Манометрические исследования желудка и кишечника

Сегодня все большее внимание уделяется роли нарушений нервно-мышечной активности ЖКТ в патогенезе различных заболеваний.

Исследования моторики пищевода

Основной функцией пищевода является доставка пищи и слюны в желудок. Это достигается за счет серии координированных действий, которая начинается с того, что язык проталкивает порцию твердой или жидкой пищи в задний отдел ротовой полости и глотку. После этого процесс глотания происходит «автоматически». Вначале верхний пищеводный сфинктер, находящийся сразу за глоткой, расслабляется одновременно с сокращением глотки, и пища проходит в пищевод. Затем первичная перистальтика проталкивает пищу вниз по пищеводу, однако обычно ее недостаточно, чтобы продвинуть пищевой комок по всей длине пищевода. Вторичная перистальтика возникает в ответ на растяжение пищевода пищевым комком, продвигая его далее к желудку.

Показания и противопоказания

Пищеводная манометрия позволяет выявить нарушения моторики пищевода и дисфункции верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Нарушения моторики в большинстве случаев проявляются затруднениями глотания — как правило, при приеме и твердой, и жидкой пищи. Пищеводную манометрию используют также при обследовании по поводу боли в груди, не связанной с заболеваниями сердца. Иногда в этих случаях выявляют эзофагоспазм или родственное нарушение моторики пищевода. Кроме того, при тяжелом желудочно-пищеводном рефлюксе пищеводная манометрия иногда позволяет выявить нарушения перистальтики или дисфункцию нижнего пищеводного сфинктера. Однако в большинстве случаев больным с симптомами рефлкжса пищеводная манометрия не требуется.

Не следует проводить пищеводную манометрию при отказе больного проглатывать зонд или при выраженной механической обструкции пищевода.

Методика проведения пищеводной манометрии

Перед исследованием больной должен голодать в течение 6—8 ч. Транквилизаторы и местные анестетики могут повлиять на моторику пищевода, поэтому обычно их не назначают. Однако если больной не может проглотить зонд, можно обработать глотку (или, если зонд вводят через нос, хоаны) небольшим количеством местного анестетика. По окончании исследования больной может есть и возобновить свою обычную деятельность.

Стандартный манометрический зонд (как водно-перфузионный, так и твердотельный) имеет три датчика, расположенных на конце зонда последовательно. Расстояние между датчиками составляет 5 см. Зонд вводят через нос или через рот и продвигают во время глотания до тех пор, пока все три датчика не окажутся в желудке. Затем зонд постепенно извлекают, по мере чего каждый датчик проходит через нижний пищеводный сфинктер. Во время продвижения датчиков в пищевод перистальтические волны, проходящие вниз по пищеводу, последовательно регистрируются сначала проксимальным датчиком, затем средним и дистальным. В момент, когда средний или дистальный датчик проходит нижний пищеводный сфинктер, можно выявить взаимосвязь между перистальтическими сокращениями и расслаблением сфинктера. Аналогичным образом, когда верхний датчик находится в глотке, а средний — в верхнем пищеводном сфинктере, можно зафиксировать связь между сокращениями глотки и расслаблением верхнего пищеводного сфинктера.

Оценка результатов

Оценка результатов манометрического исследования и роль, которую оно играет в диагностике отдельных заболеваний пищевода. Здесь достаточно отметить, что при некоторых заболеваниях данные, полученные при манометрии, очень специфичны. Например, при ахалазии кардии, когда нижний пищеводный сфинктер во время глотания полностью не расслабляется, можно выявить его повышенный тонус. В то же время при других заболеваниях, например при нарушениях моторики пищевода, вызывающих боль в груди, мано-метрия не выявляет отклонений или не дает определенных результатов, и в этих случаях ее диагностическая ценность невелика.

Измерение рН содержимого пищевода

Для измерения рН в пищевод вводят электрод до положения на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Измерение рН проводится одновременно с исследованием моторики пищевода или в ходе суточной рН-метрии.

Измерение рН после исследования моторики пищевода

Измерение рН после исследования моторики пищевода включает в себя пробу на удаление соляной кислоты, в ходе которой в нижний отдел пищевода вводят 15 мл 0,1 М соляной кислоты, после чего больного просят делать пустые глотки каждые 30 с до тех пор, пока рН не вернется к исходному значению. В норме достаточно 15 глотков. При заболеваниях, нарушающих перистальтику пищевода, таких как системная склеродермия, ахалазия кардии и другие нарушения моторики пищевода, или уменьшающих слюноотделение, например системная склеродермия и синдром Шегрена, удаление соляной кислоты из пищевода замедлено. Измерение рН в нижней трети пищевода используется при диагностике желудочно-пищеводного рефлюкса. При этом измеряют рН в положении больного лежа на спине, на животе, на правом и левом боку, в коленно-грудном положении, в расслабленном состоянии и после натуживания. Затем в желудок больного вводят 300 мл 0,1 М соляной кислоты и повторяют измерение рН во всех указанных положениях. Значение рН ниже 4,0, зарегистрированное в любом положении до введения соляной кислоты или в двух положениях после ее введения, указывает на заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. Определение перистальтики пищевода во время введения соляной кислоты может выявить нарушения моторики, вызывающие боль в груди.

Суточная рН-метрия в амбулаторных условиях

Разработаны устройства, которые позволяют непрерывно регистрировать рН пищевода в течение 24 ч в условиях повседневной деятельности больного. Это особенно удобно при выявлении симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса в ночные часы или при выполнении определенной деятельности. Больных просят записывать возникающие у них симптомы.

Беспроводные устройства для мониторинга рН (например, капсула Bravo)

Беспроводные устройства для мониторинга рН (например, капсула Bravo) делают исследование более удобным для больного и повышают чувствительность измерения рН. Капсулу с помощью эндоскопии помещают в дистальный отдел пищевода. Она дает возможность дольше измерять рН (48 ч вместо 24 ч). Более продолжительный мониторинг помогает лучше изучить физиологию желудочно-пищеводного рефлюкса, фиксируя все его изменения в каждый момент времени. Кроме того, с помощью длительного мониторинга можно оценить эффективность терапии, направленной на подавление секреции соляной кислоты, без проведения повторных исследований.

Многоканальная внутрипищеводная импедансометрия

Многоканальная внутрипищеводная импедансометрия — новая методика исследования при рефлюкс-эзофагите и нарушениях моторики пищевода. Она позволяет изучить процесс прохождения пищевого комка по пищеводу, как при рентгеноконтрастном исследовании с сульфатом бария, и оценить, насколько высоко забрасывается в пищевод содержимое желудка. Многоканальная внутрипищеводная импедансометрия может использоваться в сочетании с пищеводной манометрией для всесторонней оценки моторной функции пищевода.

Манометрия высокого разрешения

При манометрии высокого разрешения используются твердотельные зонды, имеющие 36 круговых датчиков, расположенных на расстоянии I см друг от друга (внешний диаметр датчиков 4,2 мм). Каждый из них состоит из 12 расположенных по окружности изолированных чувствительных элементов, регистрирующих давление на отрезке пищевода длиной 2,5 мм. Зонд вводят в пищевод и записывают показатели давления в ходе 10 глотков, после чего зонд удаляют. Значения, измеренные чувствительными элементами каждого из датчиков, усредняют.

Манометрия высокого разрешения является более простым, быстрым и точным методом по сравнению с обычной пищеводной манометрией. Она позволяет получить полную информацию о моторной функции пищевода от глотки до нижнего пищеводного сфинктера без перемещения катетера, а также точно измерить давление в зоне ничего пищеводного сфинктера и оценить интенсивность перистальтики.

Ректальная манометрия

Ректальная манометрия применяется при обследовании больных с запорами или недержанием кала. При исследовании определяют тонус внутреннего и наружного анальных сфинктеров в покое и оценивают рефлекторное расслабление внутреннего сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки каловыми массами или раздутым баллоном. Например, при болезни Гиршпрунга внутренний анальный сфинктер в ответ на растяжение прямой кишки не расслабляется. Недержание кала, связанное с дисфункцией внутреннего анального сфинктера, может быть следствием операции по поводу геморроя либо нервно-мышечных нарушений, затрагивающих гладкую мускулатуру. Внутренним анальным сфинктером управляет вегетативная нервная система, в то время как наружный находится под произвольным контролем. Дисфункция наружного сфинктера может быть обусловлена патологией крестцовых нервов или поперечнополосатых мышц.

Манометрию желудка, тонкой и толстой кишки

Манометрию желудка, тонкой и толстой кишки в некоторых клиниках проводят с исследовательскими целями при нарушениях моторики кишечника, однако в клинической практике эти методы применяются редко. К состояниям, при которых нарушается моторика желудка и кишечника, относятся сахарный диабет, вегетативная нейропатия, ваготомия, заболевания соединительной ткани, мышечные заболевания, инфильтративные заболевания (например, амилоидоз).