Лечение гепарином

Однако только в 1936 г. в эксперименте были показаны возможности его использования в терапевтических целях для лечения и предупреждения тромбозов и еще позднее он стал применяться в клинической практике. Первые же клинические исследования показали, что гепарин обладает выраженными антитромбиновыми свойствами и при внутривенном введении очень быстро блокирует систему свертывания крови. Являясь в то же время естественным антикоагулянтом, он не вызывал, как правило, каких-либо значительных побочных реакций. Кроме того, гепарин оказался и мощным антикоагулянтным препаратом, способным блокировать значительные количества коагулирующих веществ, в частности тромбина.

Таким образом, первые экспериментальные и клинические наблюдения позволили выявить три стороны действия гепарина, определившие его терапевтическое использование. Это — быстрота антикоагулирующего действия, значительный антикоагулирующий эффект и отсутствие выраженных побочных  реакций.

Гепарин начали с успехом применять в острый период при возникновении тромбозов и эмболии различных сосудистых областей. В настоящее время имеются многочисленные сообщения об успешном применении гепарина с целью профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений. Гепарин обладает не только антикоагулянтными свойствами, способностью блокировать систему свертывания крови, но и выраженным спазмолитическим действием. Было отмечено, что у больных стенокардией на фоне терапии гепарином довольно быстро исчезают приступы болей за грудиной.

Сосудорасширяющий эффект гепарина был показан не только в отношении коронарных, но и периферических сосудов.

При использовании плетизмографии и измерении температуры тела, отмечается сосудорасширяющее действие гепарина на периферические сосуды. Вероятно, именно этим объясняется возможность некоторого снижения артериального давления при применении гепарина. Однако этот эффект отмечался главным образом в экспериментальных условиях, он весьма непостоянен и ни в коей мере не должен ограничивать применение гепарина в случаях острой сердечно-сосудистой недостаточности, связанной с возникновением тромбоза или эмболии. Возможности снижения артериального давления, степень этих изменений, по данным различных авторов, крайне разнообразны. Накопившийся клинический материал по применению гепарина у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, включающий сотни наблюдений, дает возможность рекомендовать применение гепарина и в этих случаях не придавать этому действию гепарина большого значения. По крайней мере среди наблюдавшихся нами около 80 больных с коллапсом ни у одного терапия гепарином не усугубила тяжесть сосудистой недостаточности. Следует подчеркнуть, что гепарин обладает противошоковым действием. Подобное действие объясняют тем, что гепарин является антагонистом серотонина, содержание которого при шоке может увеличиваться и вызывать некоторые механизмы развития этого патологического процесса. Применение гепарина при острой сердечно-сосудистой недостаточности необходимо не только с точки зрения ограничения тромбоэмболического процесса, но и для предупреждения развития шока.

В настоящее время благотворное влияние гепарина на липидный обмен не вызывает сомнений. Гепарин активирует «фактор просветления» — фермент, расщепляющий нейтральный жир в сыворотке крови на жирные кислоты и глицерин. Даже небольшие дозы гепарина (10 000 единиц в сутки) способствуют освобождению и выделению в плазму крови липопротеинлипазы, нормализующей нарушенный липидный обмен.

В институте АМН гепарин применяют больным атеросклерозом как средство, предупреждающее и ограничивающее развитие этого патологического процесса. Внутримышечное введение гепарина по 5000—10 000 единиц 2 раза в день нормализует нарушенный липидный обмен и улучшает состояние больных. Этот метод особенно показан у больных коронарным атеросклерозом с частыми приступами стенокардии, когда, помимо антилипемического действия, имеет значение сосудорасширяющее свойство гепарина. Применение гепарина в течение 10—14 дней в большинстве случаев значительно улучшало состояние больных, способствовало исчезновению приступов стенокардии и в то же время предупреждало возникновение тромбозов или эмболии. Данный метод терапии, как показывает опыт диспансерного отдела института, может быть использован и в амбулаторных условиях. Курс такой профилактической терапии больным коронарным атеросклерозом проводят в течение 2—3 недель 2—3 раза в год. Дозы гепарина 10 000 единиц внутримышечно в сутки не дают резких сдвигов в состоянии тромбообразующих свойств крови, которые могли бы вызвать кровотечение. Контроль в период лечения гепарином ограничивается лишь исследованием свертываемости крови по любому методу; при наличии тромбоэластографа лучше проводить тромбоэластографическое исследование.

По данным, внутривенное введение гепарина по 5000 единиц в сутки 3 раза в неделю в течение 40—45 дней привело к тому, что у 63 из 74 больных исчезли приступы стенокардии. Повышенная толерантность плазмы к гепарину сохранилась лишь у 12 больных.

В последнее время обсуждается вопрос о применении гепарина при ревматизме. Однако несомненно, что основное значение гепарина определяется использованием его в качестве лечебного средства при тромбозах и эмболиях различных сосудистых областей. Накопившийся уже значительный опыт указывает на эффективность его назначения в остром периоде инфаркта миокарда. Сообщается о его успешном применении при этом заболевании не только в клинических условиях, но и в условиях скорой помощи. Эффективность терапии гепарином зависит от сроков его введения. Чем раньше от момента возникновения инфаркта миокарда был применен гепарин, тем лучше результаты лечения.

Действующие инструкции по применению гепарина у больных инфарктом миокарда исходят именно из этого положения.

Существуют различные мнения о методе введения и дозировке гепарина. Считают необходимым внутримышечное введение гепарина по 5000 единиц через каждые 4 часа. Нет преимуществ в применении гепарина в больших дозах, так как при введении его в вышеуказанной дозировке длительность свертывания крови достигает необходимого терапевтического уровня (15—20 минут по методу Мак Магро).

Как можно раньше от начала возникновения острой коронарной недостаточности, внутривенно вводят 10 000—15 000 единиц гепарина, после чего его применяют внутримышечно через 6 часов по 10 000 единиц. Внутримышечное введение гепарина в тех же дозах продолжается на 2-й и 3-й день лечения под контролем либо тромбоэластографии, либо определения свертывания крови. Изучение содержания гепарина в крови при различных методах его применения показывает наиболее устойчивое и достаточное повышение его концентрации при внутривенном медленном, капельном введении препарата. Наиболее целесообразным первую дозу гепарина вводить именно таким путем. Иногда для лечения тромбоза применяют явно недостаточные дозы гепарина. Нередко вводимые начальные дозы гепарина в 5000 единиц внутримышечно через 6 часов не позволяют создать в крови больных достаточной концентрации, способной вызвать лечебный эффект. Свертываемость крови должна быть на фоне терапии гепарином в 2 1/3—3 раза выше нормальных цифр. Следует подчеркнуть, что определение свертываемости крови необходимо проводить не ранее 3 часов от последнего введения гепарина, так как именно в этот период падает концентрация введенного препарата в связи с его разрушением и определение позволяет установить истинное состояние свертывания крови.

В остром периоде инфаркта миокарда применять гепарин достаточно в течение 3 дней. На 3-й день начинают обычно терапию антикоагулянтами непрямого действия, которую продолжают 1 1/2—2 месяца. На основании изучения динамики тромбообразующих свойств крови в остром периоде инфаркта миокарда. В большинстве случаев возникновение инфаркта миокарда сопровождается защитной противосвертывающей реакцией, проявлением которой является увеличение содержания в крови гепарина. Однако в дальнейшем эта- реакция исчезает, что приводит к снижению уже на 2—3-й день болезни концентрации гепарина. Вот почему быстрая отмена гепарина может способствовать развитию внутрисосудистого тромбообразования.
Быстрая отмена гепарина может вести к резкому повышению тромбообразующих свойств крови и возникновению тромбоэмболических осложнений. Более пролонгированная терапия с постепенным снижением дозы позволит исключить возникновение этих осложнений.

Гепарин с успехом применяется и для лечения тромбозов и эмболии других сосудистых областей.

При лечении тромбоэмболии легочной артерии следует обязательно помнить, что кровохарканье, даже обильное, не является противопоказанием для назначения гепарина. При тромбоэмболии легочной артерии особенно хорошие результаты наблюдаются при капельном внутривенном введении гепарина. Дозу 20 000—30 000 единиц гепарина разводят в 150 мл физиологического раствора и вводят внутривенно по 20—25 капель в минуту. Медленное введение препарата создает пролонгированное повышение концентрации гепарина в крови, обеспечивая большой антикоагулирующий эффект. Подобный метод введения применим и при возникновении тромбозов в других сосудистых областях.

Гепарин показан при возникновении тромбозов и эмболии периферических сосудов, как артериальных, так и венозных. В отдельных сообщениях приводятся данные, указывающие даже на возможность восстановления нарушенного кровообращения в периферических сосудах. Во всех случаях тромбозов вводят большее количество гепарина, чем при инфаркте миокарда: начальная доза 20 000—30 000 единиц, а суточная доза до 60 000—80 000 единиц. Некоторые врачи, в основном зарубежные, доводили суточную дозу гепарина до 100 000 единиц. Введение таких доз гепарина всегда чревато опасностью появления кровотечения. Введением 1 % раствора протаминсульфата, блокирующего действие гепарина, можно очень быстро компенсировать увеличенную концентрацию гепарина в крови. Необходимо подчеркнуть важность точного учета вводимой дозы протаминсульфата. В этом отношении следует использовать опыт хирургов, работающих с аппаратами искусственного кровообращения, которые производят точный расчет вводимого гепарина и соответственно необходимого количества протаминсульфата, способного блокировать лишь его избыток.

Гепарин, являясь естественным антикоагулянтом, не обладает значительными побочными свойствами, которые могли бы отягощать течение основой, патологического процесса и может применяться длительное время. Имеются сведения о его применении в течение месяцев. Противопоказанием к назначению гепарина являются состояния, при которых имеется наклонность к кровотечениям или угроза их появления (геморрагические диатезы, лейкозы, язвенная болезнь желудка и т. д.).