Миелопролиферативные заболевания: прогноз, лечение, симптомы, диагностика, признаки, причины

Диагностика миелопролиферативных заболеваний

Диагноз миелопролиферативного нарушения подтверждается аномальным количеством клеток крови или спленомегалией, выявляемой при физикальном осмотре. Если у пациента обнаруживается полицитемия с повышенным гематокритом, врач должен провести диагностику между истинной полицитемией (миелопролиферативное нарушение) и вторичной полицитемией, обусловленной аномальным гемоглобином, опухолями, продуцирующими эритропоэтин, или другими нарушениями, например врожденными пороками сердца, приводящими к хронической гипоксии.

Дифференциальный диагноз полицитемии

• Первичная полицитемия
  • Истинная полицитемия
• Вторичная полицитемия
  
  • Врожденные цианотические пороки сердца
  • Злокачественные новообразования
    • Печеночно-клеточный рак
    • Почечно-клеточный рак
  • Болезни легких с гипооксигенацией
  • Высокоаффинный гемоглобин
  • Низкое парциальное давление кислорода, пребывание в высокогорной местности
  • Поликистоз почек
• Псевдополицитемия
• Полицитемия напряжения
• Сокращение внутрисосудистого объема

Диагностические критерии истинной полицитемии

• Главные критерии
  
  • Увеличение массы эритроцитов
  • Спленомегалия
  • Нормальное насыщение кислородом
• Малые критерии
  
  • Тромбоцитоз > 400 000/мкл Лейкоцитоз > 12 000/мкл

У некоторых пациентов изолированный тромбоцитоз может также быть признаком развития ХМЛ, однако отсутствие у них филадельфийской хромосомы в большинстве случаев исключает данное заболевание. Эссенциальный тромбоцитоз необходимо дифференцировать от реактивного тромбоцитоза, который наиболее часто служит проявлением негематологических новообразований, инфекций и дефицита железа. Количество мегакариоцитов также часто бывает больше нормы, что сопряжено с увеличением размера клеток и аномалией их морфологии.

Миелоидная метаплазия характеризуется фиброзом костного мозга, возможно вызванным аномальным ростом мегакариоцитов с высвобождением факторов роста фибробластов и экстрамедуллярным гемопоэзом, в первую очередь в селезенке, которая может увеличиваться до огромных размеров. Весьма характерна анемия.

Симптомы и признаки миелопролиферативных заболеваний

Клинические особенности и терапия миелопролиферативных заболеваний весьма различаются и будут рассматриваться по отдельности.

Важнейшее проявление болезни — повышенная вязкость крови с возникающими в результате тромбозом и/или кровоизлиянием вследствие сгущения крови, закупорки мелких сосудов (сладжсиндром), а также аномальной функции тромбоцитов. Наличие высокого гематокрита объясняет причину возникновения многих из признаков повышенной вязкости, как и некоторых тромботических эпизодов. Гематокрит, следовательно, необходимо поддерживать на уровне ниже 45 %, что легко достигается кровопусканием. При повторных венепункциях образуется дефицит железа, вследствие чего уменьшается продукция красных клеток. Однако даже при надежном контроле гематокрита могут развиваться тромбозы и кровоизлияния, приводящие к осложнениям. Частично это связано с аномалиями тромбоцитов, возникновение которых способно вызвать спонтанные тромбозы и/или кровоизлияния.

Лечение миелопролиферативных заболеваний

Лечение такими антинеопластическими препаратами, как хлорамбуцил, радиоактивный фосфор или гидроксимочевина, уменьшает тромбоциты в крови, а также уменьшает риск развития тромбоза и кровоизлияния, нередко исключая необходимость в кровопусканиях.

Эссенциальная тромбоцитемия ассоциирована с большим количеством тромбоцитов и может проявляться тромбозом или кровоизлиянием. Значительная анемия у пациентов обычно не возникает, иногда имеет место лейкоцитоз. Лечение,не проводится, поскольку, симптоматика отсутствует. В других случаях развиваются угрожающие жизни тромбоз и/или кровотечение. Оптимальный режим терапии эссенциальной тромбоцитемии не разработан. У некоторых больных успешно применяется аспирин, у других — гидроксимочевина.

Иногда, несмотря на лечение, продолжаются серьезные тромботические эпизоды. В проводимом рандомизированном исследовании всех больных эссенциальной тромбоцитемией разделили на 2 группы, в одной из которых пациенты получали лечение гидроксимочевиной, а в другой — только наблюдение. При использовании гидроксимочевины частота возникновения тромбозов значительно уменьшилась. Однако из-за опасности того, что долгосрочное лечение гидроксимочевиной может быть лейкозогенным.

Миелоидная метаплазия. Миелоидная метаплазия — болезнь с гетерогенными проявлениями, обычно характеризующаяся отчетливым фиброзом костного мозга и массивной спленомегалией, вызванной экстрамедуллярным гемопоэзом. Пациенты часто испытывают значительный дискомфорт из-за спленомегалии, а также гиперметаболических нарушений. Вследствие имеющей место нейтропении возможно развитие инфекции. Количество тромбоцитов также увеличено или снижено; при выраженном снижении вероятна повышенная кровоточивость. Схема лечения миелоидной метаплазии пока еще плохо разработана.

Лечение состоит прежде всего из поддерживающей трансфузионной терапии и приема антибиотиков. Эффективно использование гидроксимочевины и других антинеопластических агентов, но они могут спровоцировать возникновение тяжелой панцитопении. Спленэктомия также способна приводить к панцитопении.  Если после трансплантации фиброз костного мозга исчезает, это доказывает, что он был результатом действия ростовых факторов, производимых аномальными гемопоэтическими клонами.

Хронический миелолейкоз

У больных ХМЛ, как правило, отмечается хроническая фаза заболевания, когда имеют место лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, спленомегалия и симптомы гиперметаболизма. В хронической фазе продуцируются зрелые нейтрофилы и функционально полноценные тромбоциты. В данном случае эффективно применение гидроксимочевины или α-интерферона. Лечение гидроксимочевиной не устраняет лейкозный клон, а лишь контролирует пролиферацию. Лечение α-интерфероном иногда подавляет лейкозный клон так, что на стандартных цитогенетических метафазах не находят клеток с филадельфийской хромосомой.

К сожалению, обычно при лечении гидроксимочевиной или α-интерфероном неизбежен прогресс в сторону «властной трансформации». Трансформацию бластов чрезвычайно трудно контролировать.

Единственным потенциально эффективным методом терапии ХМЛ является аллогенная ТКМ. Этот метод лечения наиболее результативен, когда используется в начале заболевания, и менее — если используется во время бластного криза. Анемия, связанная с этим заболеванием, называется рефрактерной, поскольку она не поддается никакой стандартной терапии. Иногда отмечаются аномалии метаболизма железа с появлением кольцевых сидеробластов.