Желудочно-кишечная патология при беременности

Причина может заключаться в следующем

• Изменение моторики ЖКТ и тонуса мускулатуры различных отделов кишечника.
• Давление увеличенной матки с плодом.

Тошнота и рвота

Во время беременности тошноту испытывают 50-90% женщин (обычно в периоде 6-й по 8-ю неделю), а 25-55% страдают от рвоты. Обычно это называют утренней тошнотой, но многие будущие мамы готовы отдать «полцарства» за то, чтобы их мучения длились хотя бы до полудня!

К факторам риска относят возраст беременной, курение, первую беременность, многоплодную беременность. Во многих случаях тошнота беременных проходит самостоятельно, и никакого специального обследования не требуется. Но чтобы исключить другие причины (например, инфекции мочевыводящих путей), пациентки требуют к себе внимания. При легкой симптоматике иногда достаточно убедить беременную внести изменения в рацион (регулярное питание малыми порциями). В тяжелых случаях приходится назначать противорвотные средства. Среди них блокаторы допаминовых рецепторов (метоклопрамид) и антигистаминные препараты (циклизин и др.). Показано, что могут оказать положительное действие альтернативные подходы, например назначение пиридоксина, использование имбиря и т.п.

Неукротимая рвота беременных

Такое состояние, как неукротимая рвота беременных, характеризуется стойкостью клинических проявлений, она возникает в 0,1% случаев. Начало, как правило, соответствует периоду с 6-й по 8-ю неделю беременности. В результате могут развиться дегидратация, гиповолемия и метаболические нарушения (кетоацидоз, метаболический алкалоз, снижение концентрации в крови Na⁺ и К⁺). Ситуация иногда становится настолько серьезной, что появляется угроза жизни.

Ведение больной включает следующие моменты:

• Госпитализация и решение возможных психолого-социальных проблем может улучшить состояние беременной.
• Проводят общий анализ крови, определяют свертывание, содержание мочевины и электролитов, биохимические показатели функций печени, концентрацию глюкозы, Са²⁺ Mg²⁺, бикарбонатов.
• Внутривенная регидратация изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением К⁺ или без него. Нельзя допускать слишком быстрой коррекции сниженного содержания Na⁺, что может вызвать центральный понтинный миелинолиз.
• Назначают тиамин по 150 мг 1 раз в день внутрь или 100 мг внутривенно 1 раз в неделю с целью профилактики энцефалопатии Вернике.
• Как правило, приходится прибегать к противорвотным средствам, в том числе метоклопрамиду, его назначают по 10 мг внутрь, внутривенно или внутримышечно, или циклизину — по 50 мг внутривенно 3 раза в день.
• Если рвота не прекращается, иногда возникает необходимость в полностью парентеральном питании.
• Может помочь подавление секреции соляной кислоты.
• В неконтролируемых исследованиях было показано, что положительное влияние способны оказать глюкокортикоиды.

Если терапия глюкокортикоидами будет начата, дозу препаратов можно постепенно снижать, но полностью отменять их нельзя, прием должен продолжаться в течение всего оставшегося срока беременности. Отменить глкжокортикоиды можно только после родов.

Несмотря на тяжесть состояния пациенток с неукротимой рвотой, исходы беременности в таких случаях ничем не отличаются от исходов в общей популяции.

Изжога и другие симптомы рефлюкса

Симптомы ГЭРБ отмечают более 50% беременных. У них, по-видимому, происходит сложение ряда причин, среди таковых замедленное опорожнение желудка, расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в III триместре беременности — повышение внутрибрюшного давления из-за наличия большой матки о плодом.

• Практически никогда не возникает необходимости в эндоскопическом исследовании и методах определения двигательной активности пищевода.
• Можно применять антациды (они в кишечнике не всасываются), имеет смысл перейти на регулярное питание малыми порциями и приподнять головной конец постели.
• Блокаторам Н2-рецепторов в терапии отводят второй план. В рандомизированных испытаниях была показана их эффективность.
• Хотя создается впечатление, что ингибиторы протонной помпы при беременности опасности не представляют, опыта с их использованием, в отличие от блокаторов Н2-рецепторов, недостаточно. Рассматриваемое показание в лицензионных документах на ИПП не упомянуто, поэтому при ГЭРБ у беременных ни в качестве препаратов выбора, ни в качестве препаратов резерва на них рассчитывать не приходится.

Боли в животе

Острый живот при беременности может представлять особую проблему, как диагностическую, так и лечебную, по ряду следующих причин:

• С клинической точки зрения острый живот легко спутать с обусловленными беременностью явлениями, эпизодическими сокращениями матки (схватки Брэкстона-Хикса), истинными родами и эффектом от давления увеличенной маткой.
• При беременности иногда отмечают атипичное течение патологии ЖКТ.
• Всегда присутствует стремление не предпринимать инвазивные (например, эндоскопию) и рентгенологические (КТ и др.) исследования при беременности.

У 30% беременных выявляют застой и изменение свойств желчи по типу сладжа, а у 11% — камни желчного пузыря, не дающие симптомов.

Холецистит развивается в 0,1% случаев. Могут также возникнуть обструкция желчных путей и билиарный панкреатит. Иногда возникает необходимость в холецистэктомии, это вторая из самых частых неакушерских операций во время беременности. Хирургические вмешательства наиболее безопасны в течение II триместра.

При обструкции желчных путей может возникнуть необходимость в эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Исследование следует выполнять только в том случае, если оно абсолютно показано, хотя, по-видимому, само по себе оно никакой особой опасности при беременности не представляет. С точки зрения лучевой нагрузки время выполнения манипуляции необходимо свести к минимуму. Важно также предусмотреть защиту плода просвинцованными материалами. В идеале процедуру желательно не проводить в I триместре.

Симптомы внематочной беременности, в том числе обусловленные разрывом маточной трубы, чаще всего появляются в срок 5-8 нед. Среди них — локализованная боль, признаки перитонита и геморрагический шок. Речь может идти о неотложной хирургической ситуации.

При беременности не исключена возможность образования пептической язвы, но создается впечатление, что происходит это у беременных реже, чем в общей популяции.

Запоры

Запоры беспокоят более 30% беременных. Возможно, это обусловлено комбинацией факторов. Среди них сниженная двигательная активность кишечника и повышенная абсорбция воды. Обычно справиться с проблемой помогаетувеличение количества пищевых волокон и жидкости в рационе, в других случаях очень эффективны осмотические слабительные (например, мовикол) и препараты, увеличивающие массу стула.

Диарея

В связи с беременностью никакого роста заболеваемости инфекционными болезнями с диареей не происходит, но последствия таковых могут быть более серьезными. Во всех случаях, когда диарея начинается у беременной, крайне важно отправить стул на посев, поскольку такие возбудители, как Salmonella и Campylobacter, определяют летальность и материнскую, и плода. В случае их обнаружения показано раннее назначение антибиотиков. При употреблении в пищу непастеризованных молочных продуктов (например, мягких сыров) может возникнуть инфекция Listeria monocytogenes, и такой инфекционный процесс рассматривают как одну из возможных причин гибели плода. Кроме диарейного синдрома данная инфекция способна вызвать раннее наступление родов и гриппоподобный синдром. После отправки крови и стула на посев в таких случаях антибиотики назначают эмпирически.

Воспалительные заболевания кишки

Больные с симптомами (например, появление диареи с кровью), дающими основание предположить во время беременности не выявленное ранее воспалительное заболевание кишки, чуждаются в соответствующем обследовании (включая колоноскопию), поскольку обострение воспалительной патологии кишечника грозит потерей плода. У подавляющего большинства больных в случае надежного контроля болезни беременность протекает нормально. У больных с известным воспалительным заболеванием кишки применение глюкокортикоидов и препаратов 5-аминосалициловой кислоты никакой опасности не несет. В период беременности не следует начинать применять азатиоприн, но нет никаких строгих доказательств, указывающих на риск от приема этого лекарства. Последнее обстоятельство после обсуждения данного аспекта с пациенткой позволяет многим клиницистам рекомендовать продолжение терапии азатиоприном, если она была начата ранее. Риск осложнений беременности, безусловно, выше у больных с обострением воспалительного заболевания кишки, возникающего вслед за отменой иммуносупрессивной терапии. Метотрексат при беременности противопоказан.

Ректальные кровотечения

Самая частая причина ректальных кровотечений при беременности — геморрой. Он обостряется из-за увеличения внутрибрюшного давления, обусловленного растущей маткой, и усугубляется запорами. К кровопотере иногда приводят трещина заднего прохода и воспалительные заболевания кишки.