Зондовое питание

К искусственному питанию прибегают при уже существующей белково-энергетической недостаточности или при угрозе ее развития. Когда функции ЖКТ не нарушены, зондовое питание предпочтительнее парентерального, так как оно относительно проще, безопаснее и дешевле. Некоторые показания к зондовому питанию приведены в табл. 11.1. Зондовое питание противопоказано при тяжелых поражениях ЖКТ, отсутствии доступа в ЖКТ, а также при тяжелой рвоте, механической и паралитической кишечной непроходимости и желудочно-кишечных кровотечениях. Зондовое питание включает большое разнообразие методов и питательных смесей. Оно может лишь дополнять самостоятельное питание больного, а может полностью обеспечивать его пищевые потребности. В некоторых случаях только зондового питания недостаточно и приходится сочетать его с парентеральными путями введения питательных веществ.

Смеси для зондового питания

В зависимости от осмоляльности, усвояемости, калорийности, содержания лактозы, жиров, а также цены выделяют три типа смесей (табл. 11.2): с нерасщепленными питательными веществами (полимерные), с предварительно расщепленными питательными веществами (элементные) и модульные.

Пищевые смеси с нерасщеплеиными питательными веществами

Протертые смеси напоминают мясное пюре, приготовленное в блендере. Их калорийность составляет 1 ккал/мл, и при достаточном поступлении они полностью удовлетворяют потребности в питательных веществах. Однако они вязкие и плохо проходят сквозь применяющиеся сегодня более узкие, мягкие зонды, к тому же большинство этих смесей содержит лактозу.

Безлактозные смеси (1 ккал/мл). Это стандартные препараты для зондового питания. Их готовят не из цельных пищевых продуктов, а из отдельных питательных веществ. Они состоят из полимерных смесей белков, жиров и углеводов в высокомолекулярной форме. Осмоляльность этих смесей равна 300— 350 мосм/кг, что соответствует осмоляльности плазмы и ниже, чем у низкомолекулярных смесей такой же калорийности. Так как эти смеси готовят из нерасщепленных питательных веществ, то их можно назначать лишь при сохранности пищеварительной и всасывающей функции ЖКТ. При введении в достаточном количестве они полностью удовлетворяют потребности в питательных веществах. В них мало натрия, калия, лактозы и шлаков. Эти смеси содержат достаточное количество незаменимых жирных кислот. Их калорийность на 30—40% обеспечивается жирами, на 50—70% — углеводами и на 3—10% — белками. Эти смеси обычно используют лишь для зондового питания, а не для приема внутрь: они лишены запаха и по вкусу напоминают мел. Появились две новые смеси, содержащие полисахариды сои в качестве источника клетчатки. Их использование позволяет снизить частоту поноса при зондовом питании.

Высококалорийные смеси. Эти смеси по составу практически идентичны смесям с калорийностью 1 ккал/мл, но их концентрация и осмоляльность выше. Они содержат все необходимые питательные вещества, а их энергетическая ценность составляет 1,5—2,0 ккал/мл. Эти смеси обладают более приятным вкусом, поэтому могут использоваться и для приема внутрь.

Смеси с предварительно расщепленными питательными веществами (элементные смеси)

Полные смеси. В их состав входят аминокислоты и короткие пептиды, простые полимеры глюкозы (олигосахариды, а не полисахариды), триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами и жиры в минимальном количестве. Они являются гипертоническими и обычно невкусны. Так как элементные смеси содержат простые питательные вещества, не требующие переваривания, их можно назначать при нарушениях пищеварительной или всасывающей функции ЖКТ, например при синдроме короткой кишки, свищах нижних отделов ЖКТ, хронических воспалительных заболеваниях кишечника, остром и хроническом панкреатите, синдроме нарушенного всасывания. Недавние исследования показали, что ди- и трипептиды всасываются легче, чем отдельные аминокислоты, как в здоровом кишечнике, так и при его воспалении. Для переваривания жиров, содержащих триглицериды с длинноцепочечными жирными кислотами, нужны панкреатическая липаза для их гидролиза, желчные кислоты для их эмульгирования и нормально функционирующая лимфатическая система для всасывания. Для усвоения среднецепочечных триглицеридов не нужны ни липаза, ни желчные кислоты, ни лимфатические сосуды, поскольку они гидролизуются кишечной липазой в слизистой тонкой кишки и поступают непосредственно в воротную систему печени. Использование олигосахаридов вместо полисахаридов, а также аминокислот и коротких пептидов повышает осмоляльность смесей. Гипертонические растворы могут вызывать осмотический понос, что ведет к обезвоживанию и электролитным нарушениям. Высокое содержание моно- и дисахаридов повышает риск гипергликемии и гиперосмолярной комы, особенно у больных с нарушением толерантности к глюкозе (скрытым или явным). Продолжительное применение смесей с низким содержанием длинноцепочечных свободных жирных кислот может привести к дефициту незаменимых жирных кислот. В таких случаях следует назначить их дополнительно.

Элементные смеси следует назначать лишь при явных нарушениях пищеварения и всасывания.

Специальные смеси. Для больных с почечной или дыхательной недостаточностью, печеночной энцефалопатией разработаны специальные смеси. Они содержат наборы аминокислот, предназначенные для коррекции метаболических нарушений, возникающих при этих состояниях. Некоторые из таких смесей не обеспечивают полностью потребности в питательных веществах, и ограничиваться при искусственном питании только ими нельзя. Всегда, когда это возможно, следует использовать стандартные смеси.

• Смеси, применяемые при почечной недостаточности (например, аминокислотные), представляют собой смесь углеводов, жиров и незаменимых аминокислот с низким содержанием электролитов. Теоретически организм может получать заменимые аминокислоты из их углеводных предшественников, используя азот мочевины, что снижает скорость, с которой нарастает уровень AM К.
• Смеси, применяемые при печеночной недостаточности (например, Hepatic-Acid), обогащены разветвленными аминокислотами и содержат мало ароматических аминокислот и метионина. Считается, что поражение ЦНС при печеночной энцефалопатии может быть связано с нарушением аминокислотного баланса, с учетом чего и составлены эти смеси.
• При сахарном диабете смеси с низким содержанием моно-и дисахаридов и обеспечением 50% калорийности за счет полисахаридов позволят снизить потребность в инсулине.
• При дыхательных нарушениях, сопровождающихся гиперкапнией предпочтительны смеси с высоким содержанием жиров (дыхательный коэффициент [образовавшийся углекислый газ/поглощенный кислород] составляет 0,7 для жиров против 1,0 для углеводов). При полном окислении жиров образуется меньшее количество углекислого газа в пересчете на 1 ккал, чем при окислении глюкозы и белков. Показано, что замещение углеводов жирами снижает выработку углекислого газа, потребление кислорода и минутный объем дыхания. Следует начинать с полимерных смесей, содержащих 30% жиров; при их хорошей переносимости содержание жиров можно увеличить до 50% от общей калорийности смеси. При наличии непереносимости к смесям для зондового питания можно добавить жировые эмульсии для парентерального введения.

Модульные смеси

Модульные смеси — это концентрированные источники питательных веществ (например, жиров — Lipomul, МСТ Oil; углеводов — Polycose; белков — Pro-Mix). Эти препараты добавляют к питательным смесям с целью повысить содержание отдельных компонентов или получить высококалорийную (1,5— 2,0 ккал/мл) смесь малого объема в тех случаях, когда требуется ограничить количество поступающей жидкости.

Энергетические потребности

На основании уравнений Гарриса—Бенедикта

1. Минимальные потребности при энтеральном питании = 1,2 х основной обмен.
2. Анаболические потребности при энтеральном питании = 1,5 х основной обмен.
3. Производители смесей для энтерального питания всегда указывают на упаковке их калорийность, содержание азота и белков из расчета на 1 мл, что позволяет рассчитать необходимый в сутки объем смеси в миллилитрах на основе требуемых калорийности и количества белков.

Пути введение

Зонды

Силиконовые и полиуретановые назогастральные зонды имеют ряд преимуществ перед поливиниловыми. Они тоньше и гибче, не становятся жесткими и ломкими в ЖКТ. Многие из них на конце снабжены утяжелителем, который служит фиксатором и облегчает проведение зонда.

При использовании назогастральных зондов смесь вводится в желудок, а привратник контролирует ее поступление в кишечник, что снижает риск осмотического поноса и нарушений всасывания.

Назодуоленальные зонды лучше защищают от аспирации желудочного содержимого, чем назогастральные, так как привратник играет роль дополнительного сфинктера между тем отделом ЖКТ, куда поступает смесь, и легкими.

Хирургические методы показаны при необходимости длительного искусственного питания. Чаще всего используются гастростомия, еюностомия или пункционная катетерная еюностомия.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия. В отдельных случаях через гастростому можно проводить зонд в тощую кишку.

Длительное использование (> 1 мес) назогастральных и назодуоденальных зондов неудобно, так как их необходимо часто менять; к тому же они могут вызвать механическое повреждение пищевода и желудка. Те же питательные смеси можно вводить и с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии.

Режимы введения смеси

Непрерывное введение. С этого режима следует начинать зондовое питание. Строго определенное количество смеси вводится непрерывное помощью инфузиоиного насоса. Несмотря на то, что за сутки можно ввести достаточно большой объем смеси, в ЖКТ она поступает в небольшом количестве. Такой режим введения уменьшает риск аспирации желудочного содержимого, вздутия живота и поноса.

• В большинстве случаев зондовое питание начинают с введения 50 мл/ч полимерной безлактозной смеси калорийностью 1 ккал/мл. Затем скорость введения постепенно увеличивают на 25 мл/ч ежедневно, пока не будет достигнут требуемый объем смеси.
• При использовании высококалорийных или элементных смесей раствор для первоначального введения следует развести как минимум до осмоляльности плазмы. Всасывание в тонкой кишке гипо- и изотонических растворов практически не различается, поэтому в избыточном развелкнии смеси необходимости нет.
• При введении смеси в тонкую кишку начинают с непрерывного введения изотонических растворов (300 моем), увеличивая скорость введения на 25—50 мл/ч каждые 8 ч до достижения требуемого объема. Затем постепенно повышают осмоляльность смесей, пока потребности больного в питательных веществах не будут покрыты полностью.
• Положение больного. Чтобы снизить риск аспирации желудочного содержимого, голова и плечи больного должны быть приподняты на 30—45°.

Циклическое введение. Может применяться после стабилизации состояния больного на фоне поддерживающей терапии. Дает больному возможность часть времени занимать более удобное положение в постели за счет более быстрого введения смеси днем и прекращения ее введения ночью; при этом объем смеси, вводимый за сутки, остается неизменным. Голова и пл'. и больного должны быть приподняты во время кормления и в течение 1 ч после него для освобождения желудка. Через 2—3 ч после кормления определяют остаточный объем смеси в желудке.

Осложнения

Механические осложнения

1. Засорение зонда. Вязкие смеси могут закупоривать просвет зонда. Чтобы избежать этого, каждые 4—8 ч промывают зонд 20 мл воды или клюквенного сока.
2. Раздражение слизистой глотки и эрозии пищевода при использовании мягких зондов встречаются редко.
3. Трахеопищеводные свищи могут развиться у больных на HBJ1, проводимой через эндотрахеальную трубку или путем трахеостомии.
4. Аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона) — наиболее опасное осложнение зондового питания. Снизить ее риск можно, проводя зонд в двенадцатиперстную кишку далеко за привратник, следя, чтобы содержимое желудка не превышало 100 мл, и держа головной конец кровати во время кормления приподнятым на 30—45°.

Желудочно-кишечные осложнения

Возможны тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, вздутие, метеоризм, чувство распирания и понос.

При зондовом питании стул может отсутствовать в течение 3— 5 сут, поскольку большинство выпускаемых смесей являются низкошлаковыми. Однако может наблюдаться и частый стул. Если объем стула при этом невелик, то это не должно служить причиной для беспокойства. Понос может быть вызван атрофией слизистой кишечника, избыточным поступлением осмотически активных веществ, нарушением всасывания, непереносимостью лактозы, сопутствующим приемом лекарственных средств (например, антибиотиков, НПВС, магнийсодержащих антацидных средств), добавок и наполнителей, а также, при каловом завале, — проходящими через завал жидкими каловыми массами. Частоту поноса можно уменьшить, если начать кормление с медленного непрерывного введения безлактозных смесей с постепенным увеличением концентрации и скорости введения, а также добавлением смесей, содержащих клетчатку. При сохраняющемся поносе можно назначить настойку опия, при этом нужно следить, чтобы не развилась паралитическая кишечная непроходимость

Метаболические осложнения

Могут развиться водные и электролитные нарушения, особенно у ослабленных больных. Возможны также отеки, гипергликемия, гипераммониемия, азотемия.

Наблюдение за больными на зондовом питании

У больных, находящихся на зондовом питании, нужно постоянно следить за положением тела, расположением и проходимостью зондов, а также остаточным объемом смеси в желудке. Кроме того, врачи и вспомогательный медицинский персонал должны изо дня вдень внимательно наблюдать за весом больного, определять уровень электролитов сыворотки. биохимические показатели, азотистый баланс, оценивать питание и изменения в состоянии больного. Протокол наблюдения за больным помогает убедиться, что все необходимое в отношении питания больного сделано.