Гастроэзофагеальный рефлюкс: симптомы, лечение, причины, признаки

Их цель состоит в устранении анатомических или физиологических нарушений (оценку проводят с помощью пищеводной манометрии). Предусмотрена как эндоскопическая, так и хирургическая коррекция.

Эндоскопические методы

Эндоскопическая гастропликация предложена Swain в 1990 г. В настоящее время представлен только один коммерческий вариант аппарата (Endocinch, BARD), хотя разрабатывают и другие сшивающие устройства.

Радиочастотное коллагеновое ремоделирование нашло свое коммерческое воплощение в методе Stretta. На специальном катетере раздувают баллон до 3 см в диаметре и в мышечный слой пищевода вводят четыре электрода. Каждая игла за счет контролируемого нагрева вызывает локальное повреждение. Посредством вращения конструкции, укрепленной на катетере, наносят повреждение в 50-60 участках в зоне желудочно-пищеводного соединения.

Метод эндоскопических подслизистых инъекций в кардиальном отделе нашел наилучшее воплощение в манипуляции Enteryx, для нее применяют не подверженный биологической деградации полимер. Его посредством инъекции вводят в мышцу кар-диального отдела желудка. Вещество при контакте с водой образует пенистые частицы. Выполнение серии инъекций приводит к образованию бляшек, распределенных по окружности. Такого же принципа придерживались создатели системы «Gatekeeper», разработанной компанией Medtronic.

Хирургические методы

Часть хирургических вмешательств проводят лапароскопически, в других случаях пользуются открытым доступом. Суть заключается в том, чтобы мобилизовать нижний отрезок пищевода, уменьшить пищеводное отверстие диафрагмы и «обернуть» вокруг выделенного участка пищевода дно желудка, полностью (как при фундопликации на 360° по Nissan — рис. 2-21) или частично (как при фундопликации на 270° по Toupet). В результате операции восстанавливается антирефлкжсный барьер и повышается давление нижнего пищеводного сфинктера в покое.

Отбирать пациентов для операции довольно сложно, так как никто не проводил прямого сравнения консервативной терапии и хирургических вмешательств по их результатам. Целесообразно учитывать следующие показания:

• Безуспешность медикаментозной терапии, не устраняющей стойкий мучающий больного эзофагит.
• Молодые пациенты, отмечающие эффект от медикаментозной терапии, но не способные или не желающие постоянно в течение длительного времени принимать лекарства.
• Рецидивирующие осложнения рефлюксной болезни (ларингит, бронхиальная астма, пневмония и т.п.).

К осложнениям операций относят дисфагию и аэрофагию, иногда заставляющие прибегать к повторному оперативному вмешательству. После лапароскопической фундопликации такого рода осложнения возникают более чем в 10% случаев. Летальность, составляющую 0,2%, следует расценивать как значительную, если учитывать, что вмешательства проводят практически всегда по поводу доброкачественной патологии. Нет никаких достоверных подтверждений тому, что хирургически выполняемая фундопликация сокращает риск опухолей пищевода.

Результаты вмешательств, направленных на устранение рефлюкса

Клинические исходы после эндоскопических манипуляций в настоящее время определяют только результатами исследований с информированием участников. Прошло лишь одно контролируемое рандомизированное испытание метода Stretta с контролем в виде плацебо-манипуляции. При проведении вмешательств Endocinch, Enteryx и Stretta, согласно опубликованным фактам, в значительной мере уменьшаются как симптоматика, так и длительность воздействия кислотного фактора на пищевод, но необходимы контролируемые исследования. Частота побочных эффектов снижается с расширением опыта у тех, кто занимается такими операциями. В настоящее время развитие серьезных осложнений констатируют в 0,25% случаев.

Пока приходится ожидать отдаленных результатов. Место эндоскопических вмешательств, направленных на устранение рефлюкса, по отношению к поддерживающей медикаментозной терапии и хирургическим операциям еще предстоит выяснить.