Парентеральное питание

Парентеральное питание — это введение питательных веществ непосредственно в венозную систему. Смеси могут вводиться как в периферические вены руки, так и в центральные вены — подключичную, внутреннюю яремную или полые вены. Вводить ли смеси в периферические или в центральные вены, зависит от требуемого количества калорий и продолжительности парентерального питания. Концентрированные высококалорийные растворы углеводов и аминокислот гипертоничны, и их нельзя вводить через периферические вены, так как из-за малого диаметра сосудов и относительно низкой скорости кровотока они могут вызывать воспаление стенок сосудов и тромбофлебит. В крупных венах гипертонические растворы быстро разбавляются за счет высокой скорости кровотока, что снижает риск воспаления и тромбозов. Парентеральное питание обоих типов можно сочетать с энтеральным.

Показания

Парентеральное питание показано больным с выраженными нарушениями пищеварения и всасывания. 

Полное парентеральное питание через центральные вены

Введение

Парентеральное питание — сложная процедура, которая должна проводиться только опытной врачебной бригадой — реаниматолог, терапевт, диетолог, фармацевт, медицинская сестра — согласно установленному протоколу.

Установка центрального венозного катетера

Для кратковременного парентерального питания катетер вводят в подключичную или во внутреннюю яремную вену. Установку должен проводить опытный врач согласно стандартному протоколу.

Для длительного парентерального питания (> 1 мес) применяют мягкие катетеры Хикмана, Грошонга и Бровиака. Это туннельные силиконовые одно- или двухканальные катетеры, снабженные навинчивающимися заглушками и закрепляющиеся подкожно с помощью дакрононой манжеты. Устанавливать их должен опытный врач под контролем рентгеноскопии.

Механические осложнения катетеризации центральных вен

Следует быть готовым к перечисленным ниже осложнениям и соответствующим образом бороться с ними.

1. Пневмоторакс.
2. Гемо-, гидро- и хилоторакс.
3. Перикардиальный выпот с тампонадой сердца.
4. Случайная пункция артерии.
5. Повреждение плечевого сплетения.
6. Эмболия фрагментами катетера.
7. Воздушная эмболия.
8. Тромбоз вен или тромбофлебит.

Уход за катетером

При парентеральном питании повышен риск инфекционных осложнений. Предрасполагающими факторами служат истощение, иммунодефицит, лечение глюкокортикоидами или химиотерапия, сопутствующие инфекции, прием антибиотиков широкого спектра действия, а также само наличие инородного тела (катетера) в сосудистой системе. Инфекции могут возникать при попадании в катетер микрофлоры кожи, обсеменении питательных смесей или зондов, а также вследствие проникновения в кровоток бактерий из других очагов инфекции. В большинстве случаев заражение катетеров вызвано возбудителями из поверхностных очагов, например при трахеостомах или ранениях живота.

При установке катетера и уходе за ним необходимо тщательно соблюдать правила асептики.

Энергетические потребности

Схемы искусственного питания обычно рассчитываются на основе оценки энергетических потребностей. Предполагалось, что у больных с тяжелой травмой или сепсисом эти потребности значительно выше, поскольку у них повышен основной обмен. Однако непосредственное измерение энергетических затрат не обнаружило существенного прироста уровня обмена у таких больных. В то же время избыточная калорийность пищи может вызывать такие осложнения, как гепатомегалия и жировая инфильтрация печени с нарушением ее функции; дыхательная недостаточность, вызванная избыточным образованием углекислого газа в ходе липогенеза; гипергликемия и осмотический диурез вследствие нарушения толерантности к глюкозе.

1. Энергетические потребности больного зависят от целого ряда факторов, включая возраст, пол, рост и степень усиления катаболизма. Величину основного обмена определяют с помощью непрямой калориметрии, измеряя уровень выработки углекислого газа и поглощения кислорода. Если непрямую калориметрию провести невозможно, величину основного обмена можно рассчитать по уравнениям Гарриса—Бенедикта.
2. Уравнения Гарриса—Бенедикта позволяет довольно точно оценить величину основного обмена, хотя при небольшом росте и весе или при малых затратах энергии результаты обычно несколько завышены (В — вес в кг, Р — рост в см). Мужнины. Основной обмен = 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) - (6,8 х х возраст). Женщины. Основной обмен = 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) — — (4,7 х возраст).
3. Согласно большинству исследований, величину основного обмена при сепсисе, травмах или у тяжелых больных, которым требуется проведение ИВЛ, следует увеличивать на 12—40%. При парентеральном питании эту величину нужно увеличить еще на 15%, чтобы учесть энергию, необходимую для усвоения поступающих питательных веществ.
4. Таким образом, при расчете энергетических потребностей больного без сепсиса и травм показатель основною обмена надо увеличить на 15%. Если больной находится на ИВЛ. показатель основного обмена надо увеличить на 20—25%, а если у больного основной обмен повышен из-за сепсиса или травмы - то на 30-40%.

Потребность в белках и азоте

Здоровому человеку нужно 0,8 г/сут белка на 1 кг идеального веса. При болезни потребность в белке может возрастать до 2,5 г/кг. Для возмещения потерь белка при болезни или усиления анаболизма поступление белка обычно увеличивают до 1,2—1,5 г/кг.

Чтобы оценить потребность в белке, можно использовать также соотношение между количеством небелковых калорий и уровнем белкового азота. Часто используют следующие соотношения: 250—300 ккал на 1 г белкового азота, а при заболеваниях, с целью усиления анаболизма — 100—150 ккал на 1 г азота. При этом исходят из того, что калорийность пищи должна быть достаточной, чтобы белок мог использоваться для поддержания и восстановления тканей, иными словами, для усвоения 1 г белкового азота необходимо 100—150 ккал.

Аминокислоты при парентеральном питании служат в основном строительным материалом для анаболических процессов, а не источником энергии; исключение составляют больные с ожогами или септическим синдромом, которые плохо усваивают жиры и глюкозу, поэтому вынуждены использовать аминокислоты и как строительный материал, и как источник энергии. Растворы аминокислот с увеличенной концентрацией аминокислот с разветвленной цепью (лейцина, изолейцина и валина) при повышенном катаболизме, например при сепсисе и травмах, усваиваются лучше. Согласно некоторым исследованиям, при использовании таких растворов быстрее улучшался азотный баланс, быстрее приходили в норму показатели лимфоцитов и реже наблюдались аллергические реакции замедленного типа. Поскольку положительное действие аминокислот с разветвленной цепью проявляется при усилении катаболизма, применять их во всех случаях подряд не следует.

Источники питательных веществ

Необходимо ежедневное сбалансированное поступление всех 7 компонентов пищи (углеводов, жиров, белков, электролитов, витаминов, микроэлементов и воды), которое врач должен ежедневно контролировать. Помимо увеличения выработки углекислого газа, вследствие чего дыхательный коэффициент возрастает до величины, превышающей 1, растет и потребление кислорода, так как синтез жиров требует энергии. Поэтому при дыхательных нарушениях поступление большого количества глюкозы может стать чрезмерной метаболической нагрузкой и привести к задержке углекислого газа. Использование глюкозы и жиров вместо равного по калорийности количества одной только глюкозы снижает риск респираторной перегрузки у больных с нарушенной функцией легких. При сепсисе утилизация глюкозы вследствие инсулинорезистентности нарушена, поэтому в качестве источника энергии предпочтительнее жиры, а углеводы должны составлять не более половины от величины основного обмена.

Добавки

Исходный раствор для парентерального питания не содержит электролитов, микроэлементов и витаминов. Электролиты к смеси добавляют с учетом индивидуальных потребностей больного, чтобы избежать водно-электролитных нарушений.

Электролиты

Натрий — основной катион внеклеточной жидкости, он должен поступать в количествах, достаточных для поддержания его концентрации и восполнения наблюдаемых потерь. Необходимое количество натрия определяется с учетом объема внеклеточной жидкости и концентрации натрия в сыворотке. При гипонатриемии следует увеличить поступление натрия на фоне ограничения жидкости (например, 75—120 мэкв/л питательной смеси), а при гипернатриемии или увеличении объема внеклеточной жидкости количество натрия снижают (например, 30 ммоль/л). Натрий вводят в виде хлорида, фосфата, ацетата или бикарбоната.

Хлорид — основной внеклеточный анион, вводится в виде солей натрия и калия. Избыток хлоридов может вызвать гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Ацетат в организме превращается в бикарбонат; его включают в растворы для парентерального питания в количестве 50— 120 мэкв в сутки, чтобы предотвратить развитие ацидоза.

Калий — основной внутриклеточный катион. При активации анаболизма потребность в калии возрастает. При парентеральном питании часто наблюдается гипокалиемия. Калий теряется при осмотическом диурезе на фоне вызванной парентеральным питанием гипергликемии. Рост концентрации инсулина в плазме при парентеральном питании ведет к активации Na⁺ ,К⁺ -АТФазы и приводит к перемещению ионов К из внеклеточной жидкости внутрь клеток. Применение β-адреностимуляторов, вазопрессорных и инотропных средств также повышает активность Na⁺ ,К⁺ -АТФазы и может приводить к выраженной гипокалиемии.

Дефицит магния может наблюдаться при алкоголизме, синдроме нарушенного всасывания, истощении, заболеваниях паращитовидных желез, а также при повышенном выделении магния с мочой на фоне приема аминогликозидов. Магний, поступающий с парентеральным питанием, используется для синтеза новой мышечной ткани и запасается в костях. Так как магний выводится с мочой, то при расчете его количества в питательной смеси особое внимание следует уделять состоянию почек. При умеренной гипомагниемии (1,2—1,3 мэкв/л) количество магния должно составлять 2,5—5 мэкв (1—2 мл 50% раствора магния сульфата на каждый литр парентерального питания). При выраженном дефиците магния необходимо дополнительно вводить его в/в.

Фосфаты входят в состав нуклеиновых кислот, фосфопротеидов, липидов, необходимы для синтеза высокоэнергетических соединений и 2,3-ДФГ в эритроцитах, а также для поддержания метаболизма костной ткани. Истощение при тяжелых заболеваниях и возобновление питания после голодания могут сопровождаться гипофосфатемией и общим снижением запасов фосфатов в организме. Усиление катаболизма при сепсисе и травмах приводит к распаду мышц и истощению внутриклеточных запасов фосфатов. Парентеральное питание может усугублять гипофосфатемию, так как введение глюкозы приводит к переходу фосфатов из внеклеточного пространства внутрь клеток, как и в случае калия.

Фосфаты необходимо включать в смесь для парентерального питания ежедневно. Начальная доза при сепсисе и травмах должна составлять 15—30 ммоль/сут. Фосфаты вводят в виде солей натрия либо калия, в зависимости от концентрации калия в сыворотке.

Кальций, как и магний, нужно включать в смесь ежедневно. Усиление катаболизма (например, при сепсисе или травмах) может сопровождаться повышением экскреции кальция. Мобилизация кальция из костей приводит к снижению его общего количества в организме. Дефицит кальция возникает также при дефиците витамина D. Так как магний необходим для секреции и действия ПТГ, гипомагниемия может приводить к гипокальциемии. Примерно 50—60% кальция сыворотки связано с альбумином, поэтому при гипоальбуминемии уровень кальция в плазме может быть заниженным. Чтобы правильно оценить сывороточный уровень кальция при гипоальбуминемии, можно использовать следующую формулу:

Кальций сыворотки + (4,0 - альбумин сыворотки, г%) х 0,8 = = скорректированный уровень кальция. Если и после коррекции уровень кальция слишком низок, назначают кальций в дозе 5 мэкв на 1 л парентеральной смеси в виде глюконата или глюкогептаната.

Буферы. Окисление положительно заряженных и серосодержащих аминокислот сопровождается образованием ионов водорода. Если уровень бикарбонатов сыворотки или общая способность связывать углекислый газ падают ниже 20 мэкв/л, к питательной смеси добавляют ацетат натрия в дозе 25—30 мэкв/л. Ацетат в печени расщепляется до бикарбоната. При нарушенной функции печени для коррекции метаболического ацидоза применяют бикарбонат натрия (25—50 мэкв/л).

Витамины

В смесь для парентерального питания ежедневно должны включаться водорастворимые формы витаминов A, D и Е, витамин С, витамины группы В (включая B₁₂), биотин и фолиевая кислота в дозах, превышающих рекомендованную суточную потребность в них. Витамин К вводят отдельно, раз в неделю, в/м в дозе 10—25 мг (кроме больных, получающих антикоагулянты). Больным на диализе в смесь добавляют фолиевую кислоту (1 мг/100 мл), поскольку она вымывается при диализе.

Микроэлементы

Хром, марганец, медь, селен и цинк также должны входить в ежедневный рацион (3—5 мл). Некоторые авторы предлагают раз в 3—4 нед вводить 1 дозу свежезамороженной плазмы, чтобы обеспечить организм больного неизвестными на сегодня кофакторами.

Гепарин

Показано, что гепарин в дозе 1000 ед на 1л питательной смеси улучшает проходимость вен и катетеров.

Альбумин

При тяжелой белковой недостаточности (альбумин сыворотки < 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

Инсулин

Инсулин короткого действия в кристаллической форме обычно добавляют к питательной смеси лишь при стойкой гипергликемии или глюкозурии. В обычных условиях необходимости в нем нет.

Начало парентерального питания, внесение в него изменений и прекращение

• Начинать питание следует постепенно с учетом толерантности больного к глюкозе и его индивидуальных потребностей. В первые сутки вводят 1 000 мл смеси, во вторые — 2000 мл, а в третьи — 3000 мл и более.
• Прекращать парентеральное питание рекомендуется постепенно, снижая объем вводимой смеси в течение 48 ч. Можно также снизить скорость введения до 50 мл/ч и через 30—60 мин прекратить введение смеси полностью. В редких случаях возможна гипогликемия.
• Питательные смеси обычно вводят непрерывно, с одинаковой скоростью. Если по каким-то причинам скорость введения была снижена, слишком сильно увеличивать ее не следует, так как это может вызвать глюкозурию и осмотический диурез. Обычно скорость введения увеличивают на 10—20%.

Наблюдение за больным, находящимся на парентеральном питании

• Оценка количества вводимой и выделившейся жидкости
• Измерение исходного веса и роста. Взвешивайте больного ежедневно в одно и то же время.
• Определение основных физиологических показателей проводится каждые 4 ч. При температуре выше 38°С следует уведомить врача.
• Лабораторные исследования. Определяют начальную суточную экскрецию креатинина и азота мочевины, биохимические показатели крови, сывороточные уровни электролитов, трансферрина, триглицеридов, а также проводят общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и подсчетом тромбоцитов. После начала парентерального питания концентрата электролитов и фосфора в сыворотке следует определять 2 раза в сутки, пока не будут достигнуты уровни, соответствующие суточным потребностям в них. Каждые 4—6 ч измеряют уровень глюкозы плазмы, а уровни кальция, магния, креатинина сыворотки и АМК — раз в сутки. После стабилизации на фоне парентерального питания уровни электролитов, креатинина и АМК можно измерять через день, а кальция и магния — 2 раза в неделю. Раз в неделю определяют активность АлАТ, АсАТ и ЩФ, а также уровень билирубина для раннего выявления возможной жировой дистрофии печени. Для оценки качества парентерального питания еженедельно определяют общее число лимфоцитов, уровень альбумина сыворотки и трансферрина. Наилучшим критерием того, что парентеральное питание обеспечивает потребности больного, служит показатель азотистого баланса, который определяют по уровню суточной экскреции мочевины и креатинина. При дополнительном ежедневном введении жиров необходимо в течение нескольких дней раз в сутки измерять уровень триглицеридов сыворотки, чтобы избежать перегрузки организма больного жирами. При постоянном режиме парентерального питания уровень триглицеридов можно измерять раз в неделю.

Осложнения парентерального питания

Гипергликемия. Риск гипергликемии и глюкозурии повышен у больных с явным или со скрытым сахарным диабетом, заболеваниями печени, острым или хроническим панкреатитом. У таких больных могут развиться дегидратация и гиперосмолярная кома. Медленное введение смеси на первых этапах парентерального питания и частое измерение уровня глюкозы сыворотки позволяет снизить риск этого осложнения.

Гипогликемия. Может возникнуть при быстром прекращении парентерального питания. Вводят в/в 10% раствор глюкозы.

Гипо- и гиперкалиемия, гипо- и гиперкальциемия, гипо- и гипермаг-ниемия. гипо- и гиперфосфатемия. Введение электролитов в достаточном количестве и регулярное измерение их сывороточной концентрации позволяют предотвратить эти осложнения.

Азотемия. Смеси с высоким содержанием азота могут вызвать некоторое повышение АМК. Важно избегать дегидратации и преренальной ОПН.

Острый дефицит тиамина может возникать при алкоголизме, сепсисе или травмах, если в состав раствора для парентерального питания не входят витамины. Острый дефицит тиамина проявляется тяжелым лактацидозом, не устраняемым введением бикарбоната, сердечной недостаточностью с высоким сердечным выбросом, спутанностью сознания и артериальной гипотонией. Устранить лактацидоз можно только в/в введением тиамина.

Побочные эффекты жировых эмульсий. К отсроченным побочным эффектам жировых эмульсий, особенно если их доза превышает 2,5 г/кг/сут, относится накопление жиров в легких, приводящее к снижению их диффузионной способности, и в печени, ведущее к нарушению образования желчи. Введение жиров в количестве более 4 г/кг в сутки может вызвать кровоточивость (синдром «жировой перегрузки»). При снижении количества вводимых жиров тромбоцитопения, нарушения агрегации тромбоцитов и кровоточивость исчезают.

Смеси с высоким содержанием углеводов могут вызвать развитие жировой дистрофии печени. Глюкоза, содержащаяся в таких смесях, в гепатоцитах превращается в жиры и откладывается в паренхиме печени. Жировая дистрофия печени сопровождается холестатической желтухой, повышением активности ЩФ и уровня билирубина сыворотки. Смеси, содержащие преимущественно жиры, или смешанные углеводно-жировые смеси редко вызывают подобные осложнения.

Калькулезный и некалькулезный холецистит развиваются примерно у 45% больных, длительно находящихся на парентеральном питании. Их развитию способствуют нарушения моторики желчных путей, застой желчи, формирование желчной замазки и камней. Эти осложнения чаше встречаются у больных с гемобластозами.

Дефицит таурина. Таурин не входит в состав смесей для парентерального питания. Он не относится к незаменимым аминокислотам, но при длительном парентеральном питании его уровень у детей и у взрослых может снижаться. Дефицит таурина вызывает нарушения функции сетчатки. Чтобы этого избежать, добавляют таурин к питательной смеси.

Дефицит карнитина. Потребность в карнитине возрастает при травмах. Он необходим для окисления жирных кислот в скелетных мышцах и миокарде. При дефиците карнитина развиваются гипербилирубинемия, генерализованная мышечная слабость и реактивная гипогликемия. Необходимо следить за уровнем карнитина в эритроцитах и сыворотке.

Дефицит биотина может развиться при длительном парентеральном питании; характерны выпадение волос, зудящий дерматит, восковая бледность кожи, сонливость, депрессия и анемия.

Дефицит селена приводит к дилатационной кардиомиопатии с диффузно-очаговым некрозом миокарда и нарушением проведения. Дефицит селена усугубляется при потерях жидкости через ЖКТ.

Дыхательные осложнения. Белково-энергетическая недостаточность может вызывать слабость дыхательных мышц. Прекращать ИВЛ лучше после восполнения дефицита питательных веществ. Растворы аминокислот могут увеличить чувствительность к гиперкапнии. Питательные смеси с высоким содержанием глюкозы повышают дыхательный коэффициент и выработку углекислого газа. Жир обладает меньшим дыхательным коэффициентом, чем глюкоза, поэтому повышение доли жиров в питательной смеси позволяет снизить выработку углекислого газа.

Белково-энергетическая несбалансированность. Для большинства питательных смесей соотношение небелковых калории и белкового азота составляет 80—200 ккал/г азота или 13—32 ккал/г белка. Если углеводов и жиров вводится недостаточно, организм начинает использовать в качестве источника энергии аминокислоты. Расщепление аминокислот приводит к неуклонному повышению АМК, которое не соответствует уровню креатинина. Белково-энергетическая несбалансированность наблюдаемая при ожогах, выраженном.усилении катаболизма или почечной недостаточности. Для ее устранения нужно увеличить соотношение небелковых калорий и белкового азота, для чего Либо сокращают количество вводимых аминокислот, либо увеличивают поступление небелковых источников энергии.

Катетерная инфекция. Сепсис наблюдается менее чем у 5% больных, получающих парентеральное питание. Чаще всего это вызвано обсеменением катетера, повязки или растворов. Катетерную инфекцию следует исключать во всех случаях повышения температуры и лейкоцитоза, если других очагов инфекции не обнаруживается. Производят посев крови, мочи, мокроты и раневого содержимого. При каждом повышении температуры меняют емкость для питательной смеси и систему для введения и отдают на посев. Следует также сделать посев крови, взятой из катетера. Если результаты посева положительны, катетер вынимают и отправляют на посев его кончик. Чтобы кровеносное русло очистилось, новый катетер устанавливают не ранее чем через 24—48 ч. Лечение заключается во введении в/в антибактериальных препаратов, активных в отношении выявленного возбудителя.

Парентеральное питание через периферические вены

Показания. Парентеральное питание через периферические вены применяют в следующих случаях.

1. Если невозможно парентеральное питание через центральную вену.
2. Если требуется краткосрочное искусственное питание (например, у отдельных больных перед операцией и после нее).
3. Если больные едят самостоятельно, но в недостаточных количествах.

Преимущества парентерального питания через периферические вены

1. Установка катетера в периферическую вену безопаснее, чем в центральную.
2. Легче контролировать возможное заражение в месте инфузии.
3. Уход за катетером проще.
4. Нет осложнений, связанных с применением гиперосмолярных растворов глюкозы.

Недостатки парентерального питания через периферические вены

1. Нельзя применять гиперосмолярные растворы, так как они вызывают раздражение стенок сосудов и тромбофлебит.
2. Объем раствора, необходимый для обеспечения нужного числа калорий, может быть слишком велик, что ограничивает общую калорийность вводимой смеси.
3. Калорийность вводимой смеси может быть недостаточной для длительной поддержки анаболических процессов.

Режимы введения. Раствор аминокислот и углеводов можно вводить одновременно с жировой эмульсией. Для этого используется Y-образный переходник. Этот В большинстве клиник применяют готовые смеси жиров, углеводов и белков, что делает ненужным применение Y-образного переходника. Наблюдение за больными при парентеральном питании через периферические вены ведется так же, как при использовании центрального катетера, при этом необходимы столь же тщательный уход и слаженная работа всего персонала.