Инфицирование желчных путей

Чаще всего инфекция обусловливается кишечной палочкой, а также стафилококками, стрептококками, энтерококками, пневмококками, анаэробными бактериями, вульгарным протеем. Инфекция проникает обычно восходящим путем из кишечника, особенно при ахилии желудка и застое желчи, а также через кровь и лимфогенным путем. Печень выделяет из крови микробов, которые находят лучшие условия для своего развития в желчном пузыре при застое желчи.
Течение холецистита при желчнокаменной болезни может быть острое, подострое и хроническое; чаще наблюдаются различные хронические формы, дающие временами обострение. При простом катарральном холецистите, протекающем без особенной реакции со стороны брюшины, помимо воспалительного набухания стенки со всеми признаками катарра слизистой оболочки,   может  наблюдаться   водянка желчного  пузыря.
Затягивающаяся хотя бы на несколько дней лихорадка при желчной колике есть чаще всего проявление катаррального холецистита. Хронические склерозирующие формы холецистита характеризуются развитием соединительной ткани в самой стенке пузыря и одновременно поражением брюшины с образованием сращений и спаек с соседними органами (пери-холецистит). Чаще всего желчный пузырь бывает небольшим, атрофичным, запрятанным среди множества сращений и спаек с соседними органами: печенью, пилорической частью желудка и двенадцатиперстной кишкой; слизистая его атрофична, стенка уплотнена, полость уменьшена и содержит небольшое количество темноватой желчи или слизисто-гнойной жидкости. Реже встречается гипертрофическая форма склерозирующего хронического холецистита; при ней желчный пузырь нормальной величины или даже больше, стенка его уплотнена и становится толще,-вокруг него развивается пластический перитонит с разрастанием ткани, иногда с образованием инфильтратов и экссудата. Данный процесс протекает толчками—то. обостряясь, то затихая. Нередко эти формы с переходом инфекции на поджелудочную железу осложняются хроническим панкреатитом. Не следует забывать, что хронические холециститы с глубокими анатомическими изменениями слизистой оболочки могут дать повод к злокачественному перерождению, развитию рака. Гнойный холецистит чаще всего является последующим осложнением такого хронического воспаления или результатом перехода водянки желчного пузыря в нагноение (pyocele). Желчный пузырь может увеличиться или остаться небольшим, если ему мешают растягиваться окутывающие его сращения; стенка его утолщена, отечна; на разрезе иногда заметны мелкие абсцессы, слизистая нередко покрыта язвами; при более активной инфекции и пониженной сопротивляемости организма возможно прободение желчного пузыря с образованием ограниченного гнойника или общего гнойного прободного перитонита.
Гнойному холециститу соответствует более острая клиническая картина: высокая лихорадка, иногда гектического типа, учащение пульса, сухость языка, более резкие боли, лейкоцитоз и пр. Более вирулентная инфекция может вызвать еще более тяжелую гангренозную форм у, которая почти всегда завершается перфорацией с явлениями общего или локализованного перитонита и образованием газового гнойника. Гангренозная форма чаще всего бывает у больных хронической желчнокаменной болезнью, у которых имеются признаки склерозирующего атрофического холецистита. Это осложнение характеризуется еще более тяжелыми общими симптомами: отмечается повышение температуры, изменение цвета и черт лица, сухость языка, падение пульса и пр., иногда явления перитонита, в некоторых же случаях можно установить выпячивание правого подреберья с появлением тимпанического звука, т. е. образование газового гнойника. Гангренозные формы обычно ведут к смертельному исходу.

{module директ4}

Если к моменту закупорки пузырного протока в желчном пузыре имеется более вирулентная инфекция или последняя присоединяется потом к асептической водянке гематогенным путем, пузырь увеличивается быстрее, и водяночное скопление (hydrops, mucocele) превращается в гнойное (pyocele). При гнойном процессе надо различать или быстрое, или хроническое течение, соответственно чему наблюдается неодинаковая клиническая картина. В острых случаях имеется высокая температура с ознобом, острые боли, лейкоцитоз, иногда явления общего сепсиса, также поражение перикарда с появлением шума трения его. В этих случаях возникают особые трудности в отношении дифференциального диагноза с инфарктом миокарда. При хроническом течении все явления носят более спокойный характер; хорошо известно, что нередко на операции находят эмпиему и гной в желчном пузыре при хроническом течении желчнокаменной болезни.
Ряд дальнейших осложнений желчнокаменной болезни обусловлен инфекцией. Разрыв желчного пузыря чаще связан с нагноением его, наступая при сильном кашле, родах или травме. При излиянии инфицированной желчи быстро развиваются симптомы острого прободного перитонита.
Желчные свищи также чаще связаны с эмпиемой желчного пузыря. Наружные желчные свищи образуются там, где желчный пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой, и не закрываются в течение нескольких месяцев; они открываются у края ложных ребер справа или по соседству с пупком, или в самый пупок. Кожа отекает, натягивается, краснеет, и образуется настоящий нарыв, который прорывается; из него выделяется желчь, смешанная с гноем, и камни или песок. Иногда по выделении камней свищ быстро заживает, но чаще нагноение становится длительным, заживления не наступает, и больной погибает от истощения или сопутствующих септических осложнений.
При прорыве желчного пузыря или протоков камни могут остаться в брюшной полости в осумкованном гнойнике, где их находят при операции; в случае сращений с соседними органами могут образоваться сообшения, соустья или внутренние желчные свищи между желчным пузырем, общим желчным протоком, реже пузырным протоком и желудочно-кишечным трактом. Сообщение может быть прямое или через посредство осумкованного гнойника, образовавшегося в брюшине между указанными органами. Свищи чаще всего наблюдаются между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; реже соединение происходит с толстой кишкой или пилорической частью желудка. В случае образования соустья создается возможность дальнейшего движения камня, и при благоприятных условиях он выделяется с испражнениями или, если свищ обращен в желудок, с рвотой, и наступает выздоровление. Но далеко не всегда больной выздоравливает и при внутренних свищах. Иногда камень, вследствие своего размера, не может миновать баугиниеву заслонку или останавливается выше в одной из петель тонких кишок, и тогда развивается тяжелая картина непроходимости кишечника со вздутием живота, характерными коликообразными болями, напряжением брюшной стенки, рвотой и пр. Гораздо реже образуются свищи между желчными путями и грудной полостью в случае образования поддиафрагмального абсцесса, прорыва диафрагмы и установившегося сообщения с правым бронхом.
Инфекция при желчнокаменной болезни может распространяться и через печеночный проток по желчным путям, вызывая тяжелые осложнения со стороны печени: подострый катарральный и острый, нередко гнойный холангит.
Внедрение инфекции при холангитах возможно и гематогенным путем; однако чаще эти процессы возникают восходящим путем. Подострая форма протекает обычно благоприятно. При этом желтуха появляется нередко после приступа желчной колики, сопровождается повышением температуры, набуханием и чувствительностью печени при пальпации; желтуха зависит отчасти от воспалительного набухания слизистой желчных путей (механическая желтуха), а отчасти от поражения инфекцией самой печеночной клетки (паренхиматозная желтуха). Течение этих подострых холангитов обычно благоприятное. Острый холангит отличается более бурным течением и более резко выраженным воспалением желчных путей с образованием язв, а в дальнейшем рубцов и сужений. Эти сужения протоков могут быть не только воспалительно-рубцовыми, но могут возникнуть и вследствие развития ракового перерождения воспалительно измененной слизистой. При гнойном холангите просвет желчных путей закупоривается слущившимся эпителием, детритом и густой гнойной жидкостью, что дает начало множественным абсцессам печени.
Печень при гнойном холангите всегда увеличена, паренхима ее на разрезе темнозеленоватого цвета, со множественными полостями, из которых выдавливается гной с примесью желчи, а иногда желчного песка.