Симптомы и признаки заболеваний толстого и тонкого кишечника

Оценке последнего должен предшествовать краткий анатомо-физиологический экскурс. Не существует тонкого или толстого кишечника, следует разграничивать понятия кишечника и отдельных его разделов.

Тонкая кишка осуществляет две основные функции в организме: пищеварительно-всасывательную (включая секреторную) и двигательную. В просвете тонкой кишки происходит полостное и пристеночное (мембранное) пищеварение, расщепляются и всасываются основные нутриенты — белки, жиры и углеводы, многие минеральные вещества и витамины. Пристеночное пищеварение было открыто и детально изучено крупным отечественным физиологом академиком А. М. Уголевым. Оно происходит благодаря действию целой серии ферментов, локализующихся в щеточной кайме.

Толстая кишка имеет достаточно узкие физиологические задачи. Она обладает двигательной активностью, для нее характерны специфические медленные антиперистальтические движения, которые одновременно обеспечивают эффективное всасывание воды, солей и формирование каловых масс. В желудке пищевой химус содержится 30—60 мин, в тонкой кишке — 3—4 ч, в толстой — 15—20 ч. Дистальные отделы толстой кишки принимают участие в реализации финальной части пищеварительного процесса — акте дефекации.

Дефекация — это сложнорефлекторный акт с элементами управления. Возникающие нервные импульсы передаются в спинальные центры, располагающиеся в поясничном отделе спинного мозга. Именно они обеспечивают сокращение мышц прямой кишки и открытие анальных сфинктеров. Рефлекс может искусственно подавляться корой головного мозга, что и позволяет оценивать его как сложнорефлекторный акт с управлением.

У здорового человека имеет место нормальный стул 1 раз в сутки (у некоторых людей — через день), оформленный, колбасовидной формы, объемом до 200 г, без каких-либо видимых глазом патологических примесей (кровь, слизь, желчь). Крайне важно, что в норме акт дефекации должен приносить удовлетворение и осуществляться без каких-либо субъективных затруднений. Последнее обстоятельство большинством гастроэнтерологов признается обязательным условием нормальной дефекации.

Нарушения стула при заболеваниях кишечника делятся на две большие группы: первичные, непосредственно связанные с патологией кишечника, и вторичные, возникающие при заболеваниях внутренних органов, не связанных с пищеварительной трубкой. Ко второй группе могут быть отнесены поносы на фоне тиреотоксикоза, гастриномы поджелудочной железы (синдром Золлингера — Эллисона и др.), карциноидных опухолей различной локализации. Аналогичным образом делятся и запоры. Они могут быть обусловлены патологией кишечника, а также служить симптомом гипотиреоза (микседемы).

При различных заболеваниях кишечника встречаются поносы (diarrhea) и запоры (obstipatio).

Понос (диарея)

Это частое наступление мягкого, неоформленного или водянистого стула объемом более 200 г.
Секреторная диарея может наблюдаться вследствие воспаления стенки кишки, нарушения ее проницаемости. Имеют значение и раздраженные бруннеровы железы, выделяющие большое количество слизи.
Осмотическая диарея развивается при экзогенном поступлении в кишечник значительных количеств осмотически активных неабсорбируемых веществ (соли магния, сорбит, ксилит, лактулоза) или эндогенно при неполном гидролизе нутриентов, связанном с ферментативной недостаточностью или нарушением всасывания кишечной стенкой. По этому градиенту концентрации жидкость активно поступает в просвет кишечника, где создаются условия для возникновения осмотической диареи. Стул у таких пациентов обильный, жидкий, иногда пенистый.

Итак, в случаях нерегулярного, частого жидкого стула врачу всегда следует выяснить:

• наличие поноса;
• характер поноса — острый или хронический;
• какой патогенетический механизм диареи по клиническим признакам преобладает;
• первичная или вторичная форма диареи имеет место.

Хронические запоры

В клинической практике, как правило, встречаются хронические запоры — это более чем 48-часовая задержка стула, а также затрудненное опорожнение кишечника, вызванное причинами функционального (чаще) или органического (реже) характера.
При длительных, многодневных запорах наступление стула для больного становится мучительным процессом, не приносящим удовлетворения и не сопровождающимся ощущением освобожденной прямой кишки. При запорах стул всегда скудный и сухой, в виде отдельных комков, менее 50 г в день. Длительные запоры всегда сопровождаются ощущением дискомфорта в животе, утомляемостью, чувством разбитости, слабости, головными болями и головокружениями. В хирургической практике встречаются запоры, вызванные органическими причинами. Это рубцы, опухоли, массивные спайки, нарушающие просвет толстой кишки, или аномалии развития, среди которых и у детей, и у взрослых чаще всего имеет место мегаколон (мегасигма, долихосигма) с резким увеличением размеров сигмовидной кишки, имеющей при рождении очень длинную брыжейку. Среди функциональных запоров различают простой колоностаз или алиментарные, привычные запоры, а также неврогенные.

Психические нарушения:

• депрессии

Неврологические нарушения:

• инсульт
• вегетативная нейропатия

Побочное действие лекарственных средств и интоксикация. Эндокринные болезни и нарушения обмена веществ:

• гипотиреоз
• гиперкальциемия

Функциональный запор:

• простой запор
• гипокинезия кишечника

Болезни ободочной кишки:

• злокачественные новообразования
• дивертнулез
• воспалительные заболевания
• каловые камни
• геморрой

Другие состояния:

• гипокинезия толстой кишки (болезнь Гиршспрунга, пожилой возраст, травма спинного мозга)
• коллагенозы, например системная склеродермия

Круг вопросов пациенту о стуле должен быть следующим: частота, характер, связь с болями и динамика последних, цвет, патологические примеси.

Кишечные боли

При патологии кишечника главенствующее место занимают нарушения стула, боли в животе отходят на второй план. Однако в основе любых типичных болей лежат расстройства двигательной функции данного раздела пищеварительной системы — его дискинезия, связанная с центральными дисрегуляторными нарушениями. По преимущественному механизму и происхождению кишечные боли подразделяются на спастические, дистензионные, спаечные, боли, связанные с дефекацией, или (вместо нее) ложные позывы на низ — тенезмы. В реальной жизни изолированные механизмы кишечных болей встречаются достаточно редко. Имеют место изолированные спастические боли, связанные с толстой кишкой (чаще с сигмой), которые в крайнем выражении достигают сильного приступа (кишечные колики), требующего ургентных мероприятий. Чаще всего кишечная колика наблюдается при острой дизентерии, реже — при бытовых или промышленных отравлениях соединениями свинца. В литературе описываются приступы кишечной колики при тяжелом течении некоторых патологических состояниях. Обычно при кишечных болях одномоментно сочетаются два механизма — спастический и дистензионный: в одних участках пищеварительной трубки имеет место спазм, а рядом, напротив, — растяжение.

Спаечные боли возникают в результате образования спаек после хирургических вмешательств или перенесенного в прошлом перитонита. Боли обычно возникают на высоте пищеварения во время активной перистальтической деятельности. Они могут быть тупыми, ноющими, но иногда становятся более резкими и весьма беспокоят пациентов. В отдельных тяжелых случаях приходится даже прибегать к наркотическим анальгетикам. Спаечные боли, как правило, локализуются вокруг пупка и не иррадиируют.

Кишечные боли могут иметь иную локализацию: низ живота или боковые его отделы. У. отдельных пациентов боли распространяются по всей «рамке» толстой кишки. При поражениях тонкой кишки боли носят, как правило, тупой характер.
Во время дефекации боли встречаются чаще в проктологической практике при осложненном тромбозом внутреннем геморрое, трещинах прямой кишки или ануса.

Определенным своеобразием отличаются тенезмы, которые обусловлены рефлекторным сокращением мышц прямой кишки, вызванным воспалением ее слизистой оболочки, колитом, чаще всего — дизентерией. При всех видах кишечных болей, как и при желудочном их происхождении, воспаление не сопровождается болями, но отчетливо снижает порог болевой чувствительности, т. е. обладает пермиссивным действием.

Кровотечение. Кишечные кровотечения могут иметь различные источники, причины и встречаются при многих патологических процессах, вовлекающих этот пищеварительный орган.
Причины желудочно-кишечных кровотечений:

болезни пищевода:

• рак;
• пептическая язва;
• разрыв;

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

• опухоли;

болезни кишечника:

• сосудистые;
• дивертикулез;
• геморрой;
• доброкачественные и злокачественные опухоли;

другие заболевания:

• Трещина заднего прохода
• Колит

Причины кровотечения из толстой кишки:

• тромбоцитопеническая пурпура кровообращения (болезнь Верльгофа);
• тромбоз брыжеечных артерий;
• цинга.

Кишечное кровотечение может быть массивным или умеренным. Выделяющаяся из заднепроходного отверстия кровь имеет темно-красный или красный цвет, она может быть чистой или содержать примесь слизи или гноя.

Кровотечение может быть представлено несколькими основными формами:

1. Кровотечение при высоко расположенном источнике (проксимальные отделы кишечника) — это дегтеобразный кал (melaena). Последний представляет собой полуоформленные, блестящие, липкие, черного цвета массы, трудно смывающиеся с поверхности унитаза, действительно внешне напоминающие деготь. Такая трансформация кала связана с образованием при распаде эритроцитов нового химического соединения железа с продуктами белков — сернистого железа (FeS), имеющего своеобразный черный цвет.
2. Алая кровь, расположенная на поверхности каловых масс, — это признак геморроя или трещины в слизистой прямой кишки или ануса.
3. Темная кровь, перемешанная с каловыми массами, — «ректальный плевок» — признак поноса по толстокишечному типу (острая дизентерия или колит иной природы).

Метеоризм. Общее вздутие живота (метеоризм) встречается при некоторых кишечных синдромах и заболеваниях. Оно обусловлено избыточным газообразованием (С02, метан и др.) в просвете кишки, вызванным избыточной функциональной активностью бактериальной флоры, появлением необычных штаммов бактерий, их проникновением и заселением тонкой кишки, тогда как в норме этот отдел пищеварительной трубки должен оставаться стерильным. Метеоризм часто превращается в мучительную для больного жалобу, он появляется повторно в течение дня и даже ночью, нередко вне приема пищи или при небольших ее порциях, сопровождается значительным затруднением отхождения газов, одышкой, связанной с высоко расположенной диафрагмой. Метеоризм чаще всего сопутствует кишечному дисбактериозу, дисбиозу, СМ, синдрому раздраженного кишечника, лактазной недостаточности и др.

Урчание

Это относительно нечастый симптом, связанный с периодически наступающими спазмами участков кишечника, содержащих в своем просвете жидкое содержимое. Образуются своеобразные «кишечные переливы». Данный механизм формально схож с таковым при сердечных шумах. Симптом не имеет диагностического значения. Типичным примером урчания может служить голодная перистальтика, свойственная вполне здоровым людям.

Таким образом, семиотику заболеваний желудка и кишечника можно схематически представить следующим образом.

Патология желудка: в центре — боли в эпигастрии, чаще интенсивные, по механизму спастические или (реже) дистензионные, периодические, ритмического характера, со светлыми промежутками, четко связаны с приемом пищи, сочетаются с диспепсическими расстройствами (чаще с изжогой, реже — с рвотой).

Патология кишечника: в центре — нарушения стула, поносы или запоры. Боли в животе отходят на второй план. По механизму боли обычно смешанной природы — спастически-дистензионные, могут быть связаны с дефекацией. У ряда больных имеет место метеоризм.