов (правда, нужно признать, что у ВИЧ-инфицированных пациентов число ретикулоцитов часто не отражает степень анемии);
- полная количественная оценка крови, включая подсчет ретикулоцитов; кроме того, при подозрении на MAI-инфекцию и сокращении числа СВ4-клеток (менее 100) — выделение изолированных гемокультур; при признаках гемолиза — анализы на ЛДГ, гаптоглобин и непрямой билирубин; при алиментарной недостаточности — проверка уровня фолиевой кислоты в эритроцитах и витамина В12 (уменьшение уровней железа, витамина В12 или фолата не обязательно усиливает ВИЧ-опосредованную хроническую анемию, однако обычно проводят исследование этих потенциально обратимых этиологических факторов);
- анализ проводимой лекарственной терапии; например, хорошо известно, что анемия может быть осложнением терапии зидовудином (для ее коррекции отменяют или уменьшают дозы препарата, назначают поддерживающие трансфузии или эритропоэтин); кроме того, иногда обратимую анемию вызывает прием таких препаратов, как триметоприм/сульфаметоксазол, дапсон, изониазид, а также химиотерапевтических средств, используемых в терапии ВИЧ-ассоциированных опухолей;
- исследование костного мозга для исключения инфильтративных процессов злокачественного (неходжкинская лимфома и лимфома Ходжкина) или инфекционного (MAI и парвовирус В19) характера; в частности, присутствие в исследуемом материале гигантских пронормобластов с ядерными и цитоплазматическими нарушениями характерно для инфекции, вызываемой парвовирусом В19;
- анализ уровня сывороточного эритропоэтина: при данном показателе ниже 500 ЕД/л необходимо оценить целесообразность дополнения терапии эритропоэтином. Подкожное введение эритропоэтина у ВИЧ-инфицированных лиц, как свидетельствуют исследования, значительно уменьшает выраженность анемии и снижает потребность в переливании крови.
Нужно лечить пациента, а не приводить к норме количественные параметры крови. Прибегать к переливанию крови следует лишь в тех случаях, когда налицо признаки выраженной анемии, указывающие на существенное ухудшение физиологических функций (снижение толерантности к физической нагрузке, одышка, стенокардия, головокружение, ортостатические нарушения или застойная сердечная недостаточность).