Закупорка желчного протока

В первом случае в пузыре постепенно накопляется желчь, он растягивается и иногда достигает огромных размеров, вмещая до 24 л желчи (Федоров); во втором случае желчный пузырь наполняется жидкостью, постепенно теряющей окраску желчи, и возникает водянка желчного пузыря (hydrops vesicae felleae, или mucocele).
Различают две формы воспалительной водянки пузыря—первичную, которая возникает после первого же приступа колики при закрытии камнем пузырного протока, и вторичную, которая образуется в более позднем периоде желчнокаменной болезни, после повторных приступов и также в результате закупорки протока. Уже через 7 дней после закупорки протока содержимое пузыря на операции может оказаться совершенно бесцветным (так называемая «белая желчь»), в норме слизистая пузыря не всасывает или всасывает лишь незначительно желчные пигменты, отчего пузырная желчь гуще печеночной. Повидимому, воспалительное изменение эпителия пузыря ведет к быстрому всасыванию оставшихся желчных пигментов, выделению слизи и выравниванию осмотической концентрации содержимого пузыря с таковой плазмы крови.
Клинически закупорка пузырного протока проявляется следующим образом. После одного или целого ряда приступов желчной колики, когда боль не так сильна, но более постоянна, когда не наблюдается желтухи, зуда, урежения пульса, отхождения камней с испражнениями, можно заметить появление в правом подреберье, в области желчного пузыря, урпугой опухоли, чувствительной при давлении, спускающейся вниз по наружному краю m. recti в виде овального цилиндрического тела, напоминающего большой огурец. Опухоль эта движется вместе с печенью при движениях диафрагмы. При ощупывании можно установить ручную (пассивную) подвижность опухоли вправо и влево. В случае закупорки пузырного протока может быть небольшая желтуха, но она вызывается не затрудненным оттоком желчи из печени, а воспалительным набуханием желчных путей или воспалением самой печени. Следовательно, при желчнокаменной болезни выраженной желтухи нет, пока камни лежат свободно в полости желчного пузыря и даже когда камень закупоривает просвет шейки его или пузырный проток, если желчь продолжает беспрепятственно стекать по печеночному и общему желчному протоку. Водянка желчного пузыря возникает остро и может быстро исчезнуть, как только камень вернется обратно в пузырь или продвинется через общий проток. Иногда водянка исчезает медленно, в течение 2—3 недель после приступа, а нередко остается на многие месяцы, причем можно наблюдать колебания в величине опухоли,—пузырь то опорожняется, то вновь наполняется; при этом отмечаются обычно повторные приступы болей. В некоторых случаях приходится наблюдать затяжное течение водянки желчного пузыря, когда с течением времени болезненность становится все меньше. Водянка желчного пузыря, если она не проходит в течение 2—3 недель, в большинстве случаев требует хирургического лечения.

{module директ4}

Закупорка общего желчного протока происходит, как правило, в результате прохождения камня из желчного пузыря, реже из печеночных протоков. В большинстве случаев встречаются одиночные камни, круглые или продолговатые, в виде конца сигары; если камней много, они бывают фасетчатыми. Обычно принимают, что с продвижением камня в желчный проток колика прекращается, так как желчный проток шире пузырного. Однако даже небольшой камень может вызвать полную закупорку протока, чему способствует спазм стенки, а еще больше воспалительное набухание слизистой. Таким образом, полная закупорка наступает, если камнем закрыт просвет общего желчного протока; при этом отток желчи в кишечник может восстановиться временно при продвижении высвободившегося камня назад в растянутую часть общего желчного протока или полностью при прохождении камня в кишечник. В случае стойкой полной закупорки общего желчного протока камнем вышележащие желчные пути значительно расширяются, общий желчный проток становится равным ширине петли тонкой кишки, а печеночный проток настолько растягивается, что достигает величины как бы второго желчного пузыря. В результате истончения стенок желчных протоков нередко наблюдаются их разрывы. Желчный пузырь растягивается редко, чаще он уменьшен в размерах, несмотря на желтуху, вследствие сопутствующего перихолецистита и пристеночного склероза, содержит немного желчи, водянистой жидкости или гноя. Печень увеличена, развивается, особенно при наличии бактериального холангита, картина билиарного цирроза со склерозом вокруг желчных ходов, которые представляются расширенными. На разрезе паренхима печени зеленоватого цвета, местами на ней заметны желтые пятна—очаги «желчных апоплексии». Возле камня констатируются изменения слизистой и стенки протока склеротического характера, эпителий из цилиндрического становится кубическим, а вскоре и совсем исчезает.
Главным признаком закупорки общего желчного протока является механическая желтуха с обесцвечиванием испражнений, резким кожным зудом и т. д. В отличие от сдавления протока опухолью желтуха на почве закупорки камнем, вследствие присоединяющегося спазма мускулатуры протока, может несколько колебаться в своей интенсивности, почему отдельные порции кала могут быть окрашены или по крайней мере в моче могут быть следы уробилина. В то же время при механической желтух на почве сдавления опухолью уробилин в моче часто не определяется совершенно. В случае неполной закупорки общего желчного протока желтуха может быть слабо выражена. Закупорка камнем общего желчного протока наступает в большинстве случаев у больных, уже много лет страдающих желчными коликами или хронической диспепсией с тупыми болями, характеризующими неактивную желчнокаменную болезнь; реже происходит острая закупорка в результате первого жестокого приступа с быстрым появлением желтухи. Еще реже закупорка развивается без предшествовавших болевых приступов. Самопроизвольное прохождение камня чаще всего происходит через фистулу, соединяющую общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку.
Закупорка печеночного протока камнем наблюдается сравнительно редко. Камни попадают в него чаще из пузыря при условии переполнения ими желчного протока. Клинически при этом отмечается также механическая желтуха.