Визуальные методы исследования в гастроэнтерологии

• Обзорная рентгенография и исследования с контрастом. Обзорный снимок брюшной полости выполнить очень легко. На нем хорошо различимы границы тканей и газа, что весьма полезно для выявления причины болей в животе, распирания, других симптомов при остром животе. В неотложных ситуациях намного более чувствительный метод — КТ.
• УЗИ. Очень важную информацию может дать УЗИ с использованием как трансабдоминальных, так и эндоскопических датчиков. Ценность УЗИ состоит в возможности отображать состояние органов и тканей в режиме реального времени и без применения ионизирующей радиации.
• КТ. Принцип КТ зиждется на свойстве аттенуации рентгеновских лучей, что делает изображение контрастным. Распространение сосудистой сети в анатомических структурах может быть визуализировано внутривенным введением контрастных веществ.
• МРТ имеет некоторые преимущества по сравнению с КТ. МРТ предоставляет ряд параметров, позволяющих разграничивать патологически измененные ткани (Т1-режим, Т2-режим, содержание липидов, подверженность магнитным феноменам ионов металлов, например железа в печени) и определять характеристики кровотока. При МРТ не применяют проникающую радиацию. Недостаток заключается в том, что риску подвергаются больные с имплантируемыми приборами и металлическими элементами. Сюда относятся лица с кохлеарными имплантами, клипированными церебральными аневризмами, сердечными водителями ритма. Вероятность анафилактических реакций при использовании существующих контрастных веществ (гадолиний) низка.
• Визуальные методы, основанные на использовании радиоактивных изотопов, подразумевают введение изотопа, обладающего способностью концентрироваться в конкретных органах или в том месте, где протекают интересующие физиологические процессы. Часто радионуклиды применяют для определения гетеротопной слизистой оболочки желудка (технеций), что присутствует при дивертикуле Меккеля, выявления места кровотечения из ЖКТ по регистрации меченых эритроцитов; слежения за перемещением меченой пищи, когда нужно определить скорость опорожнения желудка; сканирования лейкоцитов с целью выявления воспалительных процессов в кишечнике.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — визуальный метод исследования, предназначенный для того, чтобы отражать не анатомические структуры, а протекание физиологических процессов. Позитрон-испускающим изотопом можно пометить очень многие субстраты. Это позволяет оценить перфузию и метаболизм данного субстрата, химические распознающие системы, например ферменты или рецепторы гормонов. В настоящее время ПЭТ разрешена к применению, особенно в комбинации с КТ, для оценки степени распространения колоректального рака.
• Ангиография. К диагностической ангиографии прибегают для выявления патологии мезентериальных сосудов и определения локализации желудочно-кишечного кровотечения и некоторых опухолей, например гепатоцеллюлярной карциномы. Важная роль принадлежит традиционным методам висцеральной ангиографии с выполнением селективной катетеризации. Они особенно необходимы, когда планируют спасающую жизнь эмболизацию кровоточащего сосуда через катетер, эмболизацию опухоли и внутриартерильное подведение химиотерапевтических препаратов к конкретному органу. Ангиографическую информацию можно также получать, проводя трехфазную КТ- и МРТ-ангиографию.
• Лапароскопия и лапаротомия, Диагностической лапаротомией можно повысить точность диагностического обследования, и иногда она необходима для обнаружения процессов, не выявляемых ни при одном из неинвазивных методов (например, диссеминация по брюшине опухоли или туберкулеза). Лапароскопия позволяет провести прицельную биопсию патологически измененного органа с меньшими послеоперационными осложнениями, такими как болевой синдром и кишечная непроходимость. Недостатком считают необходимость в анестезии (она не всегда осуществима), а также технические сложности, связанные с распространенным спаечным процессом в брюшной полости.

Правильный выбор диагностического метода в наиболее частых клинических ситуациях

В клинических условиях всегда ставят вопрос о выборе конкретного, наиболее подходящего и своевременного диагностического метода при существующем чрезвычайном их разнообразии. Решение проблемы зависит от многих факторов, в том числе от особенностей местной клинической базы, доступности методики, сравнительного риска, инвазивности, чувствительности и специфичности при данных конкретных условиях, а также от опыта врача, качества выполнения и интерпретации исследования.

Обследование при дисфагии

Традиционную точку зрения, что при патологии глотания рентгеноскопия с контрастированием всегда должна предшествовать эндоскопии, в настоящее время многие оспаривают. Осторожное введение и продвижение эндоскопа, осведомленность в том, что у данного больного могут встретиться стриктуры, практически сводят к нулю возможность перфорации при диагностической эндоскопии. Эндоскопическое исследование позволяет, кроме прочего, осуществить биопсию, чтобы выяснить гистологическую природу процесса, и провести эндоскопическую Дилатацию в случае необходимости.

Подозрение на наличие камней в желчных протоках и обструкцию желчных путей

Обычное трансабдоминальное УЗИ — довольно информативный метод для выявления камней в желчном пузыре и дилатации желчных путей, но оно предоставляет меньше информации в том случае, когда необходимо найти камни в желчных протоках. Магнитно-резонансная холангипанкреатография — точный, неинвазивный и практически лишенный какой-либо опасности способ решения проблемы. Это исследование показано, когда вероятность наличия камней в желчных протоках малая или средняя (например, в случае измененных биохимических показателей функций печени в отсутствие желтухи и дилатации желчных путей по результатам УЗИ), оно не подразумевает проведение каких-либо вмешательств. Метод очень ценен для уточнения локализации и степени обструкции билиарного дерева холангиокарциномой. Что касается эндоскопического УЗИ, этот метод в Великобритании не столь распространен, но в опытных руках для идентификации места расположения камней в желчных протоках он сравним с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией. ЭРХПГ — инвазивное вмешательство, сопряженное с определенным риском, но к нему приходится прибегать, если есть подозрение на камнеобразование в протоках с обструкцией желчных путей или без нее (например, при наличии желтухи и расширенных желчных протоков по данным УЗИ). Кроме того, данное исследование может быть выполнено с дополнением в виде эндоскопического УЗИ. ЭРХПГ, наряду с другими мероприятиями, позволяет осуществить эндоскопическое стентирование (чтобы оказать помощь при желтухе), взять материал для цитологического исследования, провести внутрипросветную биопсию.

Патология поджелудочной железы

Различные визуальные методы исследования предоставляют взаимодополняющую информацию. КТ при болезнях поджелудочной железы позволяет получить превосходные данные, отражающие анатомию органа и строение его сосудистой сети. ЭРХПГ остается «золотым стандартом» для выявления патологии протока поджелудочной железы и позволяет проводить совершенные диагностические манипуляции и вмешательства. С помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии можно получить сравнительную информацию, оценить влияние инъекции секретина на выделение сока поджелудочной железой и степень сужения протока. Были определены критерии диагностики хронического панкреатита при эндоскопическом УЗИ, и этот метод исследования играет важную роль в диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы. Широко используют трансабдоминальное УЗИ, но оно не всегда в состоянии отобразить поджелудочную железу с надлежащим качеством.

Обследование при подозрении на патологию терминального отдела подвздошной кишки (например, при болезни Крона)

Традиционные контрастные методики с изучением пассажа контраста по тонкой кишке (поело приема внутрь) и тонкокишечную клизму/энтероклиз с барием (контраст поступает в тонкую кишку через назоэнтеральный зонд, проведенный в желудок или двенадцатиперстную кишку, — более инвазивное вмешательство, но позволяющее тщательнее изучить тонкую кишку) все еще широко используют для выявления изменений в дистальных отделах тонкой кишки. Недостаток заключается в продолжительности исследования, высокой дозе рентгеновского облучения и в том, что выявить удается только далеко зашедшие распространенные процессы (хотя расхождение петель, увеличение пространств между ними может указывать на утолщение стенок кишечника).

В случае поражения терминального отдела подвздошной кишки все чаще используют УЗИ. При этом удается получить точную информацию. По данным некоторых исследователей, чувствительность и специфичность метода, как при стриктурах, так и при свищах, весьма высока. Тем не менее свищи, особенно расположенные в области таза, лучше всего выявлять с помощью МРТ.

Во время проведения колоноскопии всегда необходимо пытаться ввести колоноскоп в подвздошную кишку. Кроме других выгод это позволяет провести гистологическое исследование. Опытные специалисты удачно осуществляют манипуляцию в 90% случаев. С целью облегчения проведения инструмента через илеоцекальный клапан рекомендуют предварительно ввести больному в/в гиосцина бутилбромид (бускопан) в дозе 20 мг.

Сравнение эффективности радиологических методов и колоноскопии при обследовании толстой кишки

Колоноскопия лучше, чем радиологические методы, демонстрирует патологию слизистой оболочки толстой кишки, позволяет провести биопсию любой подозрительной зоны. Однако колоноскопию нельзя признать идеальным методом на первоначальном этапе обследования, когда симптоматика предполагает внутри- или внепросветные процессы, поражающие толстую кишку. В этой ситуации рекомендуют использовать контрастные рентгенологические методы, возможно, с привлечением методики КТ-пневмоколонографии.

Ирригоскопию в настоящее время выполняют редко, потому что больные плохо ее переносят и метод приводит к ложно отрицательным результатам диагностики большего количества полипов, чем при колоноскопии: удается выявлять менее 50% полипов, превышающих по размерам 1 см.

«Золотым стандартом» выявления полипов толстой кишки остается колоноскопия, хотя в значительном проценте случаев мелкие полипы пропускают, даже если исследование проводят опытные специалисты. Последние данные, касающиеся сравнительной эффективности КТ-пневмоколонографии («виртуальная колоноскопия»), неоднозначны, но эта методика, по всей видимости, в течение последующих лет будет развиваться, поскольку она, в отличие от колоноскопии, не несет практически никакого риска.

Колоноскопия остается удобным методом контроля, когда речь идет о состояниях, известных тем, что они предрасполагают к развитию рака толстой кишки.

Дивертикулез

Дивертикулез затрудняет интерпретацию результатов рентгенологического исследования с двойным контрастированием, и многие рентгенологи находят, что результаты исследования с одним контрастом интерпретировать проще. При наличии дивертикулов с перфорацией и околокишечным абсцессом опасен выход бария за пределы кишки, поэтому для контрастирования часто применяют водорастворимые контрастные вещества.

Фокальные поражения печени

Существует несколько методов исследования, призванных дополнять друг друга. Трансабдоминальное УЗИ — весьма эффективный метод. Оно позволяет отличить мелкие кисты от объемных образований меньше 1 см (например, метастазов). С помощью КТ выявляют более 90% фокальных поражений печени, даже если размер их не превышает 5-6 мм. Внутривенное введение контраста позволяет оценить артериальную фазу (что ценно, например, для обнаружения гиперваскулярной гепатоцеллюлярной карциномы или нейроэндокринных опухолей) и портальную венозную фазу (для выявления обедненных сосудистой сетью метастазов рака толстой кишки). Для доказательства наличия гемангиомы необходимо выполнение отсроченной съемки. МРТ в аспекте выявления фокальных процессов печени мало чем отличается от КТ, но она очень хорошо отражает анатомию протоков и помогает дифференцировать гемангиому от других поражений. Все большее значение в обследовании возможных метастазов печени при колоректальном раке, панкреатических эндокринных опухолях и карциноиде приобретает ПЭТ.