Болезнь печени при беременности: лечение, причины, симптомы, признаки

Данные состояния возникают при беременности, способны вновь возникать при последующих беременностях и разрешаются после родов.

В зависимости от характера патологии эти изменения трактуют по-разному. Они могут отражать нормальную физиологическую реакцию организма на беременность, но они же могут свидетельствовать о развитии потенциально смертельных осложнений беременности, требующих немедленного родоразрешения.

При нормальной беременности часто отмечают появление эритемы ладоней и сосудистых звездочек (до 60% случаев), а также изменения в лабораторных анализах, в том числе снижение концентрации сывороточного альбумина (в среднем 31 г/л в III триместре), до 5 раз может превысить нормальную активность щелочной фосфатазы (ЩФ). Другие печеночные маркеры, в том числе содержание билирубина и трансаминаз, падают или остаются в пределах нормы.

Клиническая оценка

Если приходится оценивать нарушения функций печени у беременной, необходимо дать ответы на такие вопросы:

• Почему они проявили себя сейчас, во время беременности?
• Зависит ли динамика в состоянии именно от беременности или изменения лишь сопутствуют ей?

Важным ключом к решению проблемы может стать информация о сроках беременности и клинических проявлениях печеночной патологии.

• Регистрировали ли отмеченные изменения в прошлом (нужно связаться в лечащим врачом пациентки, проверить записи в медицинских картах)?
• Обладает ли пациентка факторами риска, есть ли клинические данные, указывающие на болезни печени?

Небольшие сдвиги в биохимических показателях функций печени у женщины в отсутствие симптомов нередко оказываются случайной находкой во время антенатального контрольного обследования в I триместре (в том числе, когда проводят серологические тесты на гепатит В). С другой стороны, такое обследование может стать первым, указавшим на наличие у пациентки фоновой печеночной патологии. Дальнейшее уточнение диагноза и тактика лечения будут зависеть от характера сдвигов в биохимических показателях функций печени и связанных с этим проявлений. Важно оперативно и полно решить все диагностические вопросы, потому что во время беременности не исключены изменения в активности печеночного процесса и появление риска по отношению к плоду (например, передача вируса).

Серьезные изменения в биохимических показателях функций печени отмечают у 50% женщин с токсикозом в виде рвоты беременных (см. в разделе «Тактика врача...» статью «Желудочно-кишечная патология при беременности»). Это часто происходит в I и II триместрах, слегка возрастают содержание билирубина (редко в сопровождении желтухи) и активность печеночных ферментов. Обычно все проходит, когда налаживается питание.

Острый вирусный гепатит (особенно гепатиты А, В, Е). Такая проблема существует повсеместно в мире. Состояние женщины становится хуже, и это сопровождается повышением летальности среди беременных по сравнению с небеременными женщинами, способствует невынашиванию плода. Желтуха при беременности появляется по многим причинам, и во всех случаях необходимо самое активное обследование.

Интеркуррентные заболевания печени

Необходимо исключить острый вирусный гепатит и лекарственные поражения при обнаружении повышения активности трансаминаз. Желчнокаменная болезнь — частая патология при беременности, может проявляться признаками холестаза по ФПП и болью в правом подреберье.

Внутрипечёночный холестаз беременных

Часто возникает в III триместре, но может возникнуть и ранее. Для данного состояния характерны зуд и признаки холестаза по ФПП, тем не менее концентрация билирубина может быть в норме. Отмечают повышенное содержание солей жёлчных кислот в крови.

Острое жировое перерождение печени

беременных Наиболее часто возникает при первой беременности и беременности близнецами. Заболевание обычно возникает между 31 -й и 38-й нед беременности и характеризуется желтухой, рвотой и болью в животе. В тяжёлых случаях возникают лактат-ацидоз, коагулопатия, энцефалопатия и почечная недостаточность, гипогликемия. Эти проявления характерны для нарушения β-окисления жирных кислот в митохондриях, что приводит к формированию маленьких капелек жира в клетках печени (микровезикулярная жировая печень). Некоторые женщины гетерозиготны по дефициту длинно-цепочечной 3-гидрокси-КоА-дегидрогеназы (ДЦКАД).

Дифференциальную диагностику проводят с токсикозом беременных. В отличие от токсикоза беременных при жировом перерождении печени беременных отсутствует гемолиз, а в сыворотке крови обнаруживают высокую концентрацию мочевой кислоты. Может возникать сочетание острого жирового перерождения печени беременных, HELP-синдрома и токсикоза. Ранняя диагностика и родоразрешение привели к снижению материнской смертности до 1—15%.

Токсикоз и HELP-синдром

HELP-синдром — вариант преэклампсии, который имеет тенденцию к более частому возникновению у много рожавших женщин. Поражение печени связано с гипертензией, протеинурией и задержкой жидкости. Это состояние может осложняться инфарктом и разрывом печени.

При циррозе беременность возникает редко, потому что заболевание связано с бесплодием.

Влияние болезней печени на протекание беременности

Считали, что как в ухудшении функций печени, так и в их улучшении повинны иммунологические изменения, свойственные беременности, если речь идет об аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе печени и первичном склерозирующем холангите. Хронический вирусный гепатит без цирроза во время беременности редко становится поводом для серьезных беспокойств. Лечебные вмешательства направлены, главным образом, на профилактику инфекции у новорожденного. Очень эффективна перинатальная вакцинация. Она снижает риск развития инфекции HBV. Неонатальное заражение ребенка гепатитом С от инфицированной роженицы составляет приблизительно 5%. К сожалению, в настоящее время вакцины против этой формы гепатита не существует. Нет также и убедительных данных, указывающих на тот или иной предпочтительный способ родоразрешения с точки зрения риска передачи инфекции. Некоторые нуклеозидные аналоги (например, ламивудин) можно спокойно назначать беременным для лечения гепатита В, но использование рибавирина по поводу гепатита С в связи с тератогенностью препарата абсолютно противопоказано.

Цирроз печени очень часто приводит к аменорее, и беременность при этом невозможна. Если беременность наступает, во II и III триместрах особенно резко нарастает риск кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, появляющихся на фоне портальной гипертензии. Профилактику β-адреноблокаторами при беременности прекращать не следует. Беременность после трансплантации печени может быть успешной, но риск осложнений повышен.

Болезни печени, связанные с беременностью

Во время беременности, как было указано ранее, развиться впервые или дать обострение могут многие болезни гепатобилиарной системы. Ряд патологических процессов особенно четко увязан с периодом беременности, причем они способны приводить к угрожающим жизни последствиям. Если есть симптоматика или только сдвиги в биохимических показателях функций печени, крайне важно провести тщательный дифференциально-диагностический поиск и рассмотреть основные виды патологии, касающейся беременных, особенно в III триместре. Сюда относят острую жировую дистрофию печени беременных, синдром HELLP и холестаз беременных. Быстрое выявление этих состояний имеет решающее значение, поскольку задержка с родоразрешением при острой жировой дистрофии печени и синдроме HELLP сопровождается высокой материнской летальностью и внутриутробной смертностью плода.

Обследование

Анализ крови. Всем больным проводят общий анализ крови, определяют коагулограмму, содержание мочевины и электролитов, показатели печеночных функций, концентрацию глюкозы. Дополнительные исследования зависят от конкретной клинической ситуации.

Очень большое значение имеет УЗИ. Оно позволяет выявить обструкцию билиарного дерева, хроническую патологию печени с портальной гипертензией, жировую дистрофию, внутриорганную гематому, желчнокаменную болезнь.

Необходимость в биопсии печени возникает редко, хотя в диагностике острой жировой дистрофии печени беременных и цирроза у больных с хронической патологией печени она остается «золотым стандартом».

Лечение

Лечение зависит от диагноза.

В большинстве случаев возникает необходимость в консультации узких специалистов, акушера-гинеколога и гепатолога, особенно если речь заходит о заболеваниях, обусловленных беременностью (синдром HELLP и др.), или о случаях с резко выраженной печеночной симптоматикой, в отношении которых могут понадобиться профилактические меры (например, хронический гепатит В).