Острое желудочно кишечное кровотечение

Как правило, выделяют кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКТ основываясь на том, что кровотечение из тощей или подвздошной кишки возникает редко. Независимо от места кровотечения общие принципы обследования и лечения при остром желудочно-кишечном кровотечении в целом одни и те же. При тяжелых кровотечениях может быть необходимо нарушить обычный порядок действий и начать лечение прежде сбора анамнеза, осмотра и обследования больного.

Первоначальное обследование и лечение

Анамнез

Рвота или кал с кровью. Под действием желудочного сока кровь быстро образует темные сгустки, напоминающие кофейную гущу.

Важным исключением является профузное кровотечение из верхних отделов ЖКТ (разрыв варикозного узла в стенке пищевода, разрушение сосуда язвой при язвенной болезни), при котором кровь быстро проходит по ЖКТ и выделяется с калом почти неизмененной.

Возраст больного. У пожилых больных прогноз при остром желудочно-кишечном кровотечении хуже. Возраст влияет также на вероятность тех или иных причин кровотечения, особенно это относится к кровотечениям из нижних отделов ЖКТ.

Прием веществ, раздражающих слизистую желудка. Прием аспирина либо других НПВС, злоупотребление алкоголем незадолго до кровотечения позволяют заподозрить эрозивный гастрит или другое повреждение слизистой желудка. Аспирин не только повреждает слизистую, но и нарушает адгезию тромбоцитов, поэтому у принимающих аспирин больных кровотечение реже останавливается самостоятельно.

Сопутствующие заболевания. Чем больше сопутствующих заболеваний, тем выше риск смерти при остром желудочно-кишечном кровотечении. У больных, с четырьмя или более сопутствующими заболеваниями риск смертельного исхода превышает 70%, в то время как при отсутствии таких заболеваний смертность составляет около 1%.

При заболеваниях печени повышен риск варикозного расширения вен пищевода и кровотечения из них. Хотя у таких больных это наиболее вероятный источник кровотечения, не следует забывать и о других возможных причинах. Предшествующее облучение живота или малого таза повышает вероятность кровотечения из нижних отделов ЖКТ, вызванного лучевым энтеритом или колитом. Кровотечение может начаться сразу же после облучения, а может лишь спустя несколько месяцев или даже лет. В последнем случае наблюдается ишемический колит, развитие которого ускоряет наличие пери вас кулярного воспаления, вызванного облучением.

Наличие тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, неврологических расстройств может повлиять на выбор методов дальнейшего лечения, консервативного или хирургического, поэтому врачу важно знать об этом.

Физикальное исследование

Установить причину кровотечения при физикальном исследовании обычно нельзя. Однако можно отметить похолодание конечностей, бледность ладонных складок, конъюнктивы, слизистых и ногтевых лож вследствие кровопотери и сужения периферических сосудов. Помочь в диагностике могут также признаки хронического заболевания печени и болезненность при пальпации живота.

Пальцевое ректальное исследование следует проводить, даже если кровотечение явно из верхних отделов ЖКТ, поскольку оно может дать важные результаты. Осматривают задний проход, перианальную область, исследуют дистапьные отделы прямой кишки, оценивают консистенцию и цвет кала. При исследовании кала на скрытую кровь можно выявить даже небольшое кровотечение — вплоть до 15 мл/сут. После острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ объемом 1 л или более исследование может давать положительный результат в течение почти 2 нед.

Ортостатические изменения физиологических показателей. По мере снижения ОЦК вследствие кровопотери уменьшается сердечный выброс, снижается АД, а ЧСС возрастает. При большой кровопотере компенсация ортостатических изменений АД и ЧСС становится недостаточной. Ортостатические изменения указывают на кровопотерю более 1 л. Однако на их появление влияют также возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и скорость кровопотери.

Возмещение потерь воды, электролитов и крови

В периферическую вену сразу же устанавливают венозный катетер большого диаметра. Одновременно можно взять кровь на исследование. При сильном кровотечении одного катетера для восполнения кровопотери может быть недостаточно, в таких случаях устанавливают сразу два или три катетера. В экстренной ситуации, если доступ в периферическую вену невозможен, катетер устанавливают в яремную, подключичную или бедренную вену.

Инфузионная терапия и переливание крови. Пока готовится кровь для переливания, больному быстро вводят физиологический раствор. При избытке натрия (например, у больных с асцитом и отеками) введение большого объема физиологического раствора нежелательно, однако предпочтение следует отдать стабилизации гемодинамики. Иными словами, если у больного профузное кровотечение, а кровь для переливания еще не готова, физиологический раствор вводят независимо от уровня натрия. При менее сильном кровотечении можно вводить гипотонический раствор хлорида натрия. Надлежащее лечение при желудочно-кишечном кровотечении включает не только восполнение кровопотери (обычно в виде эритроцитарной массы), но и дополнительное введение растворов электролитов и, при необходимости — свежезамороженной плазмы для восполнения дефицита факторов свертывания.

Катетер для измерения ЦВД или катетер Свана—Ганца может быть необходим, чтобы оценить адекватность восполнения ОЦК и потребность в дальнейшем переливании крови, особенно у пожилых и у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Диурез. Служит показателем перфузии жизненно важных органов. Тяжелым больным устанавливают мочевой катетер.

Лабораторные исследования

Первоначальное исследование крови включает общий анализ крови, определение уровней электролитов, AMК, креатинина, глюкозы, кальция, магния и фосфатов, а также определение группы крови. Гематокрит и уровень гемоглобина обычно ниже нормы; их можно использовать для приблизительной оценки объема кровопотери. Однако иногда кровотечение столь интенсивно, что эти показатели не успевают измениться и оказываются нормальными или лишь слегка сниженными. При остром кровотечении, определяя необходимость в дальнейшем восполнении электролитов и переливании крови, лучше руководствоваться изменениями ЧСС и АД и непосредственными признаками того, что кровотечение продолжается, а не гематокритом и уровнем гемоглобина. Оценивают показатели свертывания (число тромбоцитов, ПВ и АЧТВ). В зависимости от ситуации могут быть необходимы и другие исследования (активность амилазы, печеночных ферментов и сердечных изоферментов). У тяжелых больных проводят также определение ГАК.

Лейкоцитоз. Острое желудочно-кишечное кровотечение может сопровождаться лейкоцитозом (обычно количество лейкоцитов не превышает 15 000 мкл^-1). Однако лейкоцитоз нельзя относить на счет кровотечения, пока не исключены инфекции.

Повышение АМК. Если у больного нормальный уровень креатинина, а уровень АМК был в норме до начала кровотечения, это указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. АМК возрастает вследствие снижения ОЦК при острой кровопотере, но этому могут также способствовать переваривание белков крови в тонкой кишке и всасывание продуктов белкового обмена. При нарушенной функции печени повышенное количество белка может спровоцировать или усилить печеночную энцефалопатию. Белковую нагрузку можно примерно оценить, умножив сумму количества гемоглобина и общего белка сыворотки в г% на приблизительный объем кровопотери в децилитрах. Например, исходный уровень гемоглобина у больного составлял 13 г%, а общего белка сыворотки — 7 г%, а кровопотеря составила 1 л. Количество белка, поступившего в тонкую кишку, равно (13 + 7) х 10 = 200 г. Таким образом, у больных с поражением печени особенно важны промывание желудка и остановка кровотечения.

Дальнейшие исследования. Поскольку при желудочно-кишечном кровотечении и его лечении быстро меняется количество и состав жидкостей в организме (кровопотеря, переливание крови и ее компонентов, инфузия жидкостей), необходимо часто определять сывороточные уровни электролитов, кальция, магния и фосфатов. При введении больших объемов крови и других жидкостей снижается число тромбоцитов. Кровотечение у больных, принимающих антикоагулянты, во многих случаях вызвано клинически значимой патологией, поэтому таких больных в дополнение к антикоагулянтной терапии надо обследовать на предмет заболеваний ЖКТ. Введение кальция при переливании крови чаще всего не требуется, хотя при массивном переливании возможна гипокальциемия, связанная с тем, что при хранении крови антикоагулянтные добавки связывают содержащийся в ней кальций. При переливании более 100 мл/мин крови можно, через другой венозный катетер, ввести 0,2 хлорида кальция. При быстром переливании крови с антикоагулянтом рекомендуется следить за уровнем Са²⁺ и длиной интервала QT на ЭКГ.

Введение назогастрального зонда и промывание желудка

Назогастральный зонд устанавливают всем больным с желудочно-кишечным кровотечением. При кровотечении из желудка и пищевода кровь скапливается в желудке. Если содержимое желудка не окрашено кровью или при его промывании кровь быстро исчезает, назогастральный зонд можно удалить. Если из желудка поступает свежая кровь либо много старой крови или сгустков, желудок промывают через зонд большого диаметра (20— 24 F) или зонд Эвальда. Чем больше желудочного содержимого удастся удалить, тем легче впоследствии будет проводить эндоскопию; кроме того, спадение стенок желудка может способствовать остановке кровотечения.

Назогастральный зонд позволяет:

• установить наличие крови;
• оценивать скорость кровотечения;
• вовремя заметить возобновление уже остановленного кровотечения;
• провести декомпрессию и промывание желудка;
• удалить из желудка желудочный сок.

Побочные эффекты при введении назогастрального зонда:

• неудобство для больного;
• предрасполагает к желудочно-пищеводному рефлюксу и аспирации содержимого желудка;
• раздражает слизистую пищевода и желудка, создавая повреждения слизистой, которые при эндоскопии могут быть приняты за источник кровотечения, и ухудшая состояние уже имеющихся повреждений.

Консультации специалистов

В лечении острого желудочно-кишечного кровотечения обычно участвуют врачи разных специальностей. Диагностические исследования проводят эндоскопист, гастроэнтеролог и рентгенолог. Значительную помощь в ведении больного может оказать хирург при раннем к нему обращении, кроме того, он лучше способен определить, нужно ли больному оперативное вмешательство.

Диагностические и лечебные исследования

Эндоскопические исследования

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Диагностическая ЭГДС. Обычно ее проводят как можно раньше, поскольку знание точного диагноза может повлиять на выбор метода лечения. Так, при кровотечении из варикозных вен пищевода (см. ниже) лечение будет совсем иным, чем при язвенной болезни, геморрагическом гастрите или синдроме Меллори—Вейсса. При кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки назначают антацидные средства в течение нескольких недель, тогда как геморрагический гастрит, вызванный приемом аспирина или злоупотреблением алкоголем, после прекращения приема раздражающего вещества и назначения антацидных средств, как правило, быстро проходит. При синдроме Меллори—Вейсса разрывы слизистой заживают за несколько суток, не требуя специального лечения. Некоторое прогностическое и терапевтическое значение может иметь также выявление при ЭГДС признаков недавнего кровотечения на дне язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Признаки недавнего кровотечения включают: выступающий на дне язвы тромбированный сосуд, фиксированный тромб или сгусток, черный струп, продолжающееся выделение крови (струей или по каплям). У больных с признаками недавнего кровотечения выше вероятность продолжающегося или повторного кровотечения, и им чаще требуется эндоскопическое или хирургическое лечение.

Лечебная ЭГДС. К эндоскопическим методам лечения кровотечений из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки относятся электрокоагуляция, лазерная коагуляция, местное введение адреналина, этилового спирта или гипертонических растворов хлорида натрия, клипирова-ние кровоточащего сосуда или язвы. На сегодня можно утверждать следующее.

1. Все указанные методы — биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция, введение различных веществ, клипирование — способны остановить острое кровотечение. Сочетание двух методов позволяет достичь более надежного и стойкого (меньше повторных кровотечений) результата.
2. Лазерная и электрокоагуляция уменьшают необходимость в экстренных оперативных вмешательствах и повышают выживаемость больных.
3. Лазерная коагуляция менее доступна и требует наиболее длительного обучения специалистов; самый простой и доступный в большинстве больниц метод — местное введение лекарственных средств.
4. Введение адреналина (1:10 000) или физиологического раствора — самый безопасный и недорогой метод.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ. При кровотечении из нижних отделов ЖКТ проводят ректороманоскопию, предпочтительно гибким эндоскопом. Если колоноскопию провести нельзя, в диагностических, а иногда и в лечебных целях может быть выполнена селективная артериография.

Сцинтиграфия

Пометив эритроциты или другие клетки крови больного радиоактивными изотопами, при сцинтиграфии брюшной полости можно выявить источник кровотечения. Опираясь на результаты сцинтиграфии, можно подобрать более точные методы диагностики и лечения. Сцинтиграфия чувствительнее селективной артериографии; она позволяет обнаружить кровотечение, скорость которого составляет 0,1 мл/мин, тогда как порог чувствительности артериографии составляет 0,5— 1,0 мл/мин. В то же время сцинтиграфия по сравнению с артериографией менее специфична при определении источника кровотечения.

Селективная артериография

Селективная артериография чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерии и их ветвей может использоваться как в диагностических, так и в лечебных целях.

1. Диагностика. Диффузное окрашивание в области желудка — признак геморрагического гастрита.
2. Лечение. Для остановки кровотечения проводят эмболиззцию ближайшей к месту кровотечения артерии путем введения в нее желатиновой губки или сгустка крови больного. Помогает также введение в артерию вазопрессина со скоростью 0,1 — 0,5 ед/мин. При кровотечении из варикозных вен пищевода вазопрессин вводят в верхнюю брыжеечную артерию, что уменьшает кровоток во внутренних органах и снижает давление в воротной вене. Столь же эффективно введение вазопрессина в периферическую вену со скоростью 0,3—1 ед/мин. Частота побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы при обоих методах одинакова. В большинстве случаев предпочтительнее вводить вазопрессин через периферическую вену. Для уменьшения побочных эффектов вазопресси-на больным с ИБС показано в/в введение нитроглицерина. Октреотид при в/в введении по эффективности не уступает вазопрессину, но безопаснее его, поэтому предпочтение отдается именно октреотиду. Г. Рентгенологическое исследование с контрастированием бариевой взвесью. Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ и ирригоскопия, как правило, менее информативны, чем эндоскопические исследования. Кроме того, бариевая взвесь в желудке и кишечнике может затруднить осмотр слизистой при эндоскопии и сделать невозможной визуализацию сосудов при артериографии. Поэтому при остром желудочно-кишечном кровотечении начинать обследование с рентгеноконтрастного исследования с барием не рекомендуется.

Антисекреторные средства

Поскольку повышенная кислотность желудочного сока во многих случаях играет роль в патогенезе кровотечения из верхних отделов ЖКТ, целесообразно назначение антисекреторных средств — Н₂-блокаторов или ингибиторов Н⁺,К⁺-АТФазы. Необходимо, чтобы рН в желудке был выше 4, чего с помощью Н,-блокаторов достичь трудно. Ингибиторы Н⁺,К⁺-АТФазы гораздо сильнее подавляют секрецию соляной кислоты и в соответствующих дозах позволяют добиться значения рН вжелудке выше 4. Ингибиторы Н⁺,К⁺-АТФазы пантопразол, эзомепразол и лансопразол в США выпускаются как для приема внутрь, так и для в/в введения. Снижение кислотности желудочного содержимого, во-первых, уменьшает разъедающее действие соляной кислоты и пепсина на поврежденную слизистую, а во-вторых, способствует агрегации тромбоцитов и формированию тромба. После удаления назогастрального зонда назначают антисекреторный препарат, предпочтительно ингибитор Н⁺,К⁺-АТФазы. Вначале в/в струйно вводят 80 мг препарата, затем продолжают непрерывное введение со скоростью 80 мг/ч в течение до 72 ч.

Отдельные рекомендации

Кровотечение из варикозных вен пищевода

В данном случае лечение существенно отличается от лечения других видов кровотечения из верхних отделов ЖКТ. При варикозном расширении вен пищевода обычно имеется тяжелое поражение печени, сопровождающееся истощением, нарушениями свертывания крови и печеночной энцефалопатией — все это повышает частоту осложнений и смертность у таких больных.

Первоначальное лечение. В большинстве лечебных учреждений начинают с перевязки кровоточащих вен или со склеротерапии. Эти методы одинаково эффективны и лучше переносятся больными, чем хирургическое вмешательство (портокавальное шунтирование или транссекция пищевода).

Эндоскопическая перевязка варикозных вен пищевода по эффективности не уступает склеротерапии. С помощью перевязки облитерация варикозных вен достигается быстрее, кроме того, она позволяет снизить частоту таких побочных эффектов, характерных для склеротерапии, как лихорадка, боль в груди, изъязвление пищевода и плевральный выпот. Еще один способ остановки кровотечения из варикозных вен пищевода — в/в введение октреотида (синтетического аналога соматостатина). Сначала струйно вводят 50 мкг препарата, затем продолжают введение со скоростью 50 мкг/ч в течение 2—5 сут. Октреотид заменил вазопрессин в качестве препарата выбора при остром кровотечении из варикозных вен пищевода. Есть данные, что при сочетании эндоскопической перевязки варикозных вен с в/в введением октреотида эффективность лечения выше, чем в случае только перевязки.

Баллонная тампонада с помощью зонда Сенгстейкена—Блейк-мора. Трехканальный зонд Сенгстейкена—Блейкмора — один из нескольких видов зондов, которые используются для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка путем баллонной тампонады. Один канал используется для аспирации желудочного содержимого, два других ведут соответственно к желудочному и пищеводному баллонам. Поскольку при баллонной тампонаде с помощью зонда Сенгстейкена—Блейкмора возможны серьезные осложнения (обструкция дыхательных путей пищеводным баллоном, аспирация содержимого пищевода и крови, ишемический некроз слизистой пищевода от длительного сдавления баллоном), рекомендуется придерживаться следующих мер безопасности.

• Используйте только одноразовые зонды.
• Перед введением зонда раздуйте баллоны, чтобы убедиться в их целостности.
• Сдуйте баллоны, хорошо смажьте зонд увлажняющим средством и введите его через нос или рот в желудок.
• Введите в желудочный баллон 100 мл воздуха. Подтяните его до пищеводно-желудочного перехода и введите еще 150— 200 мл воздуха, доведя общий его объем до 250—300 мл.
• Прикрепите зонд лейкопластырем к коже у рта или носа больного или к надетой на него маске для ингаляционной анестезии. Этот метод позволяет удерживать желудочный баллон в нужном положении, но при этом он не подтягивается вверх в случае спадения, что могло бы перекрыть дыхательные пути. Никогда не используйте способ, при котором к наружному концу зонда прикрепляют груз, подвешенный через блок.
• Введите в пищевод дополнительный зонд для аспирации крови и содержимого (некоторые зонды Сенгстейкена— Блейкмора снабжены для этого четвертым каналом). Если свежая кровь через зонд не поступает, это значит, что либо источник кровотечения находится ниже пищевода, либо кровотечение прекратилось. Если кровь не поступает и из желудочного канала зонда, по-видимому, источник кровотечения находился в кардиальном отделе желудка, и оно прекратилось вследствие сдавления желудочным баллоном.
• Если из пищевода поступает свежая кровь, раздуйте пищеводный баллон так, чтобы давление в нем составляло 35— 40 мм рт. ст. Давление можно определить, соединив наружный конец пищеводного канала зонда с манометром через Y-образный переходник. Продолжайте аспирацию содержимого из части пищевода, находящейся выше баллона.
• Каждые 12 ч сдувайте пищеводный баллон на 30 мин.
• Липкой лентой прикрепите к стене у изголовья больного ножницы. Если потребуется срочно удалить зонд или он уже не будет нужен, его можно будет перерезать у рта или носа больного. При этом баллоны сразу сдуваются, облегчая быстрое удаление зонда. Ножницы также будут напоминать об опасностях, связанных с применением зонда Сенгстейкена—Блейкмора.
• У большинства больных зонд Сенгстейкена—Блейкмора не оставляют более чем на 48 ч. К этому времени либо кровотечение останавливается, либо принимается решение о применении эндоскопической склеротерапии.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование. Если, несмотря на эндоскопическое лечение, кровотечение из варикозных вен пищевода не останавливается или источником кровотечения служат варикозные вены желудка, может потребоваться портокавальное шунтирование. Так как портокавальное шунтирование путем хирургического вмешательства связано с большим числом осложнений и летальных исходов, разработана менее инвазивная процедура — трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование, которое часто выполняется рентгенологами. Через 1—2 года после операции у большинства больных возникает стеноз шунта, что требует повторного вмешательства. Кроме того, у многих больных развивается печеночная энцефалопатия. Поэтому трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование выполняют прежде всего при тяжелом поражении печени и при показаниях к трансплантации печени. При компенсированном циррозе печени рекомендуется наложение дистального спленоренального анастомоза.

Последующее лечение. После остановки кровотечения из варикозных вен с помощью их эндоскопической перевязки или склеротерапии, баллонной тампонады или введения октреотида следует решить, какое лечение выбрать в дальнейшем. Некоторые врачи не назначают какого-либо определенного лечения в надежде, что кровотечение не повторится. Но так как риск рецидива высок, лечение, как правило, все же необходимо. Показано, что ежедневный прием внутрь β-адреноблокаторов (например, надолола) и нитратов (например, изосорбида динитрата) способствует снижению портальной гипертензии и уменьшает риск повторных кровотечений. Так как долгосрочная выживаемость при варикозном расширении вен пищевода повышается после повторных эндоскопических перевязок, склеротерапии варикозных вен или портокавального шунтирования, большинству больных показано одно из этих вмешательств. При этом риск печеночной энцефалопатии и, по-видимому, общие затраты на медицинское обслуживание ниже в случае эндоскопической перевязки или склеротерапии варикозных вен. Таким образом, повторные перевязки или склеротерапию варикозных вен (инъекции склерозирующего вещества раз в 1 —4 нед в течение нескольких месяцев) следует считать методом выбора при варикозном расширении вен пищевода. К осложнениям эндоскопической перевязки или склерозирования варикозных вен относятся перфорация пищевода, изъязвление и некроз слизистой, а также формирование стриктур пищевода. Если кровотечения повторяются, несмотря на неоднократные эндоскопические перевязки или склеротерапию, а операционный риск относительно невысок, возможно, лучше провести портокавальное шунтирование.

Синдром Меллори—Вейсса

Считается, что разрывы слизистой пищеводно-желудочного перехода (синдром Меллори—Вейсса) обычно возникают при повторной рвоте или сильных позывах на нее, после чего в рвотных массах появляется примесь крови. Однако в крупном исследовании, охватившем больных с подтвержденным диагнозом синдрома Меллори—Вейсса, такой анамнез имел место менее чем в трети случаев. Диагноз синдрома Меллори—Вейсса должен ставиться при эндоскопическом выявлении разрыва слизистой. У большинства больных кровотечение прекращается самостоятельно. При продолжающемся кровотечении для его остановки с успехом применяют клипирование, биполярную электрокоагуляцию или введение адреналина.

Аортовенозный свищ

Аортовенозный свищ проявляется обильной кровавой рвотой или выделением большого количества алой крови с калом. Кровотечение может внезапно остановиться, но если возобновляется, то часто приводит к гибели больного.