Лучевая диагностика желудка и кишечника

До того как в практическую гастроэнтерологию пришли эндоскопические методы, многие гастроэнтерологи сами выполняли обзорную рентгенографию живота или исследование с бариевой взвесью. Сегодня «гастроэнтеролог» по сути означает «эндоскопист», а рентгенологические исследования проводят (как и должно быть) рентгенологи. Тем не менее любой врач, принимающий больных с жалобами со стороны ЖКТ, должен иметь представление о доступных на сегодня методах рентгенологических, ультразвуковых и изотопных исследований.

Рентгенологические и ультразвуковые исследования

Обзорная рентгенография живота и грудной клетки

Рентгенография грудной клетки. Некоторые врачи недооценивают возможности обзорной рентгенографии грудной клетки и живота. Так, расширение средостения «ли уровень жидкости в средостении могут указывать на обструкцию или расширение пищевода. При асците или остром панкреатите может наблюдаться плевральный выпот. Больные пневмонией иногда обращаются к врачу с жалобами на боль в животе.

Рентгенография живота выполняется в положении больного лежа на спине и стоя. Рентгенограмму, полученную в положении лежа на спине, называют еще «flat plate» (горизонтальная пластина) — термин, сохранившийся с тех пор, как рентгеновские снимки получали не на пленке, а на специальных пластинах. Другое ее медицинское жаргонное название - KUB (Kidneys, Ureters, Bladder — почки, мочеточники, мочевой пузырь), хотя на обзорной рентгенограмме видны не только эти органы.

• На обзорной рентгенограмме живота следует обращать внимание как на костные структуры, так и на мягкие ткани. В поджелудочной железе и других органах могут бы;ь видны кальцификаты, указывающие на хронический воспалительный процесс. При атеросклерозе может быть видно обызвествление стенок аорты и других сосудов; при внимательном изучении рентгенограммы возможно выявить также признаки аневризмы аорты.
• Важно оценить распределение воздуха в кишечнике. В норме воздух виден в различных участках ободочной и прямой кишки, в небольших количествах он может определяться и в тонкой кишке. Воздух играет роль естественного контрастного вещества, что иногда позволяет обнаружить объемное образование в брюшной полости. Скопление под слизистой крови, жидкости или воспалительного инфильтрата, которое выступает в просвет кишки, может указывать на ишемию кишечника, лимфому или болезнь Крона. Расширение тонкой или толстой кишки указывает на непроходимость кишечника. Выраженное расширение поперечной ободочной кишки и исчезновение ее гаустр характерно для токсического мегаколона. Отсутствие кишечных петель в какой-либо части брюшной полости может говорить о наличии в этом месте крупного объемного образования; оно может также искажать изображение кишечных петель на снимке. На рентгенограмме в положении больного стоя (или лежа на боку, если больной не может стоять) могут быть видны уровни жидкости (чаши Клойбера) — признак непроходимости кишечника. В редких случаях при большой паховой грыже можно обнаружить в мошонке заполненную воздухом кишечную петлю.

Рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью

Рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью чаще всего проводят при нарушениях глотания, но оно может использоваться также для определения размера и формы камер сердца и других органов средостения. Иногда с помощью этого метода удается выявить трахеопищеводный свищ. Осмотр пищевода обычно входит в рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ, но при этом, как правило, видны только его средний и нижний отделы. При исследовании пищевода с барием рентгенолог видит также глотку и верхний отдел пищевода, кроме того, этот метод позволяет проследить от начала до конца весь акт глотания. Иногда делают видеозапись глотания жидкости и твердой пищи (например, кусочка хлеба, смоченного бариевой взвесью). Просматривая видеозапись в замедленном режиме и при необходимости останавливая ее, можно проанализировать процесс глотания во всех подробностях.

При рентгеноконтрастном исследовании верхних отделов ЖКТ

При рентгеноконтрастном исследовании верхних отделов ЖКТ осматривают среднюю и нижнюю треть пищевода, желудок, двенадцатиперстную кишку и проксимальный отдел тощей кишки. Хотя этот метод менее точен, чем эндоскопическое исследование, он все же играет заметную роль в диагностике заболеваний ЖКТ. Иногда для повышения точности исследования проводят исследование с двойным контрастированием, для чего больному дают также вещества, выделяющие углекислый газ.

Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки

Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки обычно выполняется вместе с исследованием верхних отделов ЖКТ, однако в большинстве рентгенологических отделений для него требуется отдельное направление.

Ирригоскопия

Ирригоскопия обычно проводится после подготовки кишечника с помощью слабительного и последующей очистительной клизмы (перед этим в течение 1 —2 сут больной принимает только жидкую пищу) или путем приема внутрь раствора полиэтиленгликоля с электролитами. Эти процедуры аналогичны тем, что проводятся при подготовке к колоноскопии. В ходе ирригоскопии бариевая взвесь вводится через прямую кишку и под действием силы тяжести заполняет толстую кишку. Контрастность снимков можно увеличить при введении воздуха.

Ректороманоскопия, как правило, выполняется перед ирригоскопией. Эти исследования дополняют друг друга.

В некоторых случаях ирригоскопию с введением небольшого объема контрастного вещества проводят без предварительной подготовки кишечника. В частности, так поступают при подозрении на непроходимость кишечника, когда нужно осмотреть лишь небольшой участок кишки. В руках опытною специалиста ирригоскопия без подготовки кишечника может устранить инвагинацию кишечника или заворот сигмовидной кишки. Наконец, при подозрении на болезнь Гиршспрунга ирригоскопия без подготовки кишечника обычно более информативна, чем исследование пустой кишки.

Исследования желчного пузыря и желчных путей

Холецистография. В последние годы желчные камни обычно выявляют с помощью УЗИ, хотя в некоторых случаях эти два исследования могут дополнять друг друга. При холецистографии больной принимает йодсодержащее рентгеноконтрастное средство в таблетках, которое всасывается в кишечнике, элиминируется печенью и выделяется с желчью, поступая в желчный пузырь, что делает орган видимым на рентгенограммах. Желчные пути при этом обычно не контрастируются. Если после приема контраста в течение 2 сут увидеть желчный пузырь не удается, это с большой вероятностью свидетельствует о наличии заболевания. Однако желчный пузырь может быть не виден также из-за неполного всасывания красителя, заболевания печени или при уровне общего билирубина сыворотки более 51 мкмоль/л.

При внутривенной холангиографии краситель вводится в вену, затем, как и в случае приема внутрь, элиминируется печенью и попадает в желчь. Однако в отличие от холецистографии при внутривенной холангиографии видны не только желчный пузырь, но и основные желчные пути. Информативность метода резко снижается, если уровень билирубина сыворотки превышает 51 мкмоль/л. В настоящее время внутривенную холангиографию применяют редко.

При чрескожной чреспеченочной холангиографии длинную тонкую иглу (23 G) через кожу вводят в ткань печени. Затем иглу медленно извлекают, при этом вводя через нее небольшое количество рентгеноконтрастного вещества, пока не станет виден желчный проток. Введение красителя продолжают до получения четкого изображения желчных путей. При вне-печеночной обструкции или расширении желчных протоков этот метод информативен более чем в 90% случаев. Если протоки не расширены, эффективность метода составляет лишь 50—60%. Во многих случаях, если желчные протоки не удается визуализировать с помощью одного из методов, на помощь приходит второй.

Экскреторная урография

Экскреторная урография используется главным образом при диагностике заболеваний мочеполовой системы, но может служить вспомогательным методом диагностики некоторых заболеваний ЖКТ и других органов брюшной полости. Опухоли забрюшинного пространства и инфильтраты при болезни Крона могут смещать мочеточники или вызывать их обструкцию. Объемные образования могут также сдавливать мочевой пузырь. Изредка с помощью экскреторной урографии или восходящей цистографии можно обнаружить кишечно-пузырный свищ.

Компьютерная томография (КТ)

Почти повсеместная доступность КТ изменила подход к диагностике многих заболеваний ЖКТ. Во многих случаях КТ позволяет быстро поставить диагноз, сократить объем исследований и уменьшить продолжительность госпитализации. Так, КТ позволяет увидеть органы и отделы брюшной полости (например, забрюшинное пространство и поджелудочную железу), состояние которых было трудно оценить с помощью старых методов.

В диагностике объемных образований печени КТ по большей части заменила сцинтиграфию печени и селезенки, поскольку позволяет выявить более мелкие образования. Кроме того, при КТ более точно определяются размер и форма печени. Наконец, при КТ можно оценить относительную плотность объемного образования и решить, является оно опухолью или кистой.

Диагностическую точность КТ можно увеличить за счет введения рентгеноконтрастных веществ в/в, что позволяет увидеть сосудистую систему, и их приема внутрь для визуализации ЖКТ. Диагностическая ценность КТ еще больше возросла благодаря возможности получать образцы тканей с помощью пункции. Это позволяет гистологически и цитологически подтвердить диагноз при злокачественных новообразованиях, абсцессах и кистах. Абсцессы и кисты можно также дренировать с помощью катетера, который вводят под контролем КТ.

Метод КТ-колонографии разработан для исследования толстой кишки, особенно для выявления полипов и других новообразований. Подготовку перед исследованием проводят так же, как и при колоноскопии. Перед началом КТ-колонографии в толстую кишку вводят углекислый газ, и она остается растянутой во время всего исследования-Транквилизаторы при КТ-колонографии не назначают, и процедура может быть болезненной. Полипы размером более 7—10 мм при КТ-колонографии видны достаточно четко, но более мелкие полипы могут быть пропущены. При обнаружении полипа больного направляют на колоноскопию. Все шире применяется и КТ-энтерография — более новая методика исследования тонкой кишки, особенно при диагностике болезни Крона и ее осложнений. С помощью КТ-энтерографии можно выявить ранние поражения слизистой.

Ангиография

Селективная артериография чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий и их ветвей позволяет выявить сосудистые опухоли, оценить воздействие других опухолей на органы брюшной полости, определить места кровотечений. Чтобы выход красителя в окружающие ткани был заметен, скорость кровотечения должна составлять не менее 0,5—1 мл/мин.

Селективная артериография может применяться и в терапевтических целях. В кровоточащий сосуд при артериографии может быть введен сгусток крови больного или вазопрессин. При химиотерапии препараты можно доставлять непосредственно к опухоли. В частности, этот метод используется при злокачественных новообразованиях печени.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое исследование (УЗИ) основано на отражении от объектов звуковых волн, а не на ионизирующем излучении. Современные аппараты для УЗИ с высоким разрешением позволяют очень точно оценить состояние органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование обычно дешевле КТ, а в некоторых случаях, и более информативно. Желудок и заполненные газом петли кишечника могут затруднять осмотр подлежащих органов. Добавление к рабочему концу эндоскопа ультразвукового датчика (эндоскопическое УЗИ) дало врачам новый комплексный метод исследования ЖКТ и соседних органов.

Изотопные исследования

Сцинтиграфия печени и селезенки

При в/в введении радиоактивно меченного коллоидного раствора (например, меченной ^99mТс коллоидной серы) он захватывается ретикулоэндотелиальной системой печени, селезенки и костного мозга. Над костным мозгом в норме излучение регистрируется очень слабо или не регистрируется вовсе, так как большая часть препарата задерживается печенью и селезенкой при первых прохождениях. Но при умеренных и тяжелых поражениях паренхимы печени, когда кровоток через нее нарушен, в селезенку и костный мозг попадает большее количество коллоида, и плотность этих органов при сцинтиграфии повышается. Этим методом можно обнаружить лишь объемные образования размером не менее 1—2 см, тогда как разрешающая способность КТ составляет около 0,5 см.

С тех пор как в клиническую практику вошла КТ, круг показаний к сцинтиграфии печени и селезенки сократился.

Холесцинтиграфия с 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой, меченной ^99mТс

2,6-диметилиминодиуксусная кислота элиминируется печенью из крови и попадает в желчь. Таким образом, этот метод отчасти напоминает холецистографию, однако за счет изотопной составляющей холесцинтиграфия позволяет визуализировать желчный пузырь и желчные протоки при уровне билирубина сыворотки до 120 мкмоль/л, а при использовании ряда других радиофармацевтических средств даже при уровне билирубина до 171—257 мкмоль/л. Чаще всего холесцинтиграфию с 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой применяют при диагностике острого холецистита, при котором желчный пузырь не виден. Кроме того, она применяется для выявления обструкции общего желчного протока. При этом желчные протоки видны, но в двенадцатиперстную кишку препарат не проходит. Еще одно применение холесцинтиграфии — исследование функции желчного пузыря после введения синкалида (синтетического аналога холецистокинина). В некоторых случаях при постоянной боли в животе, но в отсутствие желчнокаменной болезни причиной может быть дискинезия желчного пузыря. В норме введение холецистокинина вызывает быстрое и безболезненное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Если же инъекция вызывает характерную боль в животе и задержку опорожнения желчного пузыря, это может указывать на то, что испытываемые больным симптомы вызваны дискинезией желчного пузыря.

Сцинтиграфия с мечеными компонентами крови

Спинтиграфию с мечеными эритроцитами или другими клетками и компонентами крови применяют, чтобы выявить место кровотечения в ЖКТ. Скорость кровотечения, которое можно таким образом обнаружить, составляет около 0,1 мл/мин, это значительно меньше, чем в случае селективной артериографии. Сцинтиграфию с мечеными эритроцитами используют только для определения места кровотечения; диагноз как таковой ставится с помощью других методов.

Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами применяется в некоторых клиниках для уточнения локализации абсцессов и очагов некроза. Иногда в/в вводят ⁶⁷Ga, который позволяет обнаружить абсцессы, поскольку связывается с лейкоцитами. Появление КТ с высоким разрешением привело к тому, что эти методы стали использоваться реже.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на магнитных свойствах атомных ядер с непарными нуклонами. В клинических условиях МРТ использует ядра водорода, т. е. протоны, входящие в состав волы и жиров, которые присутствуют во всех тканях. Чтобы получить изображение с помощью МРТ, на ткани воздействуют сильным магнитным полем (при этом протоны ориентируются параллетгьно полю) и сообщают протонам энергию путем воздействия электромагнитных волн определенной частоты. Возвращаясь затем в равновесное состояние, протоны испускают электромагнитное излучение, которое и записывается как сигнал МРТ. Сила сигнала зависит от плотности протонов, кровотока и констант времени релаксации Т1 и Т2. Преимущество МРТ перед КТ состоит в том, что при МРТ не используется ионизирующее излучение, нет артефактов от костей и, как правило, не нужны контрастные вещества. Однако при в/в введении контрастных веществ чувствительность и специфичность МРТ повышается. Наибольшее применение МРТ находит в диагностике заболеваний ЦНС; в гастроэнтерологии показания к ней ограничиваются выявлением и характеризацией опухолей печени, гемохроматоза и окклюзии печеночных вен и воротной системы печени. Для исследования других органов ЖКТ и забрюшинного пространства предпочтительнее КТ.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

При этом методе используются позитроны (электроны, обладающие положительным зарядом), испускаемые естественными изотопами, такими как ¹¹С, ¹³N, ¹⁵О, ¹⁸F. Эти изотопы могут быть использованы при синтезе радиофармацевтических препаратов, предназначенных для той или иной цел к. Преимущество ПЭТ перед КТ и МРТ состоит в том, что она лучше позволяет оценить функцию органов. Этот метод применяется в основном при диагностике первичных злокачественных опухолей, метастазов и рецидивов, а также для выявления опухолей после операции, лучевой или химиотерапии. Так, накопление дезоксиглюкозы, меченной ¹⁸F, отражает процесс гликолиза опухолевой ткани, что позволяет выявить остаточную опухоль.