Аускультация живота
Если при объективном исследовании сердца и легких аускультация занимает ведущую позицию, то при исследовании живота она используется редко, по ограниченным показаниям и далеко не всеми врачами.
Целью аускультации является ориентировочное выявление окклюзионных поражений висцеральных сосудов ветвей аорты: чревного ствола, мезентериальных сосудов, почечных артерий. Аускультативные данные могут быть подтверждены фонокардиограммой или прямой или непрямой ангиографией. Не следует забывать, что необходимым условием для обнаружения систолического шума изгнания является плотное прижатие фонендоскопа к поверхности живота. Важно помнить также, что шум может иногда усиливаться на выдохе и при втяжении передней брюшной стенки.
Окклюзия (чаще всего частичная) почечных артерий, вызванная фиброзно-мышечной дисплазией у молодых лиц или атеросклерозом у более старшего поколения, приводит к развитию вазоренальной гипертонии, клиническое распознавание которой является непростой задачей. У таких больных справа или слева от белой линии живота может выслушиваться дующий систолический шум, заставляющий прибегнуть к дальнейшему углубленному обследованию больных. Происхождение шума изгнания в этих случаях объясняется возникновением турбулентного тока крови в связи с появлением препятствия (сужение просвета сосуда извне или изнутри, атеросклеротические бляшки и др.). Казуистически редко систолический шум может выявляться и у здоровых людей. В этом случае он отличается малой интенсивностью, непостоянством, меньшей продолжительностью и большей лабильностью. Также при изучении шума в брюшной полости не следует забывать о возможности выслушивания проводных внутрисердечных шумов или звуков, связанных с образованием аневризмы, выраженного атеросклероза брюшной аорты.
У здоровых людей при аускультации живота обычно выявляются кишечные шумы, обусловленные перистальтикой кишечника. Их исчезновение служит одним из диагностических признаков развития кишечной непроходимости. У пациентов с инфарктом селезенки или ее туберкулезным поражением при целенаправленной аускультации иногда может выслушиваться нежный шум трения брюшины.
Объективное исследование живота завершается определением ширины кожной складки в области пупка, характеризующей питание больного, которое при большинстве заболеваний желудка страдает мало. Исключением служит РЖ. Напротив, патология кишечника в большинстве случаев сопровождается похуданием больного разной степени выраженности, вплоть до кахексии.
Прежде чем перейти к дополнительным лабораторным и инструментальным методам исследования больного, необходимо решить вопрос о наличии явного или скрытого желудочно-кишечного кровотечения. Имевшее место в недавнем прошлом явное кровотечение устанавливается на основе анамнестических данных, свидетельствующих о наблюдавшихся ранее рвоте цвета кофейной гущи или дегтеобразном кале (malaena).
Скрытая кровопотеря диагностируется с помощью специальной реакции на скрытую кровь — реакции Грегерсена. При этом больной предварительно должен в течение трех дней получать диету, не содержащую мяса и мясных продуктов, с целью исключения псевдоположительной реакции с мышечными пищевыми волокнами, содержащими гемоглобин и ферменты — катализаторы реакции. Принцип последней заключается в том, что окислительные ферменты, выделяющиеся из эритроцитов при их разрушении, катализируют окисление солянокислого бензидина в присутствии перекиси водорода. При выполнении реакции делается обычный мазок кала, к которому добавляется раствор бензидина, кал синеет в интервале от 15 с до 1—2 мин. Реакция оценивается качественно от (+) до (мм). В норме спонтанное посинение мазка также происходит, но значительно позднее. Реакция повторяется трижды ежедневно.