Гемостатические средства

Однако в дальнейшем эндотелий начинает секретировать ТАП. Одним из способов сохранения стабильного тромба может быть ингибирование фибринолиза путем подавления активности плазмина апротинином или активности ТАП транексамовой кислотой или АКК.

Транексамовая кислота и АКК — синтетические аналоги лизина. Относительно недавно было показано, что эти препараты уменьшают травматическое и послеоперационное кровотечение в разных клинических ситуациях. Десмопрессин разрабатывался как препарат для лечения несахарного диабета, однако впоследствии оказалось, что в более высоких дозах он повышает концентрацию ФФВ и фактора VIII и поэтому может использоваться для уменьшения кровоточивости при легкой гемофилии, болезни фон Виллебранда и некоторых видах патологии тромбоцитов. Для более быстрой остановки кровотечений из ран можно использовать десмопрессин для местного применения.

Транексамовая кислота и аминокапроновая кислота

Транексамовая кислота и АКК взаимодействуют с лизинсвязывающими участками плазминогена, блокируя, таким образом, его связывание с природным субстратом, фибрином. У больных с клинически выраженным атеросклерозом, сопряженным с высоким риском инфаркта миокарда и инсульта, эти препараты используют с осторожностью. Среднетяжелая и тяжелая почечная недостаточность требует коррекции дозы этих препаратов.

Показания

Первичная меноррагия. В отсутствие органических заболеваний матки транексамовая кислота подавляет высокую фибринолитическую активность эндометрия, уменьшая, таким образом менструальную кровопотерю. Лечение меноррагии обычно начинают с комбинации эстрогенов с прогестагенами. Если эти препараты неэффективны или противопоказаны, назначают транексамовую кислоту, принимая которую в течение первых нескольких дней менструации, можно уменьшить кровопотерю на 30-50%.

Желудочно-кишечные кровотечения. Слизистая желудка также обладает высокой фибринолитической активностью, поэтому транексамовая кислота может быть полезным дополнением к более специфическому лечению язвенной болезни (например, обкалыванию дна кровоточащей язвы адреналином). Имеются данные, подтверждающие способность транексамовой кислоты уменьшать кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

Кровотечение из мочевых путей. Растворение тромбов, образующихся в мочевых путях, обусловлено присутствием в моче фибринолитического фермента урокиназы, секретируемого почками. Однако фибринолитическая активность мочи может усиливать действие факторов, предрасполагающих к кровотечению, таких, как недавно перенесенная простатэктомия или полипы мочевого пузыря. Транексамовая кислота снижает активность урокиназы, уменьшая тем самым гематурию. Высокий риск кровотечения из слизистои мочеточника или почечной лоханки служит противопоказанием к системному применению транексамовой кислоты, поскольку образовавшийся в мочеточнике и не растворившийся тромб может вызвать обструкцию мочевых путей. Во избежание этого осложнения мочевой пузырь промывают и вводят в него транексамовую кислоту или АКК для местного подавления фибринолиза.

Кровотечение после травмы. Крупное исследование CRASH-2 показало, что использование транексамовой кислоты при кровотечениях, вызванных травмой, уменьшает кровопотерю и на 1,5% снижает смертность. Эти результаты говорят о том, что транексамовую кислоту следует назначать всем больным с тяжелой травмой.

Послеоперационное кровотечение. Использование ингибиторов фибринолиза после сложных операций на сердце уменьшает кровотечение и сокращает потребность в гемотрансфузии. Эти препараты с успехом применяются при многих других плановых операциях, сопровождающихся кровотечением, включая спондилодез и протезирование коленного сустава.

Транексамовую кислоту и АКК можно также использовать для профилактики кровотечений после малых операций у больных с тромбоцитопенией.

Нарушения гемостаза. Лучший способ остановки и профилактики (например, после хирургического вмешательства) кровотечений у большинства больных с врожденными (например, гемофилией) и приобретенными коагулопатиями заключается в восполнении дефицита соответствующих факторов свертывания. Однако для лучшего поддержания гемостаза в дополнение к этим факторам можно использовать антифибринолитические средства. Хорошо известно, какую роль играет транексамовая кислота в остановке кровотечения после удаления зубов у больных с повышенной кровоточивостью. Ее назначают в дозе 15 мг/кг внутрь каждые 8 ч в течение 10 сут после удаления зуба, а также используют в виде раствора для полоскания рта (50 мг/мл) сразу после процедуры удаления.

Апротинин

Апротинин — короткий полипептид, выделенный из легких быка, ингибитор сериновых протеаз, в том числе плазмина. Ранее препарат с успехом использовался для уменьшения кровопотерь во время операций на сердце. Однако впоследствии оказалось, что у некоторых больных он вызывает тяжелую почечную недостаточность, обусловленную снижением почечного кровотока. Развитие этого осложнения связано с тем, что апротинин ингибирует калликреин, участвующий в поддержании почечного кровотока за счет своего сосудорасширяющего действия. В связи с риском этого осложнения продажа апротинина в США была запрещена.

Десмопрессин

Десмопрессин (1-дезамино-[D-Арг8]-вазопрессин) — синтетический аналог вазопрессина, способствующий высвобождению эндотелиальными клетками фактора VIII и ФФВ и повышению их концентрации в плазме в 3-5 раз. Благодаря этому эффекту десмопрессин с успехом используется для лечения легкой гемофилии А и болезни фон Виллебранда, особенно в тех случаях, когда необходимую концентрацию соответствующих факторов свертывания достаточно поддерживать в течение короткого периода. Например, при стоматологических вмешательствах и других малых операциях у больных с дефицитом какого-либо фактора свертывания достаточно повысить его уровень примерно до 50% от нормы и поддерживать его в течение 4-6 ч.

Десмопрессин обычно назначают в дозе 0,3 мкг/кг п/к, однако его можно вводить интраназально (что особенно удобно для лечения легких кровотечений и меноррагии в домашних условиях) и в/в. Концентрация фактора VIII и ФФВ достигает максимума через 30-60 мин после введения десмопрессина. Через 4-6 ч можно ввести дополнительную дозу, однако ее эффект чаще всего бывает более низким (тахифилаксия). Важно отметить, что десмопрессин стимулирует также высвобождение ТАП, поэтому в дополнение к нему часто приходится назначать транексамовую кислоту или АКК. Десмопрессин используют также для лечения других врожденных геморрагических заболеваний (например, аномалий гранул тромбоцитов), а также некоторых приобретенных заболеваний и состояний (например, почечной недостаточности)

Десмопрессин применяют с осторожностью, поскольку он может вызывать задержку жидкости и, как следствие, гипонатриемию, проявляющуюся головной болью. У детей задержка жидкости может приводить к судорогам, поэтому детям младше 2 лет десмопрессин противопоказан. Если предполагается повторное применение препарата, необходимо следить за уровнем натрия в сыворотке. Больным с клинически выраженным атеросклерозом десмопрессин не назначают, поскольку повышение уровня фактора VIII или ФФВ увеличивает риск тромбоза. По мнению некоторых врачей, лицам старше 60 десмопрессин лучше вообще не назначать, поскольку они могут страдать выраженным атеросклерозом, протекающим бессимптомно.

Гемостатические средства для местного применения

Разные гемостатические средства для местного применения отличаются друг от друга по механизму действия. В их состав могут входить тромбин (бычий или человеческий), фибриноген, желатин, коллаген, целлюлоза, полиэтиленгликоль и даже глутаровый альдегид. В зависимости от размера и локализации раны и тяжести кровотечения эффективность этих средств может отличаться. Бычий тромбин может вызывать образование специфичных к нему и фактору V антител, а препараты человеческого тромбина могут служить источником инфекции, передающейся с кровью.