Паренхиматозная желтуха, лечение

Желтуха имеет оранжево-красный оттенок, характерно увеличение печени, иногда и селезенки. При хронических заболеваниях печени наряду с желтухой имеются признаки портальной гипертензии. Полное обесцвечивание кала наблюдается редко. В крови повышен уровень прямого (конъюгированного) билирубина, в моче определяются желчные пигменты. С самого начала заболевания отмечается нарушение функции печени.
При нарушении желчевыделения через желчные капилляры (внугрипеченочный холестаз) больных беспокоит кожный зуд, который может возникнуть еще до появления желтухи. При этом в крови увеличивается содержание как прямого, так и непрямого билирубина.
Может встречаться доброкачественный вид паренхиматозной желтухи, связанный с наследственным дефектом некоторых ферментов. В таком случае желтуха протекает без нарушения функции печени.

Острый вирусный гепатит. Наиболее часто встречаются типы А и В.
Болеют чаще дети и люди молодого возраста. Характерно наличие продромального периода, который может протекать по гриппоподобному или диспептическому типу. В первом случае заболевание начинается с подъема температуры, головной боли, ломоты в теле, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. Во втором случае преобладают такие симптомы, как тошнота, рвота, расстройства стула, снижение аппетита, боли в животе. Всегда выражен астено-вегетативный синдром. В конце продромального периода появляется потемнение мочи и обесцвечивание кала, а через 2—3 дня — желтуха. Сначала желтая окраска заметна на склерах, затем на небе и под языком, кожа и видимые слизистые желтеют позже. Желтухе может предшествовать кожный зуд. С появлением желтухи состояние больных улучшается: исчезают или уменьшаются симптомы преджелтушного периода. Характерно увеличение печени, которое может быть обнаружено уже в продромальном периоде и соответствует тяжести болезни. Печень слегка уплотнена, с гладкой поверхностью, умеренно болезненная при пальпации. Отмечается гипербилирубинемия за счет конъюгированного билирубина. Одним из главных признаков является повышение активности аминотрансфераз, особенно аланиновой. Значительно возрастает показатель тимоловой пробы.

Диагностические критерии

1. Контакт с больным гепатитом А.
2. Наличие продромального периода.
3. Острое начало по гриппоподобному или диспептическому типу.
4. Улучшение состояния после появления желтухи.
5. Высокий уровень аминотрансфераз.
6. Выявление в крови антител к вирусу гепатита A (anti HAV Ig М, Ig G).

Гепатит В. Важен эпидемиологический анамнез: операции, переливание крови, инъекции и другие манипуляции. Заболевание начинается постепенно, без лихорадки, могут быть диспептические расстройства: снижение аппетита, тошнота, рвота, нарушение стула. Выражен астено-вегетативный синдром: слабость, апатия, вялость, нарушение сна. Желтуха возникает через 1—4 недели от начала заболевания. Она нарастает медленно и сопровождается кожным зудом, достигает максимума на 2—3-й неделе, продолжительность ее от месяца и дольше.
В разгар болезни резко повышается активность аминотрансфераз, альдолазы, повышен уровень конъюгированного билирубина. Тимоловая проба не повышена. Решающее диагностическое значение имеет определение серологических маркеров гепатита В (HbsAg, anti HBs, anti HBc).

Диагностические критерии

1. Наличие в анамнезе операций, переливаний крови, инъекций и т. д.
2. Постепенное начало. Длительный преджелтушный период.
3. Гепатомегалия в ранние сроки заболевания.
4. Высокая активность аминотрансфераз и альдолазы.
5. Наличие маркеров гепатита В.

При проведении дифференциальной диагностики между гепатитом А и В необходимо учитывать различный эпидемиологический анамнез и длительность инкубационного периода. При гепатите А характерно острое начало болезни с повышением температуры, при гепатите В — постепенное без лихорадки, гепатит В имеет более затяжное и тяжелое течение. Решающее диагностическое значение имеет определение серологических маркеров гепатита А и В.
Необходимо провести дифференциальный диагноз между вирусными гепатитами и другими инфекционными заболеваниями, протекающими с желтухой

Лептоспироз. Клиническая картина этого заболевания характеризуется тяжелой интоксикацией, высокой температурой, сильной головной болью, болями в мышцах, геморрагическим и ренальным синдромами, высоким лейкоцитозом со сдвигом влево. Желтуха нарастает к 9—10-му дню заболевания, исчезает через 3—4 недели. Обнаруживается повышение уровня билирубина в крови с преобладанием прямого, повышение уровня аминотрансфераз.

{module директ4}

Дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом проводится на основании эпиданамнеза, особенностей клинической картины и целенаправленного лабораторного исследования (выявление возбудителя в цитратной крови или моче и положительна реакция агглютинации).

Инфекционный мононуклеоз. Заболевание характеризуется лихорадкой, ангиной и увеличением лимфатических узлов. Желтуха не ярко выражена, печень увеличена незначительно.
В анализе крови лейкоцитоз, моноцитоз, мононуклеоз.
Дифференциальный диагноз с гепатитом А и В основывается на выявлении одновременно с желтухой других признаков: ангина, увеличение лимфатических узлов и наличие мононуклеоза.

Острый токсический и лекарственный гепатит. Токсические гепатиты могут возникнуть при отравлениях инсектицидами, органическими растворителями, солями тяжелых металлов, ядовитыми грибами. В клинической картине преобладают диспептические расстройства, часто геморрагический синдром и поражение почек. Алкогольный гепатит характеризуется выраженными диспептическими расстройствами, желтухой, часто болями в животе.
Дифференциальный диагноз основывается на данных анамнеза (воздействие токсических веществ), отсутствие продромального периода, наличие симптомов токсического поражения органов, геморрагического и ренального синдромов, лейкоцитоза.
Некоторые лекарства оказывают на печень прямое токсическое действие или через механизм аллергии. Заболевание начинается с диспептических расстройств (снижение аппетита, тошнота), болей в животе. Затем появляется желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала, увеличение печени. При аллергическом механизме желтухе предшествуют крапивница, кожный зуд, артралгии. Отмечается умеренное увеличение печени, мягкой или средней плотности, с закругленным краем, печень болезненная или чувствительная при пальпации.

Диагностические критерии

1. Связь желтухи с воздействием токсического вещества или приемом лекарства.
2. Отсутствие контакта с инфекционным больным.
3. Отсутствие продромального периода.
4. Положительная динамика после прекращения воздействия токсического вещества или отмены лекарства.
5. Симптомы интоксикации или лекарственной болезни.
6. При лекарственных гепатитах отсутствуют серологические маркеры гепатита А и В.

Хронический гепатит. Желтуха при хронических гепатитах возникает в период обострения заболевания. Хронический персистирующий гепатит редко проявляется желтухой. Преходящая желтуха может быть при хроническом активном гепатите, она сопровождается выделением темной мочи и обесцвечиванием кала. Заболевание характеризуется полиморфизмом. Помимо желтухи у больного выраженный астеновегетативный синдром, артралгии, повышение температуры, может быть геморрагический синдром, похудание, увеличение печени и селезенки. В крови повышен уровень прямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АлаТ), имеются признаки печеночно-клеточной недостаточности: диспротеинемия, снижение уровня протромбина, положительные тимоловая и сулемовая пробы. Печень плотная, ее поверхность неровная, острый край, малоболезненна.
Наиболее выражена желтуха при хронических гепатитах с холестатическим синдромом, у больных значительно выражен кожный зуд, он часто предшествует желтухе. Из-за нарушения холестеринового обмена у многих больных имеются ксантелазмы (отложение липидных бляшек на веках) и ксантомы (на других частях тела). Моча становится темного цвета, кал обесцвечен. Имеются лабораторные признаки холестаза: повышение билирубина (в основном прямого), увеличение щелочной фосфотазы, холестерина и β-липопротеидов.

Диагностические критерии

1. Длительность заболевания больше 6 месяцев.
2. Увеличение печени.
3. В анамнезе острый гепатит, злоупотребление алкоголем, воздействие токсических веществ.
4. Лабораторные признаки печеночно-клеточной недостаточности.

Циррозы печени. Тяжесть и прогноз заболевания зависит от степени снижения функционирующей массы паренхимы, выраженности портальной гипертензии и активности процесса. Желтуха может быть при любом виде цирроза. При алкогольном циррозе она появляется в поздней стадии заболевания.
Желтуха при вирусных циррозах печени появляется при обострениях процесса и сопровождается диспептическим синдромом, нарастанием лихорадки, увеличением печени и селезенки, гиперферментемией. Нарастание желтухи в данном случае может свидетельствовать о возможности развития печеночной комы.
Наиболее постоянна желтуха при билиарном циррозе печени, основными клиническими симптомами которого является стойкий кожный зуд, темно-желтая окраска кожи, ксантомы и ксантелазмы. Печень увеличена, плотной консистенции, часто увеличена селезенка. Позже присоединяется диарея и стеаторея. В крови отмечается увеличение билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, в клиническом анализе крови — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Часты изменения в костях в виде остеопороза, могут быть патологические переломы костей. Характерно позднее наступление печеночной недостаточности.

Диагностические критерии

1. Измененные размеры и уплотнение печени. Увеличение селезенки.
2. Желтуха.
3. Признаки портальной гипертензии: асцит, варикозно расширенные вены пищевода, расширение вен на передней брюшной стенке.
4. Сосудистые звездочки на лице и верхней части туловища, эритема ладоней, гинекомастия и атрофия яичек.
5. Диспептические расстройства.
6. Признаки печеночно-клеточной недостаточности.
7. Анемия,лейкопения, тромбоцитопения.

Первичный рак печени. Желтуха наблюдается больше чем у половины больных. К наиболее постоянным симптомам относятся слабость, утомляемость, могут быть болевые приступы, напоминающие желчную колику. Печень увеличена в размерах, очень плотная на ощупь. Затем появляются симптомы раковой интоксикации.