Периоперационное кровотечение

Оценка состояния до операции

Ничего не делает хирурга более счастливым, чем знание о том, что у больного нет склонности к кровотечениям. Разработано множество лабораторных исследований, позволяющих хирургу оценить этот риск, но к сожалению, все они уступают в информативности тщательно собранному анамнезу.

Анамнез. Основные клинические признаки повышенной склонности к кровотечению:

• спонтанные кровотечения в анамнезе, например, носовые кровотечения, которые с трудом прекращаются при прижимании, самопроизвольные кровоподтеки, особенно на туловище;
• повышенная кровоточивость во время предыдущих хирургических вмешательств или экстракции зубов; например, необходимость повторного обращения к стоматологу по поводу возобновляющегося кровотечения из альвеолы;
• маточные кровотечения, т. е. чрезмерное выделение крови из полости матки (в течение первых 48 часов менструации), кровотечение, продолжающееся более 5-7 дней либо анемия вследствие кровопотери в анамнезе;
• прием таких лекарственных препаратов, как АСК (аспирин), клопидогрел, гепарин, пероральные антикоагулянты, лекарственные травы;
• склонность к кровотечениям в семейном анамнезе.

Обследование. Симптомы, указывающие на возможное наличие коагулопатии:

• кожа: петехии, пурпура, кровоподтеки, телеангиоэктазии, широкие рубцы и гиперэластичность;
• органы брюшной полости: увеличение печени или селезенки;
• мышцы и суставы: гематомы, гемартрозы или хроническая артропатия крупных суставов.

Лабораторные исследования необходимы в основном для подтверждения клинических подозрений. Нередко в развернутом лабораторном обследовании выявляются пограничные нарушения, которые не могут служить прогностическим признаком кровотечения и просто являются тратой времени. С другой стороны, у больных с явным кровотечением в анамнезе лабораторные показатели могут быть и норме; обычно у таких больных наблюдается повышенная кровопотеря во время операции, несмотря на нормальные лабораторные показатели. Только когда данные анамнеза и лабораторного обследования совпадают, можно поставить точный диагноз и принять соответствующие меры с целью профилактики кровотечения в периоперационный период.

Лабораторные исследования. Указания в анамнезе на эпизоды кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носа, ЖКТ и мочеполовых путей означают либо патоло! ию тромбоцитов, либо болезнь фон Виллебранда. В этих случаях проводится определение числа тромбоцитов и оценка функции тромбоцитов с помощью анализатора 100 (PFA-100, Platelet function analyzer). В PFA-100 используется цитратная кровь, которая наносится на покрытую коллагеном мембрану с апертурой диаметром 150 мкмоль в присутствии либо эпинефрина (адреналина), либо аденозин-дифосфата (АДФ). Фиксируется время, за которое происходит полная закупорка апертуры (время свертывания, ВС). ВС удлиняется, если число тромбоцитов ниже 100 000 в 1 мкл, либо если гематокрит ниже 30%. ВС с эпинефрином и АДФ удлиняется у некоторых больных с болезнью фон Виллебранда или уремией, но при использовании АСК (аспирина) или других НПВС удлиняется только эпинефриновое ВС.

Если эти показатели в норме, маловероятно, что кровотечение вызвано патологией тромбоцитов, но могут понадобиться дополнительные исследования для исключения некоторых врожденных нарушений функции тромбоцитов и легких форм болезни фон Виллебранда.

Если у больного имеются серьезные указания на коагулопатию в анамнезе, но лабораторные показатели в норме, следует определять уровень специфического фактора свертывания либо проводить более детальное исследование функции тромбоцитов. АЧТВ при нормальном ПТ обычно наблюдается у больных, получающих гепарин, либо если игла, используемая для забора крови, содержит следы гепарина. Влияние гепарина можно заподозрить, если у больного выявляется удлинение ПТ при нормальном рептилазном времени. Рептилаза — змеиный яд, вызывающий сворачивание фибриногена, на который не действует гепарин. Гепарин можно инактивировать путем добавления к образцу крови гепариназы, гепзима (фермент, который расщепляет гепарин) или протамина сульфата. Если виновником является гепарин, АЧТВ в норме. В отсутствии гепарина удлинение АЧТВ при нормальном ПТ указывает либо на гемофилию, либо на ингибиторную коагулопатию. Повторное определение АЧТВ после смешивания равных объемов плазмы крови больного с плазмой здорового донора позволяет исключить ингибиторную коагулопатию. Если удлинение АЧТВ вызвано дефицитом фактора свертывания, АЧТВ будет корректироваться при смешивании с нормальной плазмой в течение 4 секунд при одновременном контроле нормальной плазмы с буферным раствором; в противном случае следует заподозрить наличие антикоагулянта. Дефицит факторов VIII, IX и XI вызывает кровотечение.

Увеличение ПВ обычно наблюдается при дефиците витамина К, приеме варфарина или патологии печени. Дефицит витамина К развивается у лиц, находящихся на крайне ограниченной диете, при нарушении всасывания жиров вследствие обструкции желчных протоков либо при заболевании поджелудочной железы и кишечника. Если нарушение свертываемости обусловлено дефицитом поступления витамина К с пищей, назначение витамина К в дозе 5 мг перорально приводит к нормализации ПВ в течение 24 часов. Если есть подозрение на нарушение всасывания (мальабсорбцию), витамин К следует вводить парентерально. Однако у больных с патологией гепатоцитов увеличенное ПВ не будет корректироваться при приеме витамина К. При патологии печени наблюдается комплексная коагулопатия. И наконец, высокий гематокрит, наблюдающийся при полицитемии, искусственно увеличивает время свертывания, поскольку в результате сниженного объема плазмы крови в таких случаях относительно повышена концентраци цитрата во взятой для анализа крови.

Если не удалось выявить конкретную патологию на основании количества тромбоцитов, времени кровотечения, анализа на аппарате PFA-100, АЧТВ и ПВ, больного с кровотечением в анамнезе следует направить на консультацию к гематологу.

Интраоперационное кровотечение

Причиной большинства кровотечений, возникающих во время хирургического вмешательства, являются местные факторы — повышенная васкуляризация тканей, несостоятельность анастомозов, соскальзывание лигатур либо другие технические проблемы или медленное заживление раны. Однако свой вклад может вносить и дефицит факторов свертывания. Кровоточивость в месте разреза может указывать на патологию функции тромбоцитов, например, в результате длительного приема перед операцией некоторых лекарственных препаратов (ингибитора тромбоцитов клопидогрела и др.), если прием не прекращен как минимум за 10-14 дней до операции. Кроме того, причиной может быть послеоперационный прием обезболивающих средств (кеюролак, НПВС), которые подавляют функцию тромбоцитов. Антибиотики пенициллинового ряда (метициллин и карбенициллин) в очень высоких дозах при н/в введении также нарушают функцию тромбоцитов. Если больному вводятся большие объемы эритроцитарной массы и плазмы, может развиваться тромбоцитопения разведения (дилюционная тромбоцитопения), поскольку в этих компонентах крови отсутствуют тромбоциты.

Другая важная причина интраоперационного кровотечения — ДВС. Пусковым фактором может служить длительное гипотензивное состояние, инфицирование микроорганизмами, продуцирующими эндотоксины, либо ДВС-синдром может быть проявлением трансфузионной реакции. Характерна интенсивная кровоточивость в области раны или венепункции. Если имеется трансфузионная реакция, может появляться кровь в моче. В лабораторных исследованиях выявляется снижение числа тромбоцитов, удлинение АЧТВ и ПВ и низкая концентрация фибриногена. Лечение направлено на устранение всех потенциальных провоцирующих факторов: например, поддерживать АД у больных в шоковом состоянии, назначить антибиотики при сепсисе, убедиться, что больной получает совместимую кровь. Следует проводить вливание тромбоцитарной массы и повышать уровень фибриногена путем назначения криопреципитата.

Профилактика гематомы спинного мозга и эпидуральной гематомы

Использование антикоагулянтов в периоперационном периоде связано с риском развития гематомы при проведении спинальнои или эпидуральной анестезии. Не вводите антикоагулянты, если при введении иглы для люмбальной пункции или эпидурального катетера появляется кровь. Удаляйте эпидуральный катетер на минимуме антикоагулянтной активности. Избегайте назначения препаратов, которые нарушают функцию тромбоцитов (аспирин, кеторолак).

Послеоперационное кровотечение

Кровотечение в послеоперационном периоде может быть обусловлено местными факторами или коагулопатией. При нормальных показателях свертывающей активности и форменных элементов крови, наиболее частыми причинами кровотечения являются хирургические факторы (например, мелкий кровоточащий сосуд). Тромбоцитопения может развиваться в результате разведения крови, потребления тромбоцитов или нарушения продукции тромбоцитов. У больных с сепсисом или респираторным дистресс-синдромом взрослых почти всегда развивается тромбоцитопения; при устранении сепсиса и улучшении функции легких число тромбоцитов увеличивается. Иммунные тромбоцитопении могут быть вызваны приемом ванкомицина или других антибиотиков; по некоторым данным, фамотидин при и/в введении подавляет синтез тромбоцитов. Вызванная гепарином тромбоцитопения усиливает потребление тромбоцитов и вызывает новые тромбозы; даже промывание гепарином постоянных катетеров может запустить развитие этого синдрома. Гемофилия легкой или средней степени может не диагностироваться перед операцией, иногда у таких больных после оперативного вмешательства развивается серьезное кровотечение. В анализах может выявляться увеличение АЧТВ при нормальном ПВ и дефицит факторов VIII, IX и XI (хотя АЧТВ может быть в норме, и для постановки диагноза потребуется измерение уровня этих факторов свертывания). Соответствующая заместительная терапия способствует остановке кровотечения. Изредка у больного развивается ингибиторная коагулопатия в послеоперационном периоде. Аутоантитела к фактору VIII и к белкам сыворотки крупного рогатого скота, для которых характерна перекрестная реакция с фактором V человека, вызывают развитие кровотечения. Наличие аутоантител к фактору VIII можно распознать по удлинению АЧТВ, которое не корректируется при смешивании крови больного с плазмой здорового донора. Остановить кровотечение можно с помощью препаратов, которые минуют фактор VIII в процессе свертывания крови. Антитела к фактору V развиваются в том случае, когда фибриновый клей, приготовленный с использованием тромбина бычьей сыворотки, наносится на серозные поверхности с целью контроля кровотечения. Через 1-2 недели обнаруживается изменение АЧТВ и ПВ и снижение фактора V. Антитела к фактору V могут циркулировать в крови в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. В этой ситуации восстановить гемостаз можно с помощью введения рекомбинантного человеческого фактора Vlla.

Кровотечение, связанное с операциями, требующими искусственного кровообращения

Хирургическое повреждение сосудов и тканей, а также контакт крови с искусственными поверхностями вызывают активацию тромбоцитов, факторов свертывания и системы фибринолиза. Кроме того, постоянная инфузия гепарина во время этой процедуры нарушает многие аспекты свертывания крови. Таким образом, кровотечение у больных, которым проводится хирургическое вмешательство, требующее искусственного кровообращения, обычно носит многофакторный характер. Для данной коагулопатии характерна дисфункция фомбоцитов, тромбоцитопения и повышение уровня ТАП, тромбин-антитромбиновых комплексов, плазмин-α2-антиплазминовых комплексов и продуктов деградации фибрина.

До 7% больных страдают кровотечением, настолько тяжелым, что требуется повторная операция. Основные причины:

• местные хирургические и анатомические факторы;
• прием перед операцией препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов (например, АСК (аспирин), клопидогрел);
• гиперфибринолиз;
• недостаточная послеоперационная нейтрализация гепарина протамином.

У больных, принимающих до операции АСК (аспирин) или клопидогрел, гемостаз нередко улучшается после в/в введения десмопрессина. Также может потребоваться переливание тромбоцитарной массы. Кровотечение в результате избыточного фибринолиза обычно развивается у больных, которым проводятся сложные вмешательства или повторные операции с длительным использованием насосов для искусственного кровообращения.

Кровотечение связанное с введением антикоагулянтов во время и после операции

У больных с мерцательной аритмией, искусственными сердечными клапанами и перенесенным венозным тромбозом имеется риск развития тромбоэмболии, если прием антикоагулянтов будет прекращен перед операцией. Часто пероральные антикоагулянты заменяют на парентеральное введение гепарина в течение нескольких дней перед операцией, прекращают за 12-24 часа перед вмешательством и возобновляют через 12-24 часа после (т. н. bridging anticoagulation). Недавнее исследование показало, что у больных, получающих такую терапию, кровотечение развивалось значительно чаще (3% и 1% соответственно, р = 0,017) и его вероятность была выше, если введение гепарина возобновлялось в течение 24 часов после операции. Переход на гепарин перед операцией необходим только больным с крайне высоким риском развития тромбоэмболии (более 2 баллов по шкале CHADS2, механический протез митрального клапана). Кроме того, следует избегать преждевременного возобновления приема антикоагулянтов.

Массивное неконтролируемое кровотечение

Изредка у больных, которым проводится хирургическое вмешательство по поводу серьезной травмы, развивается массивное кровотечение (т. е. потеря 150% ОЦК и более). Причин такого кровотечения множество, в том числе тяжелое повреждение тканей, при котором происходит высвобождение тканевого прокоагулянта, внутрисосудистое свертывание с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, тромбоцитопения разведения и и (быточныи фибринолиз. Концентрация фибриногена обычно ниже 100 мг/дл. При переливании компонентов крови рекомендуется проводить быструю оценку состояния больного с помощью тромбоэластографии. Концентрат фибриногена предпочтительнее криопреципитата, поскольку он быстрее разводится и вводится и лишен вирусных частиц. Если кровотечение продолжается, и в особенности если оно угрожает жизни, спасти больного может введение рекомбинантного человеческого фактора Vlla, однако этот препарат повышает риск развития тромбоза, он не рекомендован и не лицензирован производителем для использования в подобных ситуациях. Существуют единичные сообщения, что рекомбинантный человеческий фактор Vlla вызывает немедленное прекращение кровотечения после травмы или хирургического вмешательства.