Хронический запор: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки, профилактика, диагностика

Определение.

Что такое хронический запор

Хронический запор — чрезвычайно распространенное нарушение, с которым в клинической практике приходится сталкиваться и гастроэнтерологам, и врачам первичного звена здравоохранения. Запорами страдает 2—27% населения, что в одних лишь США составляет от 4 до 56 млн взрослых людей. В год это выливается примерно в 2,5 млн посещений к терапевтам или врачам общей практики и 100 000 направлений на консультацию к гастроэнтерологу, притом что практически каждый визит заканчивается выписыванием слабительного средства. Запоры чаще встречаются у женщин, пожилых людей, представителей населения более низкого социально-экономического уровня, а также у больных с установленным СРК. Известно, что запоры очень сильно влияют на здоровье человека, ухудшая качество жизни; существует взаимосвязь с соматическими болезнями, психотравмирующими жизненными обстоятельствами, стрессом от воздействия факторов окружающей среды и депрессией. Ущерб от запоров распространяется на продуктивность работы и учебы в школе. Затруднения с опорожнением кишечника заставляют отказаться от некоторых вещей в жизни и влияют на дневную активность.

Симптомы и признаки хронического запора

Больные с хроническими запорами часто жалуются также на диспепсию и проявления желудочно-пищеводного рефлюкса. На частые и сильные боли в животе больше жалуются пациенты с эпизодическими запорами, которые не подпадают под критерии СРК. Это свидетельствует о возможном частичном наложении патофизиологии запоров на патофизиологию СРК, что имеет значение для ведения больного.

Эпидемиология хронического запора

Слишком широкий разброс показателей в оценке распространенности запоров объясняется различием в определениях, которые используют при анализе заболеваемости этим состоянием, и в различном восприятии больными того, что запоры собой представляют. Общая распространенность хронических запоров составляет 14%, причем цифры практически не меняются по географическим регионам. Известны возрастные различия в распространенности запоров: запоры встречаются чаще в возрасте после 60 лет, а после 70 лет заболеваемость максимальна. Более высокая распространенность в старших возрастных группах может быть обусловлена вторичными запорами на фоне полипрагмазии, снижения двигательной активности, сопутствующих болезней и неврологических дефектов. Среди больных, пребывающих в учреждениях постоянного ухода, риск появления запоров намного выше, чем среди пожилых людей в обычной жизни. По сравнению с мужчинами женщины по поводу запоров чаще обращаются к врачам и чаще пользуются слабительными средствами.

Причины хронического запора

Вторичные причины нередко становятся очевидными уже при тщательном сборе анамнестических данных. Категория «первичные запоры» включает варианты с нормальным временем транзита по кишечнику (чаще всего), с дисфункцией сфинктеров заднего прохода, увеличенным временем транзита. Часто у одного и того же больного первичный и вторичный механизмы развития запоров накладываются друг на друга.

Вариант с нормальным временем транзита по кишечнику включает хронический функциональный (идиопатический) запор и СРК-3. Иногда люди страдают запорами при совершенно нормальных результатах диагностических исследований.

Вторичные причины запора

Лекарственные: опиаты, НПВС, холинолитики, антидепрессанты, антигистаминные, противопаркинсонические, препараты железа и кальция
Неврогенные: вегетативная невропатия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, повреждения мозга, псевдообструкция, сахарный диабет, повреждение тазовых нервов
Миогенные: болезни соединительной ткани, амилоидоз, сахарный диабет, дерматомиозит, псевдообструкция
Образ жизни: малое или слишком большое количество пищевых волокон в рационе, дегидратация, пребывание в учреждениях длительного ухода, малоподвижный образ жизни
Другие: беременность, рак анального канала и толстой кишки, психологические расстройства, облучение кишечника, дальние путешествия

Диагностические критерии хронического идиопатического запора

Должно быть два или более признаков из приведенных ниже:
1. натуживание, занимающее четверть от времени дефекации;
2. стул по типу «овечьего» или твердый стул как минимум при четверти дефекаций;
3. ощущение неполного опорожнения кишечника как минимум при четверти дефекаций;
4. отхождение кала с затруднением как минимум при четверти дефекаций;
5. необходимость в ручном пособии для облегчения выхода кала (извлечение пальцем, надавливание на промежность) как минимум при четверти дефекаций;
6. стул меньше 3 раз в неделю.
Появление более мягкого стула без применения слабительных — как редкое явление.
Нет достаточного количества критериев для диагноза СРК.

Критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника с запорами

Улучшение самочувствия после дефекации.
Начало с изменения в регулярности стула.
Начало с изменения формы стула.
Менее чем в 25% случаев стул жидкий.

Вариант с дисфункцией сфинктеров заднего прохода (расстройство акта дефекации, дисфункция тазового дна) может быть обусловлен рядом состояний, включая диссинергию, чрезмерное или недостаточное опущение промежности, выпадение прямой кишки, анальные стриктуры и трещины, понижение чувствительности, ректоцеле или — из редких случаев — инвагинацию и энтероцеле.

При запорах с увеличенным временем транзита отмечается уменьшение как числа, так и силы высокоамплитудных пропульсивных перистальтических волн, которые в норме возникают с пробуждением от сна и после еды. Патогенез может определяться уменьшением количества нейронов внутри мышечно-кишечных сплетений и/или ИСКК, а также избыточным отложением коллагена в кишечной стенке.

Диагностика хронического запора

С точки зрения больных диагноз «запор» оказывается субъективным, поскольку отчасти основывается на социальных и культурных критериях нормы. Сплошь и рядом достаточной согласованности в интерпретации понятия «запор» между врачом и пациентом не хватает. Так, врач называет запором ту ситуацию, когда стул у человека происходит 3 раза в неделю, а больной больше ориентируется на соответствующую консистенцию кала, ощущение неполной эвакуации и затруднения при дефекации. Многие люди, имея стул менее 3 раз в неделю, не считают, что страдают запорами, в то время как другие абсолютно уверены, что «здоровый вариант» — это ежедневный стул. Такой взгляд на ситуацию с понятием «запор» выливается еще и в миллионные затраты системы здравоохранения в долларах.

Диагностика в случае запора требует индивидуального подхода, выполнения именно того, что требуется конкретному больному с учетом его симптоматики. Следовательно, диагностический подход не должен быть одинаковым для всех больных. Первый диагностический шаг — внимательный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование. Крайне важно выяснить, какие лекарства принимает больной, так как многие фармакологические средства и пищевые добавки способны провоцировать запор. Обнаружение настораживающих признаков или объемного образования в животе требует дополнительного обследования, которое может включать лабораторные анализы, колоноскопию или КТ живота и таза. Лабораторная оценка включает общий клинический анализ крови, биохимические показатели, определение тиреотропного гормона. При физикальном обследовании тщательно осматривают промежность, обращают внимание на симметричность, возможное наличие свищей, трещин и геморроидальных узлов, степень опускания тазового дна или выпадения прямой кишки при натуживании.

Пальцевое исследование позволяет выявить анальную боль; протяженность сфинктера; симметричность и его тонус (шкала от 0 до 5 — от минимального, до самого большого) в покое, при сокращении, натуживании; полосовидное сокращение мышцы т. puborectalis, расположенной кпереди от ануса при натуживании в случае диссинергии. Если попросить больного симулировать дефекацию, брюшные мышцы должны сокращаться одновременно с релаксацией комплекса, образующего анальный сфинктер. Отсутствие напряжения или слабость сокращений мышц брюшной стенки, опущение промежности и/или неспособность расслабиться, парадоксальное напряжение анального сфинктера — все это признаки диссинергии.

Основные аспекты, требующие освещения при сборе анамнеза больного, страдающего нарушением дефекации

Давность заболевания Настораживающие признаки Количество дефекаций в день или в неделю Ощущение полноты опорожнения кишечника
Объем и консистенция стула (от малого до среднего и большого; от твердого до кашицеобразного и водянистого)
Натуживание, насколько оно сильное
Мануальное пособие при дефекации (надавливание на промежность, извлечение кала пальцами, фиксация стенки влагалища пальцевым надавливанием)
Способность ощущать позывы на дефекацию
Среднее время в потугах до начала опорожнения кишечника
Происходит ли выпадение прямой кишки и насколько легко кишка вправляется
Ректоцеле или цистоцеле в анамнезе
Хирургические вмешательства на тазовых органах, акушерские, абдоминальные
Количество родов через естественные родовые пути, посредством кесарева сечения, осложнения родов, их продолжительность
Мазание или недержание кала (НК) (при запоре с недержанием от переполнения)

Настораживающие признаки

Возраст старше 50 лет
Желудочно-кишечные кровотечения
Анемия
Необъяснимое снижение массы тела
Острое начало или неожиданное изменение симптоматики
ВЗК или колоректальный рак в анамнезе больного или у ближайших родственников
Ночная симптоматика

Диагностические исследования

Аноректальная манометрия дает количественную оценку функций внутреннего и наружного сфинктеров в покое и при выполнении маневра с дефекацией, податливости стенок прямой кишки и чувствительности.

В отношении дисфункции анальных сфинктеров было показано, что проба с выталкиванием баллона из прямой кишки — высокочувствительный метод, демонстрирующий возможное наличие диссинергии при дефекации. Дополнительную подтверждающую информацию могут предоставить динамическая магнитно-резонансная дефекография тазового дна (динамическая МРТ) и обычная дефекография. Динамическая МРТ помогает также выявить функциональные и структурные нарушения в области таза и объективно оценить взаимосвязь затруднений при дефекации с функциями других тазовых органов, причем все это без лучевой нагрузки. Методы для определения времени транзита включают сцинтиграфию, использование радиоконтрастных меток и недавно ставшую доступной методику определения двигательной активности с применением беспроводной капсулы. Капсула позволяет измерять кишечный рН, температуру и давление, время транзита по желудку, тонкой и толстой кишке. Аналогичным образом беспроводная капсула вместе со сцинтиграфией может использоваться для оценки нарушений двигательной функции всего кишечника. Важно отметить, что у больных с диссинергией время транзита по толстой кишке может быть замедлено, но оно нормализуется после лечения.

Лечение хронического запора

В лечении запоров разработано множество как фармакологических, так и нефармакологических подходов. В США ежегодно на лечение запоров уходит около 1 трлн долларов. При этом сумма более чем в 800 млн долларов, которую люди выкладывают за медикаменты, скорее всего, занижена, так как не включает деньги, которые тратятся на покупку безрецептурных слабительных средств.

На первом этапе лечения большинству больных с запорами помогает одно лишь изменение образа жизни. Сюда относятся регулярная физическая нагрузка; избегание лекарств, провоцирующих запоры, и доступность туалета. Главным в лечении хронических запоров всегда считали употребление пищевых волокон и поступление достаточного количества жидкости. Большинство американцев употребляет пищевые волокна намного меньше, чем рекомендуется (в день должно быть 25—30 г). Показано, что пищевые волокна более эффективны при определенных вариантах запоров, например, при функциональных запорах, но не при диссинергии дефекации и рефрактерных запорах с медленным пассажем. Рекомендуемой дневной дозы легко достичь использованием пищевых добавок. Пищевые волокна могут провоцировать вздутие и растяжение живота, но с учетом их положительного действия, дешевизны и минимального риска при использовании волокна целесообразно включать в терапию первой линии больных с легкими запорами. Если волокна показаны, нужно ориентироваться на растворимые пищевые волокна (исфагулу/псиллиум) или синтетические аналоги (метил целлюлозу р). Целевая общая доза составляет 25—30 г в сутки.

Осмотические слабительные средства представляют собой вещества, которые плохо всасываются. Внутри толстой кишки они создают осмотический градиент, за счет которого притягивают воду и делают содержимое толстой кишки более жидким. К осмотическим слабительным средствам относятся полиэтиленгликоль, лактулоза, сорбитол, взвесь магния гидроксида («магниевое молочко»), магния цитрат. В литературе хорошо отзываются о применении при хронических запорах полиэтиленгликоля; побочные эффекты наблюдаются крайне редко.

Стимулирующие слабительные средства усиливают кишечную моторику, действуя непосредственно на слизистую оболочку толстой кишки. В эту группу слабительных средств входят сеннозиды А и В (сенна), каскара саграда, алоэ и бисакодил. В поддержку их использования в качестве терапии первой линии при хронических запорах данных немного. Стимулирующие слабительные средства могут вызывать спастические боли в животе и электролитные нарушения. Некоторые из них провоцируют развитие меланоза толстой кишки. Меланоз никакого клинического значения не имеет, кроме того что выступает индикатором длительного применения слабительных средств. В отношении размягчителей стула не установлено, насколько они действительно помогают, поэтому размягчители не входят в число рекомендуемых средств при хронических запорах.

Лубипростон — активатор хлоридных каналов, рецептурный препарат. Действие лубипростонар заключается в том, что количество воды в просвете кишки увеличивается. Суммарный послабляющий эффект состоит в увеличении жидкой части содержимого, растяжении толстой кишки и стимуляции за счет этого перистальтики. Было показано, что препарат увеличивает частоту самостоятельного стула, однако его использование может ограничиваться за счет побочного эффекта в виде тошноты, поэтому принимать лубипростон рекомендуют во время еды.

Линаклотид — агонист гуанилатциклазных рецепторов типа С. Препарат продается по рецепту. Он вызывает секрецию хлорида и бикарбоната, вслед за этими ионами нарастает поступление воды в просвет кишки и ускоряется пассаж по кишке. У препарата низкая биодоступность, и, если используется в терапевтических дозах, в системной циркуляции определить его не удается. Препарат показан больным, страдающим запорами. В одном из исследований наблюдали, как у больных с СРК линаклотид способствовал становлению ритмичности стула (уже в первую неделю лечения) и уменьшал болевые ощущения на протяжении 6-9 нед.

Прукалоприд — селективный агонист серотониновых 5-НТ4-рецепторов — увеличивает количество полноценных самостоятельных дефекаций.

В отношении больных с дисфункцией анальных сфинктеров и выраженной диссинергией при дефекации было показано, что самым приемлемым методом лечения оказывается метод биологической обратной связи. Разумно относиться к нему как к методу выбора и назначать его сразу, как только данный диагноз установлен. Метод биологической обратной связи, как оказывается, при диссинергии дефекации более эффективен, чем обычные фармакологические способы лечения, он неинвазивен, лишен побочных эффектов, но, к сожалению, далеко не везде осуществим.

Хирургическое вмешательство обычно оставляют для больных с упорной симптоматикой, которая не устраняется медикаментозно. Среди хирургических методов появилась возможность стимуляции крестцовых нервов. Этот метод предназначен для случаев с недержанием кала, но, как показано, он приемлем и для больных с запорами, которые обусловлены медленным пассажем по кишечнику. Считается, что стимуляция крестцовых нервов увеличивает частоту стула за счет увеличения числа высокоамплитудных пропульсивных перистальтических волн. Субтотальная колэктомия, будучи весьма тяжелым вмешательством, требует очень тщательного отбора кандидатов на операцию. При рефрактерных хронических запорах не рекомендуют выполнять сегментарную резекцию толстой кишки. И, наконец, при рефрактерной диссинергии дефекации в качестве варианта хирургического лечения можно наложить колостому.

Ключевые аспекты ведения больного

Хотя лишь малая часть больных с запорами обращается за медицинской помощью, с симптоматикой запоров связано 2,5 млн визитов к врачу, и 800 млн долларов тратится на соответствующие лекарства ежегодно.
Нарастание распространенности запоров в более старших возрастных группах обусловливается отчасти полипрагмазией, уменьшением двигательной активности, сопутствующей патологией и неврологическими дефектами.
Выделено три типа первичных запоров: с нормальным временем транзита, дисфункцией сфинктеров заднего прохода и медленным транзитом, а также много вторичных вариантов, которые обычно удается определить уже по анамнезу и по результатам физикального обследования.
Фармакологические подходы к лечению запоров многочисленны; они различаются по эффективности и требуют систематического применения.
Метод биологической обратной связи — наиболее эффективное лечение при диссинергии тазового дна.