Чрескожная биопсия печени

Правильность такой позиции особенно хорошо иллюстрируется биопсией печени. Показано, что результаты этой процедуры меняют характер проводимого лечения не более чем в 30% случаев.

Микроскопическое или биохимическое исследование ткани печени во многих случаях дает возможность поставить окончательный диагноз и назначить нужное лечение при патологиях печени и системных заболеваниях. Материал для исследования обычно получают с помощью чрескожной пункционной биопсии, которую проводят в условиях стационара. В отдельных случаях при отсутствии тяжелого поражения печени, нарушений гемостаза или некоторых других тяжелых заболеваний процедура может выполняться амбулаторно. Обязательно должна быть предусмотрена возможность наблюдения за больным в течение 3—5 ч после биопсии.

В последние годы чрескожная пункционная биопсия печени под контролем УЗИ или КТ практически вытеснила традиционную методику проведения биопсии печени вслепую. Для получения тонкого столбика ткани печени или выявленных в печени образований используют автоматические биопсийные иглы. Образец ткани печени можно получить также при лапароскопии.

Показания к проведению биопсии печени

Биопсия печени может оказаться чрезвычайно важным диагностическим приемом при ряде диффузных и локальных патологий этого органа:

• хронические вирусные гепатиты В и С (определяемые при гистологическом обследовании образцов тканей выраженность воспаления и фиброза влияют на потребность и длительность терапии);
• наследственные гемохроматозы (исследование биоптатов позволяет оценить вероятность и степень развития цирроза печени, хотя в последнее время, в связи с развитием молекулярно-биологических и биохимических методов диагностики, роль биопсии печени при оценке состояния больных с гемохроматозами значительно снизилась);
• гепатит неясного происхождения или изменения биохимических показателей функций печени (в тех случаях, когда неинвазивные методы диагностики, например, серологические исследования, оказываются неэффективными);
• аутоиммунный гепатит (биопсия может быть полезна как при диагностике заболевания, так и при оценке эффективности проводимой терапии);
• НАЖБП (биопсия позволяет оценить наличие и выраженность стеатогепатита);
• алкогольное поражение печени (например, для исключения алкогольного гепатита, который на основании клинических признаков ошибочно диагностируют более, чем в 20% случаев);
• образования в печени (метастазы злокачественных новообразований, очаговая узловая гиперплазия печени (ОУГ), ПКР;
• первичный билиарный цирроз, первичный скперозирующий холангит, болезнь Вильсона (в тех случаях, когда другие диагностические приемы оказываются неэффективными и не позволяют поставить определенный диагноз);
• крайне редко — при остром вирусном гепатите.

Основное показание к проведению биопсии — уточнение природы предполагаемого заболевания печени. В некоторых случаях биопсию печени проводят, чтобы оценить эффективность лечения при уже диагностированном заболевании или чтобы оценить состояние печени до начала терапии (обычно в случае внепеченочного заболевания) препаратами, которые могут вызывать гепатотоксичность.

Противопоказания к проведению чрескожной биопсии печени. Некоторые из них являются относительными. Например, при тяжелых заболеваниях печени часто наблюдаются нарушения гемостаза. Если биопсия в подобном случае все-таки необходима, больным перед процедурой можно перелить свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. При тяжелом заболевании печени и нарушениях свертывания более безопасным способом биопсии и единственной альтернативой может быть трансъюгулярная биопсия печени.

Противопоказания к чрескожной биопсии печени

Отсутствие взаимопонимания с больным. Неосторожное движение пациента во время процедуры может вызвать разрыв печени.

Обструкция желчевыводящих путей ± холангит.

Нарушения свертывания крови. Наиболее частая причина отказа от проведения биопсии — величина MHO более 1,3 (например, вследствие увеличения ПВ более 3 с). В то же время у 90% пациентов с кровотечениями после биопсии печени величина MHO <1,3. Если 1,4 <МНО <1,6, можно попробовать нормализовать этот показатель с помощью инфузии свежезамороженной донорской плазмы перед проведением биопсии. Если достичь нормализации MHO не удается, биопсию лучше не проводить. Чрескожная биопсия печени с искусственным тромбированием (при которой в биопсийный канал после извлечения иглы вводят коагулирующий гель) может быть осуществлена даже на фоне нарушений свертывания крови средней выраженности (1,4 <МНО <1,6, концентрация тромбоцитов в крови 40-60х109/л). По опыту автора, данная модификация биопсии технически сложнее и требует более длительного пребывания металлического трубчатого зонда в биопсийном канале (он остается в нем в течение всего периода заполнения канала гелем). Это увеличивает риск случайных движений больного и разрыва печеночной капсулы. Поэтому, если у больного обнаружено некорректируемое нарушение свертываемости крови, при крайней необходимости лучше провести у него трансъюгулярную биопсию печени.

Тромбоцитопения/нарушения функций тромбоцитов. Минимально возможным для проведения чрескожной биопсии печени содержанием тромбоцитов в крови больного считают 60-109х109/л (хотя рекомендации варьируют). Если же у больного только 40-60х109/л, можно попытаться провести биопсию сразу после коррекции тромбоцитопении за счет инфузии донорской тромбоцитарной массы. При наличии у больного нарушений функций тромбоцитов (например, из-за применения противо-тромбоцитарных препаратов) перед проведением биопсии следует проверить у него величину времени кровотечения. Если этот показатель больше 10 мин, биопсию лучше не проводить — очень велик риск кровотечения.

Тяжелый асцит. Можно предварительно устранить асцит, но удобнее провести трансъюгулярную биопсию печени.

Амилоидоз. При этой патологии велик риск кровотечений в брюшную полость.

Кисты печени. При травмировании стенки кисты может произойти затекание желчи в ее полость. Если же киста имеет эхинококкозное происхождение, то очень вероятен анафилактический шок.

Нельзя проводить биопсию с целью верификации диагноза перед удалением операбельной опухоли (например, при ПКР) — принято считать, что очень высока вероятность метастазирования опухоли по биопсийному каналу. Объективные данные, однако, показывают, что риск такого метастазирования не выше 2%.

Подготовка пациента к проведению биопсии печени

Необходимо информировать больного о сути предполагаемой процедуры и ее возможных осложнениях. Для проведения биопсии требуется письменное согласие больного на нее.

Если клиническое состояние больного это допускает, не позже чем за неделю до биопсии нужно прекратить прием противотромбоцитарных препаратов. Если запланировано проведение чрескожной биопсии, необходимо прекратить и применение антикоагулянтов.

Перед процедурой проводят анализы крови. Если у больного хроническое заболевание печени, достаточно анализов, полученных в течение последних 2 нед. Если же у больного выявлена остро развившаяся патология печени (например, внезапно развившаяся желтуха), необходимы более свежие анализы.

Визуальные методы диагностики. Перед биопсией показано проведение УЗИ и КТ. Это позволит обнаружить невыявленную ранее патологию (например, внутрипеченочное расположение желчного пузыря или кисты в печени). До сих пор идут дискуссии о необходимости обязательного проведения биопсии печени под контролем УЗИ. Большинство рентгенологов считают такой подход единственно верным.

При наличии у больного риска развития инфекционного эндокардита или билиарного сепсиса перед биопсией следует провести профилактику антибиотиками.

Осложнения и риск

Смертность вследствие осложнений после биопсии печени составляет 0,1-0,3%, клинически выраженные осложнения возникают в 5,9% случаев. Большая часть смертности и тяжелых осложнений связана с кровотечениями в брюшную полость и перитонитом вследствие прободения желчного пузыря. Риск кровотечения особенно велик, если больной преклонного возраста, имеет злокачественные новообразования в печени и биопсию проводили более чем двумя иглами. Зарегистрированы случаи перфорации легких (пневмоторакса), толстой кишки и почек. Гематомы небольшого размера под капсулой печени выявляют при УЗИ после биопсии у 20% пациентов, но они, как правило, клинической симптоматики не вызывают.

Техника проведения биопсии печени

Больной лежит на спине. Правая рука подложена под голову.

Печень локализуют с помощью перкуссии или (в идеале) УЗИ. Прокол обычно осуществляют по средней оси органа, между нижними ребрами.

Кожу в месте прокола обрабатывают раствором йода, ниже места прокола проводят местное обезболивание путем инфильтрующих кожу инъекций 1-2-% раствора лигнокаина® (4-6 мл). Линия инфильтрации кожи должна проходить чуть выше нижнего края нижнего ребра. Это позволяет избежать блокады нервно-мышечного пучка, проходящего над верхним краем этого ребра. Скальпелем делают кожный прокол на глубину 5 мм, обеспечивающий прохождение биопсийной иглы.

Больного следует заранее предупредить, что с момента начала аспирации биоптата и до момента ее окончания он должен задержать дыхание на полном выдохе (при этом диафрагма наиболее приподнята, и риск случайной индукции пневмоторакса минимален).

Применяют два типа биопсийных игл:

• Режущие иглы (например, типа Trucut) позволяют получить биоптаты с сохранной структурой тканей, но при их применении несколько чаще возникают осложнения.
• Аспирационные иглы (например, типа Menghini) реже дают осложнения. Важно, чтобы врач, проводящий биопсию, уже имел опыт применения иглы выбранного типа.

После извлечения иглы и биоптата пациент должен оставаться лежа на правом боку для профилактики кровотечений в течение 1 ч, затем лежа на спине — еще 2 ч. Желательно пребывание больного в медицинском стационаре не менее 6 ч после биопсии печени. Жизненно важные функциональные показатели регистрируют в течение первых 2 ч после процедуры не реже 4 раз в час, в следующие 2 ч — не реже 2 раз в час, в следующие — каждый час. Осложнения процедуры более чем в 80% случаев развиваются в течение первых 10 ч, причем приблизительно в 60% случаев — в первые 2 ч.

Традиционная методика проведения биопсии

Подготовка к процедуре. Больной не должен есть как минимум 6 ч перед проведением биопсии. Поскольку после процедуры в течение нескольких часов нужно оставаться в постели, больному следует помочиться. За несколько дней до биопсии определяют уровень гемоглобина, гематокрит, количество лейкоцитов, тромбоцитов, протромбиновое время и АЧТВ.

Выбор участка для взятия биопсии. Больной лежит на спине, ближе к правому краю кровати, подложив правую руку под голову и повернув голову влево. Если печень не увеличена, биопсию проводят из межреберного доступа в области максимальной печеночной тупости между передней и средней подмышечными линиями. Если биопсию проводят под контролем УЗИ, участок для биопсии выбирает врач, делающий УЗИ.

Подготовка места пункции. В стерильных перчатках очищают кожу в месте пункции и вокруг него смесью ацетона и изопропило-вого спирта и раствором йода. Место пункции обкладывают стерильными салфетками. Кожу инфильтрируют местным анестетиком. Можно также ввести анестетик подкожно до капсулы печени. Чтобы не повредить артерию, проходящую под ребром, игла должна проходить по верхнему краю ребра.

Процедура взятия биопсии. Скальпелем (лезвие №11) делают на коже разрез длиной 4 мм. В шприц объемом 20 мл набирают 10 мл стерильного физиологического раствора (без бактериостатических добавок, если планируется посев биоптата) и присоединяют иглу для биопсии. Обычно используют иглу Менгини или модифицированную иглу Менгини. Иглу вводят через кожный разрез параллельно плоскости постели по направлению к мечевидному отростку, продвигают в межреберные мышцы и промывают иглу 0,2—0,5 мл физиологического раствора.

Для взятия биопсии из межреберного доступа больного просят задержать дыхание на полном выдохе, при биопсии из субкостального доступа — на полном вдохе. Желательно, чтобы перед проведением процедуры больной потренировался в выполнении этого маневра. Постоянно потягивая за поршень шприца, быстрым плавным движением продвигают иглу вперед на 4—5 см и затем обратно. Это действие суммарно должно занимать не более 1 с. После этого больной возобновляет дыхание. При подозрении на печеночноклеточный рак повторная биопсия через тот же разрез, но под несколько иным углом повышает информативность исследования. Биоптат можно временно поместить в физиологический раствор или непосредственно в 10% раствор формалина. На рану накладывают повязку из лейкопластыря. Чрескожную биопсию печени можно также проводить с использованием автоматических биопсийных игл. При биопсии печени, проводимой под контролем УЗИ или КТ, специалисты обычно предпочитают использовать эти иглы. Процедура проводится так же, как и при выполнении биопсии традиционным способом. Д. Наблюдение за больным после биопсии. В течение 4—6 ч больной должен оставаться в постели. Некоторые врачи рекомендуют больным в течение первых 2 ч лежать на правом боку, после чего можно садиться в кровати. Нужно внимательно следить за пульсом и АД. Амбулаторных больных просят на следующий день после процедуры связаться с медицинской сестрой или врачом. Вскоре после процедуры больным разрешают пить. Твердой пищи следует избегать в течение нескольких часов, пока не станет ясно, что тяжелых осложнений нет.

Осложнения биопсии печени

Осложнения биопсии печени редки, но могут быть очень тяжелыми. Смертность составляет примерно 1 на 1000 случаев, частота основных осложнений — 3 на 1000 случаев. Число осложнений можно уменьшить, если использовать иглы диаметром 1,2 мм и менее, избегать биопсии у больных с высокой степенью риска и четко следовать протоколу биопсии.

Оценка результатов биопсии

Спектр патологических изменений, которые можно выявить при биопсии, очень широк, и обсудить его здесь подробно не представляется возможным. Однако подход к оценке результатов биопсии печени примерно такой же, как и при биопсии слизистой тонкой кишки. Следует обращать внимание на изменения в клеточном составе и архитектонике ткани печени.

Печеночная долька состоит из центральной (печеночной) вены, окруженной синусоидами. На периферии дольки располагаются несколько печеночных триад (портальных трактов). Каждая триада содержит желчный проток, междольковую вену, междольковую артерию, соединительную ткань и круглые клетки. Патологические изменения могут включать в себя воспалительную инфильтрацию портальных трактов, воспалительную инфильтрацию и фиброз между портальными трактами (мостовидный фиброз), разрушение гепатоцитов, опустошение паренхимы, нарушение структуры дольки вследствие воспаления и фиброза.