Симптомы заболеваний желудка: гастрита, язвы, рака

Им свойственен своеобразный болевой синдром. Необходимо обратить внимание на наличие болей в области живота, их характер, а также провоцирующие моменты, которые их вызывают. Далее следует выяснить состояние стула (понос, запор, их выраженность), наличие тошноты, рвоты. При этом имеет значение, с чем связано появление этих жалоб (с приемом пищи и какой, или эти жалобы появляются натощак, на голодный желудок). Врач обязательно выясняет вес больного, его изменения, и если они были, то в течение какого времени. Если пациент потерял в весе, то следует уточнить, сколько килограммов. Прибавка в весе также должна фиксироваться. Обязательно следует выяснить вопрос о том, какое медикаментозное лечение получал больной на протяжении последнего времени до обращения к врачу. Иногда пациенты отмечают изменение вкуса потребляемой пищи, на этом также надо фиксировать внимание. Состояние аппетита — нормальный, понижен или имеется отвращение к пище (уточнить — к какой). Иногда отмечается повышение аппетита. Врач выясняет наличие или отсутствие слюнотечения, вплоть до резкой сухости во рту, в результате чего больные вынуждены постоянно полоскать рот или пить воду часто, но малыми порциями.

Таким образом, больные с патологией желудка могут предъявлять следующие жалобы:

• боли в эпигастрии;
• дисфагия;
• нарушение аппетита;
• диспептические расстройства и др.

Боль (эпигастралгия)

Одним из ведущих симптомов многих заболеваний желудка является боль в эпигастрии — эпигастралгия. Абдоминальные боли подразделяются на две главные разновидности: висцеральная, связанная с воздействием повреждающих или раздражающих факторов на внутренние органы, и соматическая (париетальная), обусловленная нарушением целостности органа или ткани. Как правило, в процесс вовлекается париетальный листок брюшины. Такие боли могут сопровождаться вегетативными эффектами: общим беспокойством, потливостью, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов. Соматическая боль отличается локальностью, точным соответствием болевого ощущения месту повреждения. Боль может усиливаться при изменении положения тела или при кашле.

Эпигастралгия является типичным примером висцеральной боли. Дистальным источником возникновения боли являются интерорецепторы, а точнее ноцицепторы, расположенные в межмышечных нервных сплетениях (типа мейсснеровского) и содержащие свободные окончания Аб- и С-афферентных нервных волокон, которые воспринимают разнообразные изменения, происходящие внутри просвета желудка и кишечника.

Адекватным стимулом для активации ноцицепторов является резкое натяжение или напряжение стенок пищеварительной трубки, включающих гладкие мышцы, которые способны к значительному изменению их тонуса. Основными факторами, приводящими к раздражению нервных окончаний, является изменение внутрипросветного, внутриорганного давления как в сторону повышения, так и понижения, своеобразного «разрежения среды». При этом активизируются баро- (прессо-) рецепторы, и в первом случае возникают спастические, а во втором — дистензионные боли.

Определенную, иногда достаточно существенную роль играет ишемия пищеварительных органов, которая сопровождается раздражением хеморецепторов, служащих источником возникновения боли. Этот фактор приобретает ведущее значение на фоне атеросклероза висцеральных сосудов, питающих соответствующие органы.

Воспаление стенок органов пищеварения не сопровождается болями, но отчетливо снижает порог болевой чувствительности, облегчая появление болей (пермиссивное действие).

Не следует забывать и о роли опущения (птоза) органов, когда наблюдается натяжение связок, что может приводить к появлению болей при перемене положения тела, быстрых движениях, ходьбе, беге.

Спастические и дистензионные боли

Основными причинами спастических болей в эпигастрии служат функциональные расстройства, включающие в большей мере моторные нарушения (двигательные) и в меньшей — секреторные сдвиги. Центральную эфферентную роль в реализации эпигастралгии играет блуждающий нерв.

В норме у здорового человека химус, поступающий в просвет желудка, подвергается первичной обработке, приобретает кислую реакцию и дробными, небольшими порциями поступает через пилорический канал и привратник в луковицу двенадцатиперстной кишки. Здесь происходит раздражение кислым содержимым определенных рецепторов, что приводит к плавному закрытию (замыканию) привратника и отграничению двенадцатиперстной кишки от желудка (рефлекс Сердюкова). В луковице за счет кишечного сока и секрета поджелудочной железы постепенно происходит нейтрализация химуса, что сопровождается одновременным его продвижением в нижележащие отделы кишечника и открытием пилорического жома. В норме это осуществляется постоянно и не вызывает никаких ощущений у здоровых людей.

При патологии дисрегуляторные центральные нарушения приводят к развитию стойкой желудочной гиперсекреции, гиперхлоргидрии, химус становится все более и более кислым, и в определенный момент, в соответствии с общебиологическими законами, происходит качественный скачок и возникает сильное и резкое патологическое сокращение привратника — его спазм. Это сопровождается неминуемым повышением внутрижелудочного давления и раздражением баро- или пресс-рецепторов (возможно и ноцицепторов), содержащих афферентные нервные волокна. Возникает источник болевого ощущения — спастической боли. Так как выработка желудочного сока четко обусловлена поступлением пищи в желудок, то и боли такого рода оказываются зависящими от приема пищи.

Вторым механизмом развития спастических болей в желудке является нарушение физиологических соотношений между желудочной секрецией и его моторной активностью. На высоте пищеварения для нормального обеспечения первичной обработки пищевого комка в желудке у здоровых людей наблюдается торможение двигательной активности органа (своеобразные функциональные ножницы). В патологических условиях имеет место своего рода «ошибка». Обе эти функции развиваются одновременно — наблюдаются гиперсекреция и антифизиологическая активизация двигательной, перистальтической активности желудка, которым сопутствует резкое повышение внутриорганного давления, что по рассмотренным выше путям сопровождается развитием боли.

Спастическая эпигастралгия четко связана с приемом пищи. Именно стакан с молоком на прикроватной тумбочке больного, содержимое которого используется при регулярном возникновении ночных эпигастральных болей, описывается как характерный для язвенной болезни эпизод.

Интенсивность спастических болей широко варьирует. Иногда они едва ощутимы, тупые и настолько мало беспокоят, что пациент не придает им серьезного значения. На другом полюсе находятся весьма интенсивные боли, лишающие больного сна и покоя. Спастические боли имеют и некоторые другие типичные особенности. Для них характерен определенный ритм, как в течение суток, так и месяцев и даже лет.

Возникает определенный цикл: прием пищи - светлый промежуток - боль - светлый промежуток - новый прием пищи и т. д. В более широком плане это выглядит следующим образом: обострение заболевания (спастические боли), полное внезапное прекращение болей и новое, часто беспричинное их появление. Спастическим болям иногда свойственна сезонность (осень — весна), нередко — моносезонность (осень или весна, зима), повторяющиеся годами и десятилетиями. Данная особенность обычно носит название цикличности болей. Причина этого явления остается нераскрытой, обсуждаются гормональные влияния, гиповитаминоз, воздействие геомагнитных сдвигов и т. д. У многих пациентов спастические боли постепенно нарастают, и на высоте болей возникает рвота обильным, обжигающим слизистую ротовой полости, кислым желудочным содержимым, после чего боли прекращаются. Это объясняется возникновением сильной волны антиперистальтики, уменьшающей внутрижелудочное давление и гладкомышечный спазм. Рвота у таких больных возникает далеко не всегда, и поэтому многие пациенты с целью прекращения болей вызывают путем надавливания на корень языка искусственный рвотный позыв и, как правило, достигают цели. Спастические боли купируются приемом соды и других антацидов, а также препаратами белладонны (экстракт белладонны, атропин и др.).

Помимо рассмотренных средств, спастические боли купируются теплом, горячей грелкой, обладающей антиспастическим действием и одновременно улучшающей кровообращение благодаря сосудорасширяющему воздействию. Однако самым характерным для спастических болей является купирующий эффект пищи, что наиболее ярко представлено при голодных и ночных болях. Попадающая в просвет желудка пища обладает буферным действием и связывает соляную кислоту, тем самым «выключая» из цепи один из возможных раздражителей, генерирующих интрарецепторное возбуждение. Под влиянием соды происходит нейтрализация желудочного содержимого, которое активно участвует в развитии болей, а препараты белладонны снимают спазм, она способствует снижению внутрижелудочного давления, и в результате боль купируется. Спастические боли, как правило, не иррадиируют и сохраняют локализацию в эпигастрии — по средней линии или по обе стороны от нее.

Спастические боли

Важно подчеркнуть, что сама язва не вызывает болей. В генезе спастических болей (и это главное!) решающую роль играют функциональные сдвиги: желудочная гиперсекреция и гипермоторика. Однако кратер язвы может являться зоной мощных рефлексогенных воздействий, включающих все ведущие патологические механизмы, которые приводят к появлению эпигастралгии. Следует признать, что данный вопрос не разрешен окончательно и требует уточнений.

Наряду со спастическими, при ряде заболеваний желудка могут возникать и дистензионные боли, обусловленные гипотонусом желудка, его неадекватным растяжением в ответ на прием пищи. При этом раздражаются барорецепторы в межмышечных сплетениях, появляются боли. Последние воспринимаются пациентом как чувство дискомфорта, тяжести, переполнения после еды, иногда они бывают более интенсивными, однако в большинстве случаев носят тупой характер. Это всегда ранние боли, почти сразу после еды, они не имеют «спутников», проходят спонтанно, не требуют приема каких-либо лекарств, не носят ритмического характера, им не свойственна периодичность. Как и спастические, дистензионные боли не иррадиируют. Последние встречаются при гастритах со сниженной секреторной активностью.

Таким образом, решение вопроса о характере болей (спастических и дистензионных) имеет важное диагностическое значение. Врачом должны быть заданы больному следующие простые, но важные вопросы: где болит, как болит (интенсивность болей), когда болит, есть ли иррадиация, что помогает выявить «спутники» болей. Анализ полученных ответов существенно помогает в трактовке болевого синдрома и тем самым облегчает постановку диагноза в каждом конкретном случае.

Дисфагия (нарушение акта глотания) чаще всего встречается при патологии пищевода как органического, так и функционального характера (кардиоспазм, рефлюксэзофагит).

Нарушение аппетита

При заболеваниях желудка может нарушаться аппетит, который в некоторой степени определяется уровнем желудочной секреции. При хроническом гастрите с низкой секреторной активностью в период обострения заболевания у отдельных пациентов происходит резкое снижение аппетита. В го же время у больных язвенной болезнью, сопровождающейся желудочной гиперсекрецией, аппетит повышается, однако отмечается боязнь приема пиши из-за вероятности появления постпрандиальных болей в животе (ситофобия. или цитофобия). В литературе имеется утверждение об извращенном аппетите у больных раком желудка (РЖ), проявляющемся в отвращении к мясу и мясным продуктам. Более чем 40-летний врачебный опыт свидетельствует о крайней редкости такого рода нарушений аппетита. Это один из множества медицинских мифов, который далек от реальной клинической практики. Обычно у такого рода больных аппетит резко снижается.

Диспептические жалобы

У пациентов с патологией желудка нередко встречаются диспепсические жалобы или расстройства.

При расспросе подобных больных часто имеет место отрыжка, или малая рвота. Характер отрыжки различен. Встречается кислая отрыжка, развивающаяся на фоне желудочной гиперсекреции и гиперхлоргидрии. Наконец, наиболее неприятна (и для больных, и для окружающих) тухлая отрыжка, имеющая запах тухлых яиц.

Отрыжка воздухом отмечается при хронических гастритах с секреторной недостаточностью, кислая отрыжка служит признаком язвенной болезни или гастрита с повышением секреторной функции желудка. В последних двух случаях наряду с отрыжкой нередко имеет место изжога — чувство неприятного жжения в нижней трети грудины и высоко в эпигастрии.

Изжога иногда служит эквивалентом боли, приобретает мучительный для пациента характер. Причиной изжоги служит функциональная недостаточность кардиального жома, обусловливающая возникновение обратного заброса (рефлюкса) желудочного содержимого в дистальные отделы пищевода. При этом в «неподготовленной» слизистой оболочке пищевода развивается эзофагит разной степени выраженности, который способствует усугублению изжоги. Последняя наиболее часто имеет место при желудочной гиперхлоргидрии, однако может развиваться и при ахлоргидрии за счет органических кислот (яблочная, янтарная и др.) или желчи, забрасываемых в пищевод (дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс). С современных позиций изжога чаще всего является основным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). У таких пациентов наиболее типичным считается появление изжоги при изменении положения тела. Однако и у больных язвенной болезнью на фоне гиперхлоргидрии нередко развивается изжога.

Тошнота — это своеобразное ощущение, формирующееся в ЦНС при значительном повышении возбуждения нейронов ретикулярной формации, вызванном раздражением рецепторов слизистых оболочек ЖКТ токсинами или метаболитами внутренней среды, а также эффекторными импульсами из высших отделов ЦНС. Различают центральную и периферическую тошноту. Первая вызвана различными интоксикациями ядами, бактериальными токсинами, метаболитами (азотистые продукты при почечной недостаточности и др.). Вторая обусловлена патологией слизистых оболочек желудка, желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также брюшины (перитонит).

Рвота — это сложнорефлекторный акт, обеспечивающий выталкивание содержимого желудка через рот. Она может возникать не только при афферентной стимуляции из ЖКТ, более высокие отделы ствола мозга и корковые центры также оказывают влияние на рвотный рефлекс.

Врачу чрезвычайно важно оценить две ситуации, связанные с возникновением рвоты:

• она может развиться на высоте болей в эпигастрии, и после нее наступает резкое облегчение, что типично для язвенной болезни;
• крайне важно установление симптома рвоты пищей, съеденной накануне, который типичен для одного из прогностических неблагоприятных осложнений язвенной болезни — антродуоденальной обструкции, чаще органической и реже — функциональной природы. При этом нарушается эвакуация пищи из желудка, он резко увеличивается в объеме, рвота бывает обильной, с остатками непереваренной пищи, с неприятным гнилостным запахом и не приносит облегчения. Повторные рвоты неминуемо сказываются на гомеостазе, сопровождаются электролитными сдвигами, похуданием и обезвоживанием.

Характер рвотных масс может быть различным. Обильная, кислая рвота, прозрачная, со Значительной примесью слюны является признаком обострения язвенной болезни.

Важное диагностическое значение имеет симптом рвоты цвета кофейной гущи — признак развития желудочного кровотечения. При этом попадающие в просвет желудка эритроциты разрушаются, высвобождают гемоглобин, который под влиянием соляной кислоты преобразуется в солянокислый гематин, придающий рвотным массам специфический коричнево-бурый цвет. Появление данного симптома требует срочной консультации хирурга и дальнейшего совместного наблюдения за больным. Кровотечение может является признаком осложненного течения язвенной болезни, РЖ, эрозивного гастрита. При обильной кровопотере могут появиться общие признаки кровотечения: тахикардия, снижение АД, снижение гематокрита и др.