Нарушение функции тромбоцитов

Врожденные нарушения

Врождённая патология включает редкие нарушения мембранных гликопротеинов, например, тромбастения и болезнь Бернара—Сулье, или наличие дефектных тромбоцитарных гранул, например дефицит плотных (дельта) гранул. У таких больных наблюдают кровотечения «тромбоцитарного типа», которые варьируют по интенсивности между часто рецидивирующими кровотечениями и теми, которые диагностируют только при чрезмерном послеоперационном кровотечении.

Наследственная патология тромбоцитов встречается довольно редко и включает дефекты мембранных гликопротеидов и патологию цитоплазматических гранул. Некоторые заболевания сопровождаются относительно слабой кровоточивостью, зачастую с сохранением нормального числа тромбоцитов,,и впервые могут проявляться во взрослом возрасте, обычно длительным кровотечением после операций (например, после удаления зубов) и травм.

Мутации генов мембранных гликопротеидов

Тромбоциюдис фофич Бернара—Сулье обусловлена мутациями генов гликопротеида lb и фон торов IX и V. Заболевание проявляется тромбоцитопенией, гигантскими размерами тромбоцитов и нарушением их способности связываться с ФФВ. Предположительный диагноз ставят при кровотечениях в анамнезе и снижении числа тромбоцитов, подтверждением диагноза служит выявление морфологических изменении тромбоцитов и снижения их агрегации с ристоцетином в отсутствие нарушения функции ФФВ.

Тромбастения Гланцмана обусловлена дефицитом и функциональнои недостаточностью интегрина allbβ3, кодируемого генами ITGA2B и ITGB3 и представляющего собой тромбоцитарный рецептор фибриногена. Заболевание проявляется меноррагией, кровоточивостью слизистых. Число тромбоцитов у больных нормальное.

Аномалии гранул тромбоцитов

Одна из этих аномалий представлена дефицитом плотных гранул, содержащих АДФ, АТФ, кальций и серотонин. Дефицит этих гранул приводит к отсутствию второй фазы агрегации в ответ на разные стимулы и проявляется склонностью к кровоподтекам и кровотечениями после операций и травм. Выявить дефицит плотных гранул можно с помощью электронной микроскопии или оценки уровня АДФ и АТФ в тромбоцитах. В тех случаях, когда это заболевание сочетается с тирозиназопозитивным полным альбинизмом и накоплением цероида в разных органах (включая почки), оно называется синдромом Хержманского—Пудлака. К развитию синдрома приводят мутации генов HPS1-8, отвечающие за нарушение белкового транспорта. Еще одна патология тромбоцитов, связанная с аномалиями гранул, синдром серых тромбоцитов, характеризуется дефицитом а-гранул и отсутствием в тромбоцитах фибриногена, фибронектина и тромбоспондина.

Нарушение функций цитозольных ферментов и других белков тромбоцитов

Недостаточность циклооксигеназы приводит к нарушению агрегации тромбоцитов и высвобождения плотными гранулами АДФ в ответ на стимуляцию АДФ и коллагеном и проявляется небольшой склонностью к кровотечениям. Поскольку аспирин, являясь ингибитором этого фермента, вызывает сходные клинические и лабораторные изменения, недостаточность циклооксигеназы иногда называют «аспириноподобным дефектом». Описано множество других врожденных нарушений функций тромбоцитов, например псевдоболезнь фон Виллебранда, дефицит рецепторов коллагена и синдромы Чедиака—Хигаси и Вискотта—Олдрича.

Диагностика

Число тромбоцитов в мазке крови может быть нормальным (при легких функциональных нарушениях) или сниженным. Возможны изменения морфологии тромбоцитов и лейкоцитов, например характерных для аномалии Мая—Хегглина гигантских тромбоцитов и телец Деле в цитоплазме лейкоцитов.

Особенности наследственных тромбоцитопений Анамнез и физикальное исследование

• Появление кровоточивости в детском возрасте
• Наличие тромбоцитопении у родственников
• Наличие других врожденных нарушений

Лабораторные данные

• Число тромбоцитов всегда снижено
• Средний объем и диаметр тромбоцитов обычно больше, чем при иммунных тромбоцитопениях

Лечение

Многие лекарства подавляют тромбоциты.

Лекарства, подавляющие функцию тромбоцитов

• НПВС
  
  • Аспирин.
  • Фенилбутазон.
  • Индометацин. 
  • Сульфинпиразон
• Антибиотики
  
  • Пенициллины
  • Цефалоспорины
• Декстран
• Гепарин
• β-Блокаторы

Больные с врожденной дисфункцией тромбоцитов должны избегать применения аспирина и других препаратов, нарушающих функции тромбоцитов. При хронической кровопотере могут быть показаны препараты железа. Для устранения меноррагии обычно требуется гормональная терапия. Больные должны регулярно вести дневник, описывая имеющиеся у них нарушения гемостаза. Некоторые виды врожденной патологии тромбоцитов, например синдром серых тромбоцитов, в течение определенного времени поддаются лечению десмопрессином. При необходимости переливания тромбоцитарной массы стараются использовать тромбоциты одного донора. У больных с тромбастенией Гланцмана часто развивается резистентность переливаемым тромбоцитам, обусловленная выработкой антител к allbβ3 и антигенам системы HLA. Исследования показывают, что у некоторых из этих больных для поддержания гемостаза можно использовать рекомбинантный фактор Vlla.

Приобретенные нарушения

К нарушению функций тромбоцитов приводят злоупотребление алкоголем, наркотиками, уремия и миелопролиферативные заболевания. Хотя злоупотребление алкоголем само по себе не нарушает функцию тромбоцитов, оно приводит к снижению их числа и усиливает ингибирующее действие аспирина на циклооксигеназу. Антибиотики, угнетающие синтез клеточной стенки бактерий, например пенициллины и цефалоспорины, вызывая изменения в мембране тромбоцитов, увеличивают время кровотечения. Миноксидил подавляет синтез простагландинов тромбоцитами. Вальпроевая кислота снижает число тромбоцитов, нарушает их агрегацию и удлиняет время свертывания. Черный древесный гриб, используемый в Сычуаньской кухне, подавляет агрегацию тромбоцитов.

Тромбоцитемия — миелопролиферативное заболевание, обусловленное пролиферацией клона стволовых клеток. У 50-60% больных выявляется мутация гена JAK2. Избыточная пролиферация мегакариоцитов приводит к увеличению числа тромбоцитов и крови, функции которых могут быть нарушены. Заболевание поражает в основном пожилых (чаще женщин), однако в 20% случаен оно возникает до 40 лет. Тромбоцитемия чаще проявляется тромбозами, чем кровотечениями, которые отмечаются лишь у 4% больных. Характерны склонность к кровоподтекам, кровоточивость десен и массивные желудочно-кишечные кровотечения. Возможно увеличение селезенки. В мазках крови могут обнаруживаться гигантские тромбоциты с низким содержанием или вовсе лишенные гранул. Описаны разные нарушения функций тромбоцитов, связанные с дефектами мембраны, гранул и цитоплазматических ферментов При наличии симптомов назначают лечение, направленное на снижение числа тромбоцитов, например с использованием гидроксимочевины, α-интерферона или анагрелида.