Прокталгия (боль в аноректальной области): симптомы, лечение, признаки, причины, что это такое

Что это такое прокталгия?

Боль в аноректальной области (прокталгия) — частое расстройство, и его выявляют у 6,6% населения. Прокталгия может развиться в результате ряда органических процессов или, что происходит чаше, из-за лежащего в основе функционального нарушения. Самочувствие больного практически во всех случаях сильно страдает, снижается качество жизни. Человек переживает серьезный психологический стресс, не получая существенного облегчения, так как многие врачи смотрят на его жалобы как на малозначимые, а зачастую просто не могут справиться с диагностикой и лечением весьма неприятного симптомокомплекса. В этой главе обсуждаются наиболее частые патологические процессы в аноректальной области с главным проявлением в виде прокталгии.

Диагностические критерии

Хроническая прокталгия

К диагностическим критериям относится все из перечисленного ниже.

• Хроническая или рецидивирующая, острая или тупая ноющая боль в прямой кишке.
• Приступы, длящиеся минуты или дольше.

Далее по результатам пальцевого ректального исследования хроническую прокталгию более точно можно охарактеризовать как синдром мышцы, поднимающей задний проход, или синдром неспецифичной аноректальной боли

Синдром мышцы, поднимающей задний проход

Критерии симптомокомплекса хронической прокталгии + болезненность при пальпации напряженной лобково-прямокишечной мышцы.

Все критерии должны регистрироваться в течение последних 3 мес, а первые симптомы — появиться не позже чем за 6 мес до момента установления диагноза.

Анальная трещина

Анальная трещина — эллипсовидной формы ссадина или трещина эпителия анального канала, расположенная ниже (дистальнее) зубчатой линии. Прохождение стула через анальный канал вызывает сильную боль и сопровождается кровотечением в виде небольшого количества алой крови на кале или на туалетной бумаге. Боль начинается во время дефекации и продолжается после нее. Пациенты описывают боль как острую, режущую. В одном из исследований проанализировали 15 000 поликлинических обращений к проктологу; распространенность анальной трещины составила 10%; мужчины и женщины поражались с одинаковой частотой. Дети и люди старческого возраста страдают анальной трещиной реже, чем взрослые среднего возраста.

Трещины можно разделить на острые (продолжительностью до 6 нед) и хронические. Во многих случаях острые анальные трещины небольшие по размеру и заживают без медицинского вмешательства.

В отношении патофизиологии всегда считалось, что трещины возникают как следствие запоров, натуживания, прохождения твердого кала («трещины от высокого давления») или, как при ВЗК и диареях — из-за слишком частой работы органа («трещины от низкого давления»). Наряду с этим недавние исследования показали, что трещины могут развиваться в результате снижения кровотока в области анального канала (в основном по задней средней линии) и повышения давления в анальном канале (особенно под действием внутреннего анального сфинктера). Все вместе вызывает локальную ишемию, которая создает почву для образования язвы. Изъязвление надрывается при малейшей травме. Как только появляется трещина, спазм внутреннего анального сфинктера начинает растягивать края раны в разные стороны, тем самым препятствуя заживлению.

Физикальное обследование перианальной зоны у больных с трещиной может быть затруднено, так как в данной ситуации анальные сфинктеры обычно находятся в состоянии спазма, а у некоторых больных ректальное исследование оказывается вообще невозможным из-за очень сильной боли. Эту боль можно уменьшить, применяя топические гели с анестетиком. Более полное обследование прямой кишки, включая аноскопию, следует проводить под седацией. Трещины в большинстве случаев (90%) располагаются по задней срединной линии, реже — по передней (в основном у женщин). По нижнему (дистальному) краю часто образуется мягкая фибропапиллома («сторожевой бугорок»), в то время как по верхнему — можно увидеть гипертрофированный сосочек. В типичном случае острая трещина имеет чистые края, а при хронической — края индуративно изменены, приподняты. Трещины на боковых поверхностях редки. Такую локализацию можно встретить при болезни Крона или других менее распространенных заболеваниях, как, например, при синдроме приобретенного иммунодефицита и туберкулезе. Молодые люди (до 40 лет) без настораживающих признаков (анемии, колоректального рака, ВЗК в семейном анамнезе) могут быть пролечены без дополнительного диагностического обследования. Больные старше 50 лет до начала лечения должны пройти скрининговую колоноскопию (если ее не проводили ранее).

Мы рекомендуем хронические анальные трещины лечить пошагово, обеспечивая в первую очередь расслабление внутреннего сфинктера, атравматичное прохождение кала и устранение болевого синдрома. Для начала больные должны подумать об изменении образа жизни, что предусматривает адекватное потребление пищевых волокон (25-30 г в день). Пищевые волокна нужны, чтобы избежать запоров и сильного натуживания при дефекации. В плацебо-контролируемых исследованиях доказано, что волокна способствуют заживлению анальных трещин. Еще один ключевой момент — сидячие ванночки. Ванночки обеспечивают чистоту перианальной области и способствуют расслаблению анального сфинктера. Также было показано, что они увеличивают местное кровообращение и тем самым стимулируют процесс заживления. Медикаментозное лечение — вторая линия терапии, и здесь возможно несколько вариантов. Местные анестетики (например, лидокаин) уменьшают боль, но не влияют на закрытие дефекта. Наркотики противопоказаны. «Золотым стандартом» терапии считается «химическая сфинктеротомия». В недавно опубликованном кокрейновском метаанализе показано, что местное применение нитроглицерина способствует заживлению у 48,6% больных (0,2—0,3% нитроглицериновую мазь накладывают 2 раза в день в течение 4—6 нед). В других исследованиях сообщают о выздоровлении в 88% случаев. С физиологической точки зрения местное применение нитратов можно считать превосходным лечебным подходом, так как они расслабляют гладкую мускулатуру, позволяют сближаться краям дефекта и улучшают кровоток в анодерме. К сожалению, использование нитроглицерина ограничивают частые побочные эффекты: головные боли (до 70% больных), гипотензия и тошнота. БКК (нифедипин, дилтиазем и др.; формы для местного и перорального применения) расслабляют анальный канал и помогают заживлению трещин в 2/3 случаев. Инъекции ботулинического токсина (комплекса ботулинического токсина типа А с гемагглютинином, препарата ботокс) примерно у 65% больных облегчают закрытие дефекта. Создается впечатление, что изменение дозы ботулинического токсина в интервале от 60 до 100 ЕД на частоту полного заживления не влияет. Из побочных эффектов у 3% пациентов появляется транзиторное НК. В последнем метаанализе отмечено, что при хронических трещинах ботулинический токсин (см. ниже) и местное применение нитроглицерина способствуют выздоровлению немногим лучше, чем применение БКК; это различие оказалось незначительным. Еще в одном метаанализе трех рандомизированных контролируемых исследований со 180 участниками показано, что ботулинический токсин при меньшем количестве побочных эффектов по эффективности равен препаратам нитроглицерина. БКК и ботулинический токсин дают меньше побочных эффектов по сравнению с нитроглицерином.

Если медикаментозная терапия не приводит к заживлению, то следующий шаг — хирургическое вмешательство. «Золотой стандарт» — боковая внутренняя сфинктеротомия, дающая долю выздоровления, равную 90—95%. Рассечение внутреннего анального сфинктера позволяет краям эпителиального дефекта прийти в соприкосновение и срастись. Самое значительное осложнение в этом случае — НК, которое возникает примерно у 10% больных, хотя проблема обычно ограничивается лишь отхождением газов, да и выражен этот симптом в малой степени. В одном из недавних метаанализов по четырем исследованиям, включавшим 279 больных, выявили, что боковая внутренняя сфинктеротомия в лечении хронических анальных трещин оказалась более эффективной, чем применение ботулинического токсина (отношение рисков - 1,31; р <0,0001).

Анальный зуд

Анальный зуд — еще одно доброкачественное состояние, которое может спровоцировать боль в аноректальной зоне. Анальным зудом страдает 1-5% населения США; по частоте мужчины преобладают над женщинами в соотношении примерно 4:1. Симптомы интенсивного зуда в перианальной области и жжение не проходят после дефекации, и зуд чаше всего не сопровождается кровотечениями, однако если возникают экскориации, то боль и кровь после дефекации могут появляться. У некоторых больных расстройство проходит самостоятельно (острый анальный зуд), и виновниками у этой категории больных могут стать побочные проявления лекарственной терапии или факторы питания.

В аспекте патофизиологии анальный зуд появляется вторично по отношению к местному раздражению. Позднее развивается воспалительный ответ, который либо ограничивается поверхностными слоями перианальной кожи, либо распространяется глубже. Так, загрязнение калом может вести к мацерации тканей, затем эта зона инфицируется кандидой (Candida), что провоцирует хронические проявления в виде зуда и жжения. Кожные папилломы и трещины могут мешать соблюдению правил гигиены и тем самым приводить к раздражению кожи. В то же время и слишком частое мытье перианальной зоны способно провоцировать раздражение воспаленных тканей. Независимо от того, что явилось пусковым моментом, раздражение заставляет человека чесать пораженную зону, в результате происходят травматизация, экскориация и даже образование язв, еще более усугубляющих местное воспаление и симптоматику.

Для того чтобы определить истинную причину анального зуда, важно тщательно собрать анамнез. В острых случаях при осмотре перианальной зоны обнаруживают покраснение и раздражение кожи, участки экскориации, иногда с линейными поверхностными или глубокими дефектами ткани. Больного следует внимательно осмотреть в момент натуживания — так выявляют выпадение прямой кишки и геморроидальные узлы. В случаях, когда зуд существует долго, кожа может утолщаться, приобретать беловатый цвет из-за лихенификации. Вопреки распространенному мнению в США, маловероятно, чтобы острицы (Enterobius vermicularis) выступали причиной зуда. При отсутствии настораживающих признаков (необъяснимого снижения массы тела, анемии, ректального кровотечения, рака толстой кишки у ближайших родственников) никаких дополнительных исследований при первичном обращении больного не требуется, хотя аноскопию провести, возможно, следует.

В идеале лечение должно быть направлено на устранение лежащей в основе причины. К сожалению, во многих случаях этиология так и остается невыясненной. В качестве первого шага целесообразно разъяснить больному суть проблемы и посоветовать избегать постоянного расчесывания, которое беспрестанным воздействием на эту зону создает порочный круг, вновь и вновь запуская воспаление, которое обусловлено высвобождением гистамина. Антигистаминный препарат, особенно принятый на ночь, может уменьшить ночной зуд. Недержание или хроническую диарею необходимо лечить, изменяя рацион питания, упражнениями Кегеля и применением лоперамида или дифеноксилат-атропина. Перианальную зону следует держать постоянно сухой. Пациент должен избегать слишком интенсивного подтирания и мытья. Используемое мыло или другие моющие средства должны быть без отдушек. Поддержанию чистоты перианальной кожи служат сидячие ванны. Улучшить гигиену и минимизировать раздражение могут тампоны и подкладки. Нанесение на кожу цинковой мази перед дефекацией, применение гигиенических спреев, использование биде, отказ от подтирания, подсушивание кожи феном для волос — все это поможет разорвать порочный круг, которым поддерживается воспаление.

В тех случаях, когда более простые меры не помогают, можно воспользоваться гидрокортизоновым кремом (1 %). Топические стероиды не следует применять больше 2 нед, поскольку появляется опасность вызвать патологическое истончение перианальной кожи. Многим больным помогают ТЦА: они улучшают сон и сводят к минимуму ночной зуд и чесание. И, наконец, в одном из рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний с участием 44 больных выявлено, что четырехнедельный курс топического применения капсаицина (0,006%) в сравнении с плацебо купировал симптоматику у 31 больного (р <0,0001). Больные, ответившие на такую терапию, чтобы поддерживать ремиссию, нуждались в продолжении местных аппликаций. В рефрактерных случаях больных направляют к хирургам-проктологам для осуществления внутридермальной инфильтрации кожи метиленовым синим. Такой способ лечения может дать положительный эффект у 80% больных.

Причины анального зуда

• Тонические раздражители
• Мыла
• Дезодоранты
• Духи
• Средства для сухой чистки
• Аллергия на текстильные краски, кондиционеры для белья
• Тесное белье (недостаточная проницаемость для воздуха, давление на кожу)
• Механические факторы
• Трещины
• Свищи
• Абсцессы
• НК, мазание
• Геморрой
• Выпадение и/или инвагинация прямой кишки
• Инфекции
• Candida albicans
• Вирус простого герпеса
• Папилломавирус (остроконечные кондиломы)
• Staphylococcus aureus
• Бета-гемолитический стрептококк группы А
• Corynebacterium (эритразма)
• Острицы
• Чесотка
• Сифилис
• Гонорея
• Вирус иммунодефицита человека
• Кожные болезни
• Псориаз
• Себорея
• Плоский лишай
• Каплевидная склеродермия
• Атопический дерматит
• Общие заболевания
• Сахарный диабет
• Лимфома
• Лейкемия
• Апластическая анемия
• Злокачественные опухоли
• Болезнь Боузна
• Экстрамамиллярный рак Педжета
• Плоскоклеточный рак
• Другие
• Пищевая аллергия (на помидоры, цитрусовые, пиво, кофе, чай, кока-колу)
• Лекарства (минеральное масло, хинидин, колхицин, неомицин)

Преходящая прокталгия (proctalgia fugax)

Распространенность преходящей прокталгии (proctalgia fugax) (от лат. fugax — «скоротечный») в общей популяции составляет примерно от 3 до 14%. Среди больных, по-видимому, слегка преобладают женщины. Определяющий заболевание симптом — прокталгия — проявляется в виде внезапного приступа сильной боли глубоко в аноректальной зоне. Боль описывают как острую, кинжальную, проворачивающую или режущую. Приступы возникают непредсказуемо в любое время, но больше запоминаются ночные эпизоды, так как они заставляют человека проснуться. В типичном случае боль локализованная, хотя иногда может иррадиировать в ягодицы или промежность. Приступы, как правило, короткие (длятся секунды или минуты) и каждый раз проходят самостоятельно. Большинство больных (85%) испытывает меньше 1—2 приступов в месяц.

Точная этиология прокталгии неизвестна. Считается, что патофизиология заключается в спастике гладкой мускулатуры анального канала. В исследованиях показано, что при болевом приступе наблюдаются рост давления внутри анального канала и увеличение частоты медленных волн канала. Наряду с этим удалось обнаружить также высокочастотную миоэлектрическую активность в анальной зоне, по времени совпадающую с приступом прокталгии.

Диагноз преходящей прокталгии устанавливают по анамнезу больного без каких-либо дополнительных дорогих лабораторных анализов и инструментальных исследований. Физикальное обследование, как правило, ничего необычного не выявляет: нет трещин, выпадений, объемных образований, затромбированных геморроидальных узлов и т.д. Тем не менее в существующих медико-юридических реалиях мы рекомендуем всякий раз проводить сигмоидоскопию гибким зондом с осторожной ретрофлексией в прямой кишке. Аноректальная манометрия в решении вопроса о причине ректальной боли для клинической практики мало что дает, но если ее проводят, как правило, результаты указывают на тот или иной вид диссинергии тазового дна.

Лечение начинают с объяснения пациенту доброкачественности его болезни. Медикаментозная терапия трудноосуществима, поскольку приступы, как правило, быстро проходят самостоятельно еще до того, как больной попытается что-либо принять, и задолго до того, как лекарство успеет усвоиться и подействовать. Рекомендация авторов — консервативную терапию в момент развития приступа начинать с сидячей ванны или клизмы с теплой водой. Затянувшиеся приступы обычно купируются сублингвальным приемом нитроглицерина (0,3 мг) или нанесением на перианальную кожу топического препарата нитроглицерина (0,1%). Стойкую симптоматику можно попытаться лечить короткодействующими анксиолитиками, спазмолитиками (гиосциамином, дицикломином и др.) или топическими формами БКК (например, кремом с дилтиаземом). В проспективном двойном слепом исследовании показано, что продолжительность болевого приступа сокращается, если сделать ингаляцию Р2-агониста (сальбутамола). Больным с частыми, сильно осложняющими жизнь приступами иногда помогает инъекция ботулинического токсина в анальный канал, однако этому методу посвящено очень ограниченное число исследований с дизайном по типу наблюдения серий случаев, а хорошо контролируемых работ нет.

Синдром мышцы, поднимающей задний проход

Эти мышцы окружают анус с образованием подвески, поддерживающей прямую кишку. Они легко пальпируются во время пальцевого ректального исследования. Считается, что причиной боли, характерной для синдрома мышцы, поднимающей задний проход, выступают длительный спазм и напряжение упомянутых мышц. Согласно проведенным оценкам синдромом мышцы, поднимающей задний проход, в США страдает 6% населения. Отмечается небольшое преобладание женщин и уменьшение распространенности с возрастом после 45 лет. Характерную боль описывают как тупую. Иногда речь идет лишь о дискомфорте в виде давления в прямой кишке, который держится несколько часов. К факторам, предположительно связанным с симптоматикой, относятся длительное сидение и дефекация. Часть больных рассказывает о затруднениях при дефекации или об ощущении неполного опорожнения кишечника. Важная клиническая находка при обследовании — болезненность при пальпации по ходу чрезмерно напряженной мышцы, поднимающей задний проход, при проведении пальцем по направлению от копчика к лобку. Часто болезненность асимметрична, и слева она преобладает. Этот синдром также называют лобково-прямокишечным синдромом, хронической прокталгией, синдромом грушевидной мышцы и тазовой миалгией от напряжения.

Первоначально мысль о правильном диагнозе появляется уже при сборе анамнеза, физикальном обследовании при исключении других расстройств в аноректальной зоне, упомянутых ранее. Международный комитет предложил следующие диагностические критерии: «хроническое или рецидивирующее течение болезни в виде приступов ректальной боли, длящихся более 20 мин, наблюдаемых в течение, по крайней мере, последних 3 мес при отсутствии ишемии, воспалительных заболеваний толстой кишки, криптита, абсцесса, трещины, геморроидальных узлов или кокцидинии». Диагноз очень вероятен, если проведение с надавливанием пальцем в заднем направлении по лобково-прямокишечной мышце выявляет напряжение составных элементов мышцы, поднимающей анус, и вызывает болезненность. На сегодняшний день значение аноректальной манометрии для диагностики рассматриваемого синдрома точно не установлено, но, как и в других случаях, исследование выявляет своеобразную форму диссинергии тазового дна.

Все варианты лечения направлены на уменьшение давления в анальном канале или напряжения мышцы, поднимающей анус. Их удается реализовать с большим или меньшим успехом. Положительного эффекта следует ожидать от пальцевого массажа (выполняют 3—4 раза в неделю), сидячих ванн и упражнений для тренировки мышц тазового дна. В расчете на расслабление мышц с помощью медикаментов широко используются диазепам, метокарбамол, баклофен и циклобензаприн. Метод с введением ботулинического токсина в лобково-прямокишечную мышцу, который способен вызывать НК и газов, на сегодняшний день плохо изучен, но его можно иметь в виду: при реализации в тяжелых, упорных случаях удается добиться определенного эффекта. Блокада или абляция внутреннего полового нерва могут помочь некоторым больным, резистентным к медикаментозному лечению. Хирургическое вмешательство, такое как декомпрессия полового нерва, предпринимать не рекомендуют в связи с непредсказуемым риском развития НК.

Синдром солитарной язвы прямой кишки

Синдром солитарной язвы прямой кишки (ССЯПК) — расстройство дефекации, связанное с дисфункцией тазового дна и внутренним пролапсом. Заболевают обычно молодые люди (третья — четвертая декада жизни) с частотой 1—3 на 100 ООО населения в год. Женщины среди заболевших несколько преобладают над мужчинами. Как и при многих других функциональных расстройствах ЖКТ, у больных с ССЯПК чаще, чем в общей популяции, встречаются сопутствующие психиатрические состояния, хотя данная кишечная патология не является прямым результатом тревожности или депрессии. Проявления при ССЯПК неспецифичны. Из клинических признаков чаще всего упоминают ректальные кровотечения и выделение слизи. Название болезни неправильное, так как только у 25—30% больных выявляют солитарную язву. У большинства (30-40%) язвы множественные; у 15—20% больных отмечается только гиперемия слизистой оболочки; встречаются также полиповидные образования.

Изъязвления обычно располагаются на передней стенке прямой кишки, в 4—10 см от ануса. В диаметре могут быть от 0,5 до 6 см, хотя в большинстве случаев размеры не превышают 1 — 1,5 см. Некоторые язвы с закругленными краями, индурацией, кровоточат. Иногда при обследовании больного создается впечатление объемного процесса, то есть изменения можно спутать со злокачественным новообразованием.

Патофизиология ССЯПК изучена недостаточно, хотя в одном из последних исследований обнаружено, что определенную роль могут играть избыток длины аноректального сегмента и ослабленная фиксация ректосакрального участка, как при полном выпадении прямой кишки. Это становится причиной ректальной инвагинации («внутреннего выпадения»), которая оказывает локальное травмирующее воздействие и создает ишемию с последующим формированием язвы. Слишком сильное натуживание, особенно у больных с диссинергией тазового дна, сокращает кровоток и приводит к еще большей ишемии. Эта теория подкрепляется результатами работ, в которых показано улучшение ректального кровотока и заживление язв при использовании метода биологической обратной связи.

Во всех случаях при выявлении ССЯП К, чтобы исключить злокачественную опухоль, необходимо выполнять биопсию. Патогномоничные гистологические находки при ССЯПК: гиперплазия гладкомышечных клеток в собственной пластинке с проникновением их между коллагеновыми волокнами (также известная как фибромускулярная облитерация), растяжение крипт, дезориентация и утолщение мышечной пластинки слизистой оболочки, увеличение числа бокаловидных клеток, расширение желез. Аноректальная манометрия и неспособность вытолкнуть баллон указывают на диссинергию тазового дна. В этом случае больным показаны курсы тренировок тазового дна. Традиционная или магнитно-резонансная дефекография может выявить инвагинацию и образование в связи с ней энтероцеле и цистоцеле. На некоторую клиническую информацию можно рассчитывать при проведении рентгенографии с контрастированием барием. Эндоректальное УЗИ с пункционной биопсией есть смысл оставить для тех больных, у которых до этого не удалось полностью исключить злокачественную опухоль.

Лечение начинают с разъяснительной работы. Больному объясняют, в чем суть его болезни; предоставляют информацию по изменению образа жизни, включая рекомендацию избегать слишком сильного натуживания и потреблять необходимое количество пищевых волокон; проводят консультацию физиотерапевта, чтобы организовать тренировки тазового дна, призванные наладить правильную координацию механизма опорожнения кишечника. Рассчитывать на положительный эффект от применения стероидов и препаратов 5-аминосалициловой кислоты не следует. Ослабить кровоточивость могут ретенционные клизмы с сукральфатом. Хирургическое лечение показано той категории больных, которые не поддаются терапии, несмотря ни на что продолжают терять кровь. Об оперативном вмешательстве заходит речь также в тех случаях, когда результаты биопсии не исключают злокачественного роста. Раньше всегда выполняли переднюю резекцию с ректопексией, однако такая операция никак не влияет на функциональный генез патологии. В последнее время некоторые колопроктологи рекомендуют эндоректальную циркулярную проктопластику по Лонго (stapled transanal rectal resection). Публикаций о работах, в которых проводилось бы прямое сравнение различных вариантов хирургической тактики, нет.

Частая патология с болевым синдромом в аноректальной зоне