Аутологичная трансплантация

Дозы многих из этих агентов можно значительно увеличить, если сохранить при этом стволовые кроветворные клетки. Условие успеха аутологичной трансплантации — дозозависимый ответ опухоли на химиотерапию и/или облучение. Это означает, что, используя повышенные дозы противоопухолевых агентов при сохранении СГК, можно уничтожить большинство опухолевых клеток без существенного роста заболеваемости и смертности, ассоциированных с лечением. Поскольку при аутологичной трансплантации не заменяют всю гемопоэтическую и иммунную системы таковыми от другого индивидуума, многие из осложнений, которые наблюдаются после аллогенной трансплантации, не развиваются. Имеются две причины, по которым злокачественные заболевания чаще рецидивируют после аутотрансплантации, чем после аллотрансплантации.

Получение стволовых гемопоэтических клеток

Открытие того факта, что количество циркулирующих примитивных клеток можно повысить в 100 и более раз при помощи гемопоэтических цитокинов, уменьшило число аферезов, нужных для заготовки адекватного количества трансплантата. Кроме сравнительной легкости отбора, эти трансплантаты имеют тенденцию приживаться гораздо быстрее с восстановлением гемопоэза уже на 9-14-е сутки. Столь скорое восстановление уменьшило заболеваемость и смертность, и в некоторых центрах эти процедуры выполняют уже в амбулаторных условиях (при отсутствии у пациентов нейтропенической лихорадки или другого осложнения). Верхний возрастной предел для пациентов при аутологичной трансплантации повысился; сообщается о хороших результатах даже у больных, достигших 70 лет.

Техника аутотрансплантации

После сбора аутологичный КМ или КППК иногда обрабатывают с целью очистки трансплантата от остаточных клеток опухоли. Для этого используются методы селективного устранения опухолевых клеток: противоопухолевые моноклональные антитела, цитотоксические агенты, а также физическое разделение, основанное на различиях в размере или плотности клеток. Кроме того, используется позитивная селекция гемопоэтических предшественников и стволовых клеток. Необходимость очистки трансплантатов должна быть подтверждена в больших рандомизированных и контролируемых клинических исследованиях. При использовании чувствительных молекулярных и иммуногистохимических методов часто среди клеток КМ или КППК удается обнаружить опухолевые клетки, даже если морфологически образцы свободны от них. Это справедливо и для солидных опухолей. Логично ожидать, что реинфузия злокачественных клеток приведет к рецидиву, поэтому желательно удаление клеток опухоли из трансплантата. Однако процесс приживления опухолевых клеток после трансплантации, по-видимому, относительно неэффективен.

Имеются две главные практические проблемы обработки аутотрансплантата. Во-первых, недостаток знания о биологии опухолевых и стволовых клеток затрудняет выбор оптимального метода очистки нормальных гемопоэтических элементов от клеток опухоли. Во-вторых, многие подходы к очистке, особенно с применением цитотоксическнх агентов, таких как 4НС или ИЛ-2, по-видимому, чреваты повреждением гемопоэтических клеток и замедлением приживления, увеличивая посттрансплантационную заболеваемость и смертность. Совсем недавно усилия исследователей сфокусировались на процедуре позитивной селекции. Вместо попыток разрушить или физически удалить опухолевые клетки из трансплантата, выполняется иммунологическая селекция СГК с использованием антител, которые связывают их поверхностные белки, например CD34, отсутствующие на большинстве опухолевых клеток. Трансплантаты КМ и КППК, отобранных таким образом, несмотря на то, что они содержат только 1-2 % клеток от их первоначального количества, полностью очищены от опухолевых клеток и быстро приживаются.

Предимплантационная подготовка и проведение трансплантации

После обработки трансплантат криоконсервируют, а пациента подготавливают в режиме кондиционирования миелоаблативными дозами химио- или лучевой терапии. Выбор режима основан на действии специфических агентов против конкретной опухоли. При этом доза, вызывающая миелотоксический эффект, не должна патологически влиять на другие органы. Например, цисплатин относительно редко используют при аутологичных трансплантациях, потому что доза, вызывающая поражение почек, меньше миелотоксической. После завершения предимплантационной подготовки, полной метаболизации и выведения активных форм химиотерапевтических агентов трансплантаты КМ или КППК размораживают и реинфузируют внутривенно.

Последующий период до приживления аналогичен аллогенной трансплантации. Как только приживление произошло, самочувствие пациентов быстро улучшается и через 6-12 недель они способны вернуться к активной жизни. Отсроченные токсические поражения, например катаракта, дисфункция щитовидной железы и бесплодие, могут быть следствием общего облучения тела.

Применение и эффективность

При множественной миеломе после проведения аутотрансплантации не удается добиться излечения, но результаты рандомизированного исследования подтверждают, что эта процедура обеспечивает достоверно более длинные интервалы, свободные от проявлений заболевания, чем стандартная химиотерапия. При раке молочной железы у пациентов с IV стадией метастазирования (широко распространенные висцеральные или костные метастазы) выздоровление после ТКМ маловероятно. Возможно, при раке молочной железы аутотрансплантация перспективна как метод интенсификации консолидирующей терапии у пациентов со II или III стадией болезни.

Важно осознавать, что практически каждая прикладная программа аутотрансплантации противоречива. Пока выполнено мало рандомизированных контролируемых испытаний, в которых аутотрансплантация сравнивается со стандартной терапией. Сопоставление же с «традиционными» методами контроля чревато неверной трактовкой в связи с усовершенствованиями в поддерживающем лечении, произошедшими за это время, и различием подходов к выбору пациентов. Страховые компании используют очень противоречивые критерии, касающиеся покрытия расходов на эти дорогостоящие процедуры (50 000-150 000 долл. США), что обусловлено политическими или законодательными моментами. В следующие 5 лет, вероятно, удастся выяснить, оправдано ли огромное увеличение частоты аутотрансплантации в различных клинических ситуациях, после чего разработчики стратегии и экономисты оценят их экономическую обоснованность. Для этого по возможности все пациенты, подвергающиеся аутологичной трансплантации, должны быть зарегистрированы в специальных клинических исследованиях с надежным наблюдением и быстрым предоставлением результатов.