Патология клеток белой крови

Так как применяемые лекарственные препараты, сопутствующие инфекционные и опухолевые осложнения сами по себе способны вызывать лейкопению, выбор терапевтической стратегии зачастую крайне затруднен. Лейкопения может свидетельствовать о поражении как лимфоидного, так и миелоидного ростков кроветворения. Как уже отмечалось, прогрессирующее уменьшение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов CD4 — характерная иммунологическая патология при ВИЧ-инфекции. Снижение уровня CD4 меньше 200/мкл служит важным прогностическим индикатором риска развития тяжелых оппортунистических инфекций.

К частым осложнениям приема сильнодействующих препаратов, используемых для лечения ВИЧ, ВИЧ-ассоциированных инфекций или новообразований, относится гранулоцитопения. Однако даже если причина осложнений кроется лишь в применении данных лекарственных препаратов, при принятии решения важно учесть риск последствий отмены лекарств, столь необходимых для лечения других клинических проявлений СПИД. Подавлять миелопоэз могут диссеминированные инфекции, опухоли или их терапия. Механизмы прямого воздействия ВИЧ на костный мозг еще только изучаются, и вопрос о том, инфицированы ли ВИЧ миелоидные клетки-предшественники, пока остается открытым. Хотя антитела к антигенам нейтрофилов обнаруживаются у 32 % больных СПИД, присутствие этих антител не коррелирует с наличием или отсутствием нейтропении. Наряду с уменьшением абсолютного числа клеток были замечены диспластические изменения миелоидных клеток периферической крови и костного мозга, а также функциональные дефекты, касающиеся способности гранулоцитов к фагоцитозу и уничтожению внутриклеточных микроорганизмов.

При первичном обследовании ВИЧ-инфицированного пациента с лейкопенией необходимо сосредоточить усилия на поиске вторичных и потенциально устранимых причин миелосупрессии. В частности, важно оценить миелотоксичность принимаемых пациентом лекарственных препаратов и обсудить возможность их отмены или замены. Применение некоторых препаратов, таких как ганцикловир и пириметамин, должно сопровождаться постоянным наблюдением за числом нейтрофилов. Пациентам с пониженным содержанием CD4 (< 200/мкл) а также с признаками и симптомами системной инфекции должно быть назначено исследование костного мозга для исключения микобактериальной или грибковой инвазии либо неопластической инфильтрации костного мозга (например, неходжскинская лимфома). Гистохимическое исследование костного мозга дает возможность диагностировать грибковую и микобактериальную флору и предоставляет ценную клиническую информацию задолго до выделения положительных гемокультур.

В работах некоторых авторов был описан опыт использования миелоидных колониестимулирующих факторов для лечения ВИЧ-ассоциированной лейкопении. Быстрое повышение уровня нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов в периферической крови наблюдалось после внутривенного и подкожного применения ГМ- и Г-КСФ и зависело от дозы введенного препарата. Первоначально считали, что достигаемый лечебный эффект будет кратковременным. Однако последующие исследования продемонстрировали, что длительный курс подкожного введения этих препаратов может приводить к стойкому (от нескольких недель до нескольких месяцев) повышению числа гранулоцитов. Колониестимулирующие факторы могут успешно применяться в целях коррекции уровня лейкоцитов у пациентов со вторичной медикаментозной нейтропенией (например, ганцикловир при ЦМВ-инфекции или химиотерапевтические препараты при ВИЧ-ассоциированных лимфомах). Хотя назначение ГМ- или Г-КСФ повышает толерантность пациентов к миелосупрессивным терапевтическим средствам, остается неясным его влияние на репликацию ВИЧ и ВИЧ-специфическую терапию. Исследования in vitro подтверждают, что использование ГМ-КСФ может увеличивать вирусную нагрузку, но клиническое значение этих данных пока непонятно.

Оценку эффективности и воздействия гемопоэтических факторов роста на качество жизни, вирусную нагрузку и выживаемость ВИЧ-инфицированных пациентов предстоит дать в ходе дальнейших научных изысканий.