Свищи аноректальные. Свищи аортокишечные. Свищи трахеопищеводные

Аноректальная фистула представляет собой трубчатый ход, одно из отверстий которого расположено в анальном канале, а другое - обычно открывается на коже перианальной области. Проявления включают наличие патологических выделений и иногда - боль. Диагноз основывается на данных осмотра и сигмоскопии. Часто требуется хирургическое лечение.

Фистулы могут возникать спонтанно или вторично - при прорыве околопрямокишечного абсцесса. К их возникновению предрасполагают болезнь Крона и туберкулез. Большая часть фистул берет начало в аноректальных криптах; в других случаях они осложняют дивертикулит, опухоли, травмы. У младенцев фистулы являются врожденными и чаще встречаются у мальчиков. Ректовагинальные фистулы могут быть проявлением осложнений болезни Крона, родовых травм, лучевой терапии, рака.

Симптомы аноректальной фистулы

Нередки анамнестические указания на рецидивы абсцессов, сопровождающиеся эпизодическими или постоянными патологическими выделениями. Выделения имеют гнойный и/или серозно-геморрагический характер. При наличии инфекции характерна боль. При пальпации часто обнаруживается уплотнение в виде жгута. При введении зонда по ходу фистулы можно определить ее глубину, направление хода и нередко - первичное отверстие.

Диагностика аноректальной фистулы

• Клиническая оценка.
• Сигмоскопия.

Диагноз основывается на данных осмотра. Сигмоскопия проводится при подозрении на болезнь Крона. Необходимо проводить дифференциальную диагностику криптогенных фистул с гнойным гидраденитом, пилонидальным синусом, гнойными затеками в коже, уретроперитонеальными фистулами.

Лечение аноректальной фистулы

• Различные хирургические вмешательства,
• Медикаментозное лечение, если фистула связана с болезнью Крона.

В прошлом единственным эффективным способом лечения было хирургическое вмешательство, при котором проводилось вскрытие канала фистулы и превращение ее в «канавку». Может потребоваться частичное разделение сфинктеров. При разделении значительной части сфинктерного кольца может появиться некоторая степень недержания кала. Альтернативу обычным вмешательствам представляет установка клапанов, пробок из биологических материалов и инстилляция фибринового клея в просвет хода. В последнее время применяется процедура перевязки внутрисфинктерного фистульного хода, при которой фистульный ход разделяют между мышечными волокнами сфинктера; признано, что такое вмешательство помогает избежать развития недержания.

При наличии диареи или болезни Крона проведение фистулотомии нежелательно из-за нарушения процесса заживления. При болезни Крона можно прибегнуть к назначению метронидазола, других антибиотиков соответствующего спектра действия и иммуносупрессоров. Введение инфликсимаба позволяет добиться закрытия анальных фистул при болезни Крона.

Свищи аноректальные

Аноректальные свищи — осложнение перианальных абсцессов. Патология заключается в образовании сообщений между аноректальной зоной и кожей у края анального отверстия или в любой точке промежности. Пока не доказано обратное, любое место в перианальной зоне с выделением экссудата или грануляциями следует рассматривать как аноректальный свищ. Истинную картину большинство хирургов предпочитают устанавливать непосредственно во время операции, но в трудных случаях весьма полезными могут оказаться результаты МРТ. Всегда важно определить не только начало и конец свища, но и все его ответвления. Ни в коем случае нельзя пропустить лежащий в основе процесс, например болезнь Крона или инородное тело. Часто возникает необходимость в биопсии.

Классификация составлена с учетом отношения свища к внутреннему и наружному сфинктерам.

Выделяют четыре основных категории:

• межсфинктерные (интерсфинктерные);
• чрессфинктерные (транссфинктерные);
• внесфинктерные (экстрасфинктерные);
• надсфинктерные (супрасфинктерные) свищи.

Если предполагают повреждение сфинктеров той или иной глубины, целесообразно до операции с помощью аноректальной манометрии и аноректального УЗИ оценить их морфологическое состояние и функции. Вскрывать, не опасаясь за развитие в последующем недержания, можно только свищевые ходы, проходящие через дистальные участки сфинктеров. При свищах, не подлежащих фистулотомии, вместо того, чтобы рассекать и затем восстанавливать сфинктер, который всегда плохо заживает, безопаснее наложить лигатуры. Свищи сложной конфигурации и расположенные высоко требуют от хирурга большого профессионализма.

Свищи аортокишечные

Возникновение аортокишечных свищей практически всегда связано с выполнением реконструктивных операций на аорте и подвздошных артериях. Частота по прошествии 3-5 лет после операции составляет приблизительно 1 на 200 пациентов. Чаще всего в процесс бывает вовлечена последняя треть двенадцатиперстной кишки, т.е. часть, недостижимая при проведении ФЭГДС. Диагноз устанавливают с помощью энтероскопии и КТ.

Об этой патологии необходимо думать, если появляется малейший намек на кровотечение из верхних отделов ЖКТ у больного с соответствующе хирургическим анамнезом: в классическом варианте регистрируют самостоятельно закончившееся кровотечение-предвестник — в этот момент предоставляется единственный шанс спасти больного, так как вслед за первым эпизодом наступает второй — массивное, угрожающее жизни кровотечение.

Патогенез обычно заключается в формировании небольшого инфекционного очага, обусловленного Staph, aureus или Е. coli, проявляющегося легкой лихорадкой, «необъяснимой» слабостью и быстрой утомляемостью, нарастанием концентрации маркеров воспаления, лейкоцитозом. Самые хорошие условия, соблюдаемые при лечении больного, не защищают от данного осложнения.

Свищи трахеопищеводные

Врожденные причины:

• Трахея сообщается с дистальным отделом патологически измененного, атрезированного пищевода.

Приобретенные причины:

• Прорастание опухоли (бронхиальные или пищеводные опухоли).
• Ятрогенные факторы (эндоскопическая дилатация или абляция стенозирующих злокачественных опухолей).

Клинические проявления

Врожденный трахеопищеводный свищ проявляется у новорожденных регургитацией и аспирацией молока (вследствие атрезии пищевода).

У взрослых трахеопищеводный свищ проявляется клинической картиной разрыва пищевода, рецидивирующей пневмонией и сепсисом.

Обследование

Врожденный трахеопищеводный свищ диагностируют при невозможности про вести зонд в желудок. Помогает диагностике контрастное рентгенологическое исследование с введением 1 мл бария сульфата в зонд.

При рентгенографии грудной клетки выявляют заполненный воздухом верхний отдел пищевода ± уровень воздух-жидкость.

У взрослых свищ обнаруживают при КТ. Диагноз подтверждают путем контрастного рентгеновского исследования с пероральным приемом неионного контраста.

Лечение

При врожденной трахеопищеводном свище выполняют резекцию свища и атрезированного отдела пищевода с наложением анастомоза «конец в конец» или пластикой пищевода ободочной кишкой (в зависимости от протяженности дефекта). Оперативное лечение эффективно в 90% случаев. Однако у взрослых могут развиваться нарушения моторики пищевода и гастроэзофагеальный рефлюкс.

При трахеопищеводных свищах, обусловленных раком пищевода, более чем в 70% случаев эффективно стентирование металлическим стентом со специальным покрытием.