Пищевод: мониторирование рН, расстройства моторики пищевода

Исследование заключается в трансназальном введении рН датчика в пищевод на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (положение определяют при помощи манометрии). Пациент в течение дня ведет нормальную жизнь, при этом фиксирует в дневнике симптомы, время приема пищи и сна. Попадание кислоты в пищевод регистрируется при снижении рН менее 4. Время такого снижения не должно превышать 3,5% общего времени исследования (этот порог выбран произвольно, в настоящее время не установлено значение, которое достоверно подтверждает наличие ГЭРБ у пациента).

Проведение этого исследования не показано большинству больных с типичными симптомами рефлюкса. Оно имеет значение при рефрактерных или атипичных проявлениях, не поддающихся эмпирической терапии.

Современные технологии позволяют измерять заброс в пищевод щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки при помощи разных датчиков, установленных вышеописанным способом. Метод позволяет обоснованно назначить прокинетики, такие как домперидон или протекторы слизистой оболочки, такие как сукральфат, больным с симптомами рефлюкса, не отвечающих на эмпирическую антацидную терапию.

Пищевод. Расстройства моторики

Расстройства, характеризующиеся усилением моторики

Расстройства, характеризующиеся усилением моторики, не связанные с ахалазией, таковы:

• Диффузный спазм пищевода.
• «Пищевод щелкунчика».
• Гипертонус нижнего пищеводного сфинктера.
• Неспецифическое расстройство моторики пищевода.

Значение этих терминов часто совпадает. Все эти расстройства диагностируют при помощи пищеводной манометрии, однако несмотря на то, что с 200S г. стационарная манометрия служит «золотым стандартом», полное соответствие между показателями этого метода и 24-часовой амбулаторной манометрией отмечают только в 50% случаев. Патогенез заболеваний изучен недостаточногопределенную роль играет повышенная чувствительность пищевода к холинергической стимуляции.

Клинические проявления

В 90% случаев возникает боль в грудной клетке, локализованная за грудиной, она может иррадиировать в спину и достигать высокой интенсивности. После болевого приступатостается ощущение дискомфорта, что помогает в дифференциальной диагностике со стенокардией. Дисфагию отмечают в 30-60% случаев, а изжогу — в 20%.

Диагностика

Эндоскопическая картина верхнего отдела ЖКТ в норме, однако она может выявить альтернативные причины заболевания, такие как эзофагит и стриктуры. Весьма полезны контрастные рентгенологические исследования со взвесью сульфата бария (особенно флюороскопия), позволяющие связать нарушение пассажа с клиническими симптомами, а также выявить некоторые проблемы, например, отсутствие пропульсивных сокращений (так называемый «штопорообразный пищевод»).

Патологические изменения при манометрии таковы:

• Отсутствие перистальтических сокращений после проглатывания жидкости. Диффузный спазм пищевода диагностируют (несколько условно), если патологические акты глотания составляют более 30%. Термин «пищевод щелкунчика» применяют только в случае очень высокой амплитуды сокращений.
• Патологическая форма волны сокращения. Бывает вариабельной и лучше всего характеризуется как неспецифическое спастическое расстройство, поскольку не существует общепринятой классификации.
• Гипертония или недостаточная релаксация нижнего пищеводного сфинктера. Обычно возникает при спастических нарушениях моторики тела пищевода.

Лечение

Эти нарушения не прогрессируют и не связаны с более серьезными исходными патологическими изменениями, в связи с чем цель терапии — устранение симптомов:

• При симптомах нарушения пассажа (регургитации или дисфагии) эффективно лечение, применяемое при ахалазии, особенно если при манометрии установлено нарушение функций нижнего пищеводного сфинктера. В такой ситуации эффективно введение токсина ботулизма (ботокса) в нижний пищеводный сфинктер или его баллонная дилатация.
• Устранение рефлюкса оказывает положительное действие, даже при отсутствии его классических симптомов.
• В будущем помощь в лечении могут оказать данные терапевтических испытаний нитратов, антагонистов кальция и антихолинергических препаратов. В эксперименте они продемонстрировали краткосрочные улучшения показателей манометрии. Следует помнить, что нитраты и антагонисты кальция усугубляют проявления сопутствующего гастроэзофагеального рефлюкса.
• Единственный препарат, показавший эффективное снижение симптомов заболевания в проспективном контролируемом исследовании, — трициклический антидепрессант тразодон (однако снижение симптомов не сопровождалось улучшением показателей манометрии).

Расстройства, характеризующиеся снижением моторики

Чаще всего такие расстройства возникают при системных заболеваниях.

Причины нарушений моторики пищевода

• Системные заболевания: у 80% больных, страдающих склеродермией, отмечают нарушение моторики пищевода (второй по частоте поражения орган).
• Облитерация сосудов, вторичный фиброз.
• Рефлюкс-эзофагит и пищевод Баррета.
• Заболевания соединительной ткани, ревматоидный артрит, СКВ.
• Амилоидоз, алкоголизм, микседема, рассеянный склероз.
• Диабет: у 60% больных с периферической вегетативной невропатией отмечают нарушения моторики, однако клинические симптомы возникают у меньшинства из них.
• Динамическая непроходимость.

Клинические проявления

Дисфагия, связанная с нарушением перистальтики либо «сухим синдромом» при склеродермии или заболеваниях соединительной ткани.

Гастроэзофагеальный рефлюкс, обусловленный недостаточным давлением в нижнем пищеводном сфинктере. В этом случае чаще возникают осложнения, связанные с рефлюксом, — эзофагит, стриктуры и пищевод Баррета.

Заболевания с нарушением моторики пищевода

Диффузный пищеводный спазм проявляется в позднем среднем возрасте эпизодической болью в грудной клетке, которая может мимикрировать стенокардию, но иногда сопровождаются преходящей дисфагией. Некоторые случаи спазма пищевода возникают в ответ на гастроэзофагеальный рефлюкс. Лечение при гастроэзофагеальном рефлюксе основано на использовании ингибиторов Н⁺, К⁺-АТФазы. Нитраты для приёма внутрь или под язык, а также нифедипин могут уменьшить выраженность болей. Медикаментозная терапия часто неэффективна, а альтернативные методы — пневматическая дилатация и хирургическая миотомия — часто также безуспешны.

«Щёлкающий» пищевод — это состояние, при котором очень сильная перистальтическая активность приводит к эпизодической боли в грудной клетке и дисфагии. Лечение основано на применении нитратов и нифедипина.

Неспецифические расстройства моторики пищевода представлены рядом нарушений, которые не укладываются в рамки специфического заболевания. Пациенты обычно пожилого возраста страдают дисфагией и болью в грудной клетке. Манометрические отклонения варьируют от недостаточности перистальтики до эпизодов спазма пищевода.

Вторичные причины нарушений моторики пищевода

При системном склерозе мышечная ткань пищевода замещается фиброзной. Вслед за этим нарушается перистальтика пищевода, что приводит к изжоге и дисфагии. Эзофагит часто тяжёлой степени с доброкачественными стриктурами. Такие пациенты требуют длительного лечения ингибиторами Н⁺, К⁺-АТФазы. Дисфагия также может быть проявлением дерматомиозита, ревматоидного артрита и миастении.

Доброкачественные стриктуры пищевода

Причины образования стриктур пищевода

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Перепонки и кольца
• Карцинома пищевода или кардии
• Внешняя компрессия карциномой бронха
• Употребление едких веществ
• Постоперационный рубец после резекции пищевода
• Последствия лучевой терапии
• После длительной назогастральной интубации

Доброкачественные стриктуры пищевода — обычно следствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и чаще всего возникают у пациентов пожилого возраста с недостаточным опорожнением пищевода. По причине подслизистого фиброза возникают кольца в желудочно-пищеводном соустье (кольцо Шатцки), вызывающие интермиттирующую дисфагию, обычно выявляемую в среднем возрасте. Позадиперстневидная перепонка — это редкое осложнение железодефицитной анемии (синдром Паттерсона—Келли или Пламмера—Винсона), которое может вызывать развитие сквамозно-клеточной карциномы.

Доброкачественные стриктуры лечат с помощью эндоскопической дилатации, при которой для разрыва фиброзной ткани стриктуры используют бужи или баллоны.