Механическая желтуха, лечение, причины, симптомы, прогноз, признаки

Желтухе могут предшествовать приступообразные боли или постоянные боли в подложечной области и спине (при раке поджелудочной железы). Увеличивается в размерах печень.

Выраженного нарушения функциональных печеночных проб в начале заболевания не наблюдается.

Причины механической желтухи

Причин развития желтухи у онкологического больного много.

Обычно их делят на следующие группы.

• Усиление образования билирубина, гемолитическая анемия.
• Нарушение конъюгации билирубина: синдром Жильбера; действие лекарственных препаратов; наличие портокавальных шунтов.
• Снижение экскреции билирубина: прием гепатотоксических препаратов; вирусный гепатит; опухолевая инфильтрация желчных путей или печени и внепеченочная обструкция желчных протоков.

У онкологического больного с желтухой важно не ограничиться рассмотрением лишь причин, связанных с опухолью и ее возможным рецидивом.

Больных с механической желтухой должны тщательно обследовать специалисты разного профиля, чтобы исключить также все неопухолевые причины желтухи.

Причины и симптомы механической желтухи

Боль в животе.

Длительность желтухи и ее динамика.

Повышение температуры тела. Зуд.

Обесцвеченный стул или потемнение мочи.

Важно выяснить, нет ли у больного признаков сепсиса.

Важно также уточнить, какие препараты получает больной, так как некоторые из них, например цисплатин и оксалиплатин, обладают гепатотоксическим действием и могут вызвать холестаз. Нарушить функционирование печени могут также некоторые препараты, относимые к антиметаболитам, такие как цитарабин, вызывающий холестатическую желтуху. Аналогичное побочное действие оказывают меркаптопурин и метотрексат.

• Некоторые гормональные препараты, такие как тамоксифен, иногда вызывают нарушение функций печени с развитием жировой ее дистрофии.
• Важно также выяснить о приеме таких препаратов, как парацетамол, антибиотики и противогрибковые средства, так как все они могут вызвать нарушение функций печени.
• Полное парентеральное питание может стать причиной развития жировой печени и внутрипеченочного холестаза.

Диагностика механической желтухи

К признакам рецидива рака относят желтуху, анемию, симптомы цирроза, плотную пальпируемую печень, увеличенный желчный пузырь, пальпируемую селезенку.

Методы исследования механической желтухи

Исследования, назначаемые больным с желтухой, зависят от анамнестических клинических данных и перечислены ниже.

• Клинический анализ крови с определением содержания гемоглобина и гемограммы.
• Анализ биохимических показателей функций печени, включая активность аминотрасфераз, γ-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, а также концентрацию билирубина.
• Анализ на аутоиммунные антитела (если необходимо), в отдельных случаях — электрофорез сыворотки крови и другие исследования для исключения гемолиза.
• Всем больным, которым проводят противоопухолевую терапию или планируют хирургическое вмешательство, определяют коагулограмму, учитывая риск недостаточности факторов свертывания, синтез которых зависит от витамина К.
• Наиболее важным скрининговым визуализационным методом исследования служит УЗИ. Оно позволяет диагностировать или выявить следующие патологические находки: желчные камни; расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков; опухоль панкреатодуоденальной зоны (более эффективный метод исследования в этом случае — КТ); метастазы в печени; увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, хотя нижний отдел общего желчного протока визуализируется нечетко.

К другим методам исследования относят следующие:

• MPT позволяет получить очень четкое изображение желчных путей и служит неинвазивным методом.
• Для диагностики поражений печени и поджелудочной железы высокоинформативным методом исследования служит КТ.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — следующая ступень обследования. Показания к ней определяют после обсуждения специалистами разного профиля. Об особенностях исследования следует проинформировать больного и членов его семьи. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию обычно выполняют в тех случаях, когда планируют также хирургическое вмешательство, она служит высокоинформативным методом диагностики поражений поджелудочной железы, печени, вне- и внутрипеченочных желчных протоков. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии можно выполнить щеточную биопсию для цитологического исследования. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — метод, позволяющий выполнить ряд вмешательств (дилатация стриктуры, установление стента, извлечение желчного камня из общего желчного протока). Иногда вместе с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией при высокой локализации обструкции, в частности в области ворот (опухоль Клацкина или увеличенные лимфатические узлы), выполняют также чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Меры предосторожности

При циррозе печени, склерозирующем холангите, множественных метастазах в печени обструкция внепеченочных желчных протоков обычно не сопровождается существенным расширением внутрипеченочных желчных протоков.

Любые инвазивные исследования желчных путей и манипуляции на них, в том числе ЭРПГ и стентирование, следует проводить на фоне профилактического введения антибиотиков, учитывая высокий риск развития сепсиса.

Перед выполнением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и после нее следует определить активность амилазы в сыворотке крови.

Иногда бывает необходимо выполнить биопсию печени. Это можно сделать под контролем УЗИ, лапароскопии, а у больных с коагулопатией — через яремную вену.

Желчно-каменная болезнь. Ведущим признаком этой болезни является печеночная (желчная) колика. Она характеризуется интенсивными болями, локализующимися в правом подреберье и эпигастрии. Иногда боль проходит самостоятельно. Обострению заболевания может способствовать нарушение диеты. Во время приступа наблюдается тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Приступ почти всегда сопровождается повышением температуры. Обычно держится несколько дней, но может быть более длительной, в последнем случае возникает кожный зуд, слабость, снижается аппетит, отмечается увеличение печени.

Желчный пузырь, как правило, не пальпируется. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. Моча становится темного цвета, кал обесцвечивается.

Если желтуха держится долго, она осложняется холангитом, вызывающим высокую температуру, озноб, лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Отмечается также повышение уровня билирубина в крови за счет прямой фракции, повышается холестерин, в моче появляется билирубин, в кале отсутствует стеркобилин.

Рентгенологическое (холецистография) и ультразвуковое исследования подтверждают наличие камней в желчном пузыре.

Диагностические критерии

1. Приступы печеночной колики.
2. Развитие после приступа механической желтухи.
3. Обнаружение камней в желчном пузыре ретгенологическим или ультразвуковым методом.
4. Неизмененные функциональные пробы печени.

ЖКБ следует дифференцировать с вирусным гепатитом в случае длительной стойкой желтухи с повышенным (однако меньшим, чем при вирусных гепатитах) содержанием аминотрансфераз.

Рак головки поджелудочной железы. Болевой синдром сочетается с диспептическими расстройствами: тошнотой, рвотой, отрыжкой. Больных беспокоит слабость, упадок сил, потеря веса, доходящая до истощения. Желтуха является одним из основных и ранних симптомов. Она быстро нарастает, появляется зуд, геморрагии. Моча становится темно-желтого цвета, кал обесцвечивается. При пальпации определяется увеличенная печень и большой желчный пузырь.
При лабораторном исследовании выявляют повышение уровня щелочной фосфатазы, активности амилазы, снижение гемоглобина, ускорение СОЭ.

Диагностические критерии

1. Прогрессирующий характер заболевания.
2. Боль в верхней части живота с иррадиацией в поясницу.
3. Механическая желтуха.
4. Резкое похудание.
5. УЗИ: увеличение поджелудочной железы с неравномерной эхогенностью.
6. Данные биопсии.

Другие факторы, затрудняющие желчевыделение. Механическая желтуха может возникать вследствие сдавления желчных путей рубцовой тканью, развившейся после операции в брюшной полости, в том числе после холецистэктомии. Для уточнения диагноза проводят холангиографию.

К сдавлению желчного протока может привести эхинококковая киста. В этом случае у больных наблюдается эозинофилия, крапивница. Диагноз устанавливается путем целенаправленного рентгенологического обследования, положительной реакции агглютинации.

К редким болезням, вызывающим сдавление желчных путей, относятся опухоль двенадцатиперстной кишки, рубцующийся дивертикул двенадцатиперстной кишки, увеличение лимфатических узлов, расположенных в воротах печени, вследствие метастазирования злокачественных опухолей.

Лечение механической желтухи

Лечение зависит от причины, вызвавшей желтуху. Больных с желтухой относят к категории очень сложных, поэтому важно, чтобы их лечением занимались врачи разного профиля. Следует учитывать отношение больного к своему недугу и пожелания родственников, особенно когда желтуха обусловлена рецидивом опухоли.

Каждая из причин желтухи требует своего метода лечения, его следует проводить с учетом состояния больного и его пожеланий. Например, камень в общем желчном протоке можно удалить при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а затем в более поздние сроки выполнить лапароскопическую холецистэктомию.

Однако многим больным с механической желтухой, связанной с опухолевой обструкцией, удается выполнить лишь паллиативное вмешательство. Если связь желтухи с приемом препаратов исключена, а опухоль нерезектабельна, часто оптимальным методом бывает эндоскопическое стентирование общего желчного протока. Летальность и частота осложнений после этого вмешательства ниже, чем после открытой желчеотводящей операции. Усовершенствование техники лапароскопических операций дало возможность при достаточных навыках выполнять отдельным больным лапароскопическое билиарное шунтирование.

Основной недостаток стентирования заключается в том, что стенты со временем акупориваются, что приводит к рецидиву желтухи, или инфицируются, вызывая сепсис, хотя при установлении расправляющихся металлических стентов нового образца септические осложнения, а также врастание опухоли в просвет происходят реже.

Гепаторенальный синдром

В классических случаях этот синдром развивается при механической желтухе и, по существу, представляет собой острую олигурическую почечную недостаточность, азвивающуюся в отсутствие патологии почек.

В основе синдрома лежит выраженная вазоконстрикция коркового вещества почек, приводящая к увеличению сосудистого сопротивления, снижению скорости клубочковой рильтрации, развитию периферической вазодилатации и задержке натрия и воды.

Возможность гепаторенального синдрома следует иметь в виду у больных с нарушением функции печени, механической желтухой, повышением содержания креатинина в сыворотке крови при отсутствии гиповолемии, дегидратации, заболеваний почек, приема нефротоксических препаратов и сепсиса.

Обследование должно быть направлено на исключение других причин почечной недостаточности и включает определение содержания электролитов в сыворотке крови и моче, клиренса креатинина, посев крови, УЗИ мочевых путей (для исключения обструкции).

При лабораторном исследовании обычно выявляют высокую концентрацию креатинина в сыворотке крови, снижение клиренса креатинина, диуреза и содержания натрия в моче.

Лечение гепаторенального синдрома комплексное, его должна проводить бригада врачей разного профиля, в том числе нефролог. Препараты, обладающие нефротоксическим свойством, отменяют, назначают антибактериальную терапию для борьбы с сепсисом, коррегируют водно-электролитный баланс.

Некоторым больным показан гемодиализ наряду с устранением билиарной обструкции. Однако прогноз у них часто неблагоприятный, 3-месячная выживаемость составляет лишь 10%. Поэтому показания к «агрессивным» методам лечения в этой категории больных следует тщательно взвесить.

Лечение этой тяжелой категории больных требует привлечения специалистов разного профиля, коллегиального обсуждения, а также беседы с больным и членами его семьи.