Обследование желудочно-кишечного тракта

• Оно позволяет направить в нужное русло дифференциальную диагностику.
• Без общего осмотра невозможно акцентировать внимание на дополнительных методах, необходимых в первую очередь.
• В итоге ускоряется и удешевляется, без потери эффективности, как диагностика, так и лечение.

Поскольку болезни с поражением практически любой системы организма распространяются также и на ЖКТ (например, правожелудочковая недостаточность приводит к гепатомегалии и асциту), целенаправленное обследование ЖКТ — не что иное, как последовательный этап, расширяющий диагностику в любом случае.

Нечасто в загруженной пациентами поликлинике удается осуществить очень подробное полное обследование, поэтому диагностический процесс нужно направить на конкретную анатомическую область или определенный круг болезней (например, желудочно-кишечная патология и внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника).

Обследование можно сузить на основании клинического опыта врача, выделения конкретной патологии на основании жалоб и анамнеза больного, но ни в каком случае нельзя отходить от систематического подхода.

Первоначальный осмотр

Первое впечатление многого стоит! Обязательно нужно убедить больного в вашем желании внимательно его обследовать, сделать так, чтобы он расслабился (признаки кишечной патологии особенно трудно выявить у напряженного больного). Необходимо отметить, выглядит человек здоровым или больным. Худой ли он, истощенный (выступающие скулы, явно ставшая не в меру большой одежда). При осмотре кожи в первую очередь отмечают изменение цвета (желтуха, пигментация при гемохроматозе), расчесы (возможна обструкция желчных путей) и сыпь (узловатая эритема, гангренозная пиодермия).

Руки

Первое — руки, поскольку именно с них начинается контакт с человеком (через рукопожатие). Больному удобнее, если доктор начнет с рук, поскольку кисти — менее потаенная часть тела по сравнению с животом. Имеет значение следующее:

• Температура. Холодные ладони у больного с желудочно-кишечным кровотечением свидетельствуют о периферической вазоконстрикции как следствии значительной кровопотери.
• Лейконихия. Белые участки в ногтях встречают при циррозе печени на фоне низкого содержания альбумина крови.
• Койлонихия. Ложкообразные ногти иногда бывают признаком железодефицитной анемии.
• Деформация пальцев по типу «барабанных палочек» — увеличение дистальных фаланг, исчезновение угла между проксимальным ногтевым валиком и ногтевой пластинкой, обычно с увеличением ее кривизны по продольной оси, а также по краям («часовые стекла»). Такое изменение встречают при многих болезнях, в том числе хронической патологии печени и воспалительных заболеваниях кишечника.
• Контрактура Дюпюитрена — сгибательная деформация пальцев (как правило, IV и V) из-за утолщения ладонной фасции. Среди замеченных ассоциаций с другими заболеваниями — алкогольная болезнь печени.
• Артропатия.
• Ладонная эритема — гиперемия кожи в области возвышения большого пальца (thenar) и возвышения мизинца (hypothenar), обнаруживают при хронической патологии печени, тиреотоксикозе, во время беременности.
• Печеночный тремор — не тремор в покое (возникающий у лиц с алкогольным абстинентным синдромом), а преходящее падение мышечного тонуса. Больного просят вытянуть руку (как «голосуют на дороге»: рука выпрямлена в локтевом, лучезапястном суставах, суставах пальцев), обращают внимание на крупноразмашистые (хлопающие) махи кистью и пальцами. Хлопающий тремор указывает на ПЭ.
• Пульс на лучевой артерии. Пульс большого наполнения, высокий — при циррозе печени; слабый, малого наполнения, частый — при желудочно-кишечном кровотечении.
• АД. Чтобы выявить постуральное падение АД у больных с желудочно-кишечным кровотечением, важно измерить АД сначала в положении лежа, а затем в положении сидя или стоя.

Лицо

Осматривая слизистую оболочку нижнего века, отмечают, нет ли анемии. По склере сразу видно, есть желтуха или ее нет. Отсутствие жировых подушечек у скуловой дуги говорит о недостаточном питании или раковой кахексии, «лунообразное лицо» — признак длительного приема глюкокортикоидов в высоких дозах, синдрома Кушинга или кушингоидного синдрома, обусловленного хроническим алкоголизмом, или следствие увеличения околоушных слюнных желез. Желтого цвета отложения вокруг глаз (ксантелазмы) могут выдавать первичный билиарный цирроз печени. Эписклерит отмечают при воспалительных заболеваниях кишечника. Выявляют наличие колец Кайзера-Флейшера.

При осмотре рта можно выявить изъязвления слизистой оболочки (бывают при воспалительных заболеваниях кишечника, целиакии), ангулярный стоматит (иногда такой стоматит связан с дефицитом железа и некоторых витаминов). Коричневые пятна на губах заставляют заподозрить синдром Пейтца-Егерса, при этом нельзя ошибиться и пропустить множественные телеангиэктазии на губах и языке, свойственные наследственной геморрагической телеангиэктазии (синдром Ослера-Вебера-Рэндю). Плохое состояние зубов, гипертрофия десен часто обусловлены недостаточным питанием или злоупотреблением алкоголем.

Уложив больного с приподнятым под углом 45° головным концом кушетки, по состоянию яремных вен проверяют, не повышено ли венозное давление.

Шейные и надключичные лимфатические узлы («вирхов узел» при раке желудка) удобно пальпировать, если подойти к сидящему больному сзади. Одновременно отмечают, нет ли рубцов после нефрэктомии (классический способ «подловить» студента на экзамене).

При осмотре грудной клетки следует искать «сосудистые звездочки» (центральная артериола, питающая множественные расходящиеся в стороны видимые на глаз расширенные капилляры). У мужчин обращают внимание на исчезновение волос в подмышечных впадинах, увеличение грудных желез, которые удается пропальпировать (гинекомастия). Эти симптомы иногда выдают хроническую патологию печени.

Живот

Больного укладывают на ровную поверхность, живот полностью открыт, руки лежат вдоль туловища.

При осмотре обращают внимание на следующие признаки:

• Рубцы от ранее перенесенных операций.
• Растяжение живота (вследствие асцита, кишечной непроходимости, объемного образования, беременности), стрии (обычное явление после беременности, но они образуются также при быстром нарастании окружности живота из-за ожирения или асцита).
• Кровоизлияния по бокам живота могут иметь отношение к ретроперитонеальному кровотечению, а вокруг пупка (симптом Куллена) — к внутрибрюшному кровотечению. В обоих случаях речь идет о тяжелом течении острого панкреатита.
• Если поверхностные вены передней брюшной стенки проходят соответственно продольной оси тела, следует постараться определить направление кровотока в них (для этого оба указательных пальца кладут на вену, разводят их по ходу вены на 6 см, не переставая надавливать на вену; если убрать нижний палец, вена очень быстро заполнится в случае портальной гипертензии или обструкции в нижней полой вене). Очень редко удается наблюдать, как из-за портальной гипертензии и портосистемного шунтирования у лиц с пупочной веной, сохранившей просвет, на животе вены расходятся от пупка радиально («голова медузы»).

Перед пальпацией живота больного нужно попросить указать болезненную зону. Начиная с правой подвздошной области, сначала легкой пальпацией проходят по всем квадрантам.

Выявление гепатомегалии

Во время того как больной делает глубокие медленные вдохи, осуществляют пальпацию, постепенно шажками по 3 см перемещаясь от правой подвздошной области к правому подреберью. Об увеличенной печени говорят, если ее край пальпируется более чем на 2 см ниже реберной дуги. Ложную гепатомегалию можно диагностировать при наличии добавочной дольки. Хотя гепатомегалией могут проявляться все виды хронической патологии печени, далеко зашедший классический цирроз печени не создает впечатления большой печени, поскольку распространенный фиброзный процесс уменьшает объем органа. (Всегда следует обращать внимание на то, каков нижний край печени: неровный и плотный может указывать на цирроз или гепатоцеллюлярную карциному, ровный и болезненный — признак острого гепатита.)

Причины гепатомегалии

• Острые воспалительные процессы: вирусный гепатит, алкогольный гепатит, лекарственный гепатит(например, передозировка парацетамола).
• Венозный застой: застойная сердечная недостаточность, недостаточность трехстворчатого клапана, констриктивный перикардит. Синдром Бадда-Киари
• Объемные образования: поликистоз, простые кисты, аденома, гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, амебиаз, абсцесс печени, гемангиома, паразитарные кисты (эхинококкоз, альвеококкоз).
• Болезни накопления: болезнь Гоше, гистиоцитоз X, амилоидоз
• Жировая дистрофия печени: алкогольная болезнь печени и НАЖБП.
• Болезни крови: серповидноклеточная анемия (секвестрация), талассемия (зктрамедуллярный гемопоэз), миелопролиферативные заболевания, малярия.
• Гранулематозный гепатит.

Перкуссию лучше провести сразу после пальпации печени, а не после пальпации всех областей живота. Перкуторно всегда определяют верхнюю границу печени (в норме она по среднеключичной линии не более, чем на 12 см выше реберной дуги, так как диафрагма, например при эмфиземе легких, может отдавливать печень вниз и при этом создается ложное впечатление гепатомегалии. Чтобы выявить сплено-мегалию, глубокую пальпацию начинают от правой подвздошной области, также постепенно перемещаются к реберной дуге, на этот раз к левой. Пропальпировать селезенку удается, когда она увеличится не менее чем вдвое.

Признаки, позволяющие отличить селезенку от почки, таковы:

• Нельзя завести руку поверх органа.
• Селезенка перемещается с дыхательными движениями.
• Иногда удается пропальпировать вырезку селезенки.
• Селезенка не «баллотирует», как почка.
• У больных со спленомегалией иногда удается выявить тупость над областью селезенки (девятое межреберье по среднеключичной линии).
• Чтобы пропальпировать увеличенную почку, одной рукой надавливают в подреберье (левое или правое), а другую подкладывают под бок пациента с соответствующей стороны. Рукой, подложенной под туловище, сильно поддавливают навстречу другой руке, и если почка увеличена, ощущается «баллотирование».
• Чтобы выявить асцит, перкуссию следует начинать с левого бока. Если в этой области звук явно тимпанический, дальнейший поиск асцита теряет смысл. Если звук тупой, перкутируют по направлению к средней линии, где он должен становиться звонким. Больного нужно попросить повернуться на правый бок, подождать 30 с и затем перкутировать в обратном направлении от средней линии к левому боку. Отмечают, как перемещается зона тупости. Пока больной находится в прежнем положении на боку, пальпация в левом подреберье может выявить спленомегалию.
• Кроме пальпации печени, селезенки и почек по отдельности большое значение имеет общая глубокая пальпация живота. Пальпируют подвздошные области, эпигастральную область и околопупковую зону. У худых людей легко прощупать сигмовидную кишку.
• Изучению подлежат все грыжевые образования. По необходимости проводят пальцевое ректальное исследование. У молодых мужчин при наличии боли в центре живота необходимо обследовать мошонку, чтобы не пропустить пере-крут яичек.
• Аускультация — важный этап в обследовании больного с остро возникшим запором и болью в животе. При аускультации обращают внимание на признаки кишечной обструкции (звонкие кишечные шумы) и кишечной непроходимости (отсутствие кишечных шумов). Очень редко удается услышать грубые тоны, возникающие в почечных артериях, или шумы, обусловленные гепатоцеллюлярной карциномой.

Причины спленомегалии

• Портальная гипертензия6 миелопролиферативные заболевания: миелофиброз, хронический миелолейкоз.
• Лейкозы, лимфомы, гемоглобинопатии: серловидноклеточная анемия, талассемия.
• Синдром тропической спленомегалии,
• Болезни накопления: болезнь Гоше, амилоидоз.
• Инфекции: EBV, малярия, лейшманиоз, шистосоматоз.

Пальцевое ректальное исследование

«Если вы это пальцем не потрогаете, то обязательно вляпаетесь» (старая английская медицинская поговорка, автор неизвестен).

Традиционалисты будут утверждать, что пальцевое ректальное исследование — один из главных этапов качественного общего обследования, такой же важный, как измерение АД. Однако точно так же, как маркеры опухолей бывают плохим скрининговым инструментом в отсутствие клинических показаний, коэффициент полезного действия очень приблизительного метода — ректального исследования — низкий, а почти для всех больных еще и неприятный. Тем не менее его нельзя избежать, и аргумент, что одного из двоих одолевает смущение (доктора или пациента),не следует брать во внимание в тех случаях, когда пальцевое ректальное исследование обещает установить причину патологии (например, неизвестную до этого причину анемии). Во время исследования целесообразно попросить присутствовать еще одного человека.

Исследование необходимо провести правильно:

• Уложите больного на левый бок.
• Подушечкой указательного пальца правой руки в перчатке с нанесенным гелем нужно надавить позади анального отверстия. Это способствует расслаблению анального сфинктера и облегчает проведение пальца.
• Нельзя грубо «вставлять» палец под прямым углом — это вызовет рефлекторное сокращение ануса, и если не сделает пациенту больно, то может показаться неожиданным.
• Одновременно осмотрите перианальную зону. При этом можно обнаружить гипертрофированные анальные сосочки, свищи и абсцессы.