Лимфомы желудка и кишки: лечение, проноз, симптомы, признаки, причины

В ЖКТ крайне редко развиваются лимфомы Ходжкина. Но в 30-40% случаев локализованных вне лимфатических узлов неходжкинских лимфом страдает именно ЖКТ.

Неходжкинская лимфома может затрагивать ЖКТ как часть более генерализованного заболевания или редко может возникать в кишечнике с наиболее частым поражением тонкой кишки. Частота возникновения лимфом увеличивается у пациентов с целиакией, СПИДом и другими иммунодефицитными состояниями. Большинство из них образовано В-клетками, хотя лимфомы, связанные с целиакией, произрастают из Т-клеток.

Абдоминальные колики, обструкция и потеря массы тела — обычные проявления заболевания, также иногда наблюдается перфорация. Мальабсорбция — признак только диффузного поражения кишечника, гепатоспленомегалия возникает редко.

Диагноз устанавливают с помощью биопсии тонкой кишки, рентгеноконтрастных исследований и КТ. Определяют также стадию заболевания. Наиболее оптимальное лечение — операция, когда она возможна, — с лучевой терапией и комбинацией с химиотерапией.

Лимфома желудка

Желудок — наиболее частая локализация экстранодальной неходжкинской лимфомы, 60% всех первичных желудочно-кишечных лимфом возникают в этом месте. В норме не обнаруживают лимфоидной ткани в желудке, однако лимфоидные скопления развиваются в присутствии инфекции Н. pylori. Без сомнения, инфекция Н. pylori тесно связана с развитием низко-дифференцированной лимфомы (МАЕГома). Поверхностные МАЕГомы могут быть излечены эрадикацией Н. pylori.

Клинические проявления сходны с таковыми при раке желудка, а эндоскопически опухоль выглядит как полип или изъязвлённое объёмное образование. Если начальное лечение низкодифференцированных MALTom заключается в эрадикации Н. pylori и тщательном наблюдении, то высокодифференцированные В-клеточные лимфомы лечат комбинацией химиотерапии, операции и лучевой терапии. Благоприятные прогностические признаки — I и II стадии заболевания, операбельные опухоли небольших размеров, опухоли с низкодифференцированной гистологической структурой и возраст менее 60 лет.

Лимфомы выявляют в 5% случаев злокачественных новообразований в желудке. Основную часть лимфом желудка составляют В-клеточные лимфомы, как неходжскинские, так и MALT — лимфомы из связанной со слизистой оболочкой лимфатической ткани (приблизительно 40% всех первичных лимфом желудка).

Термин «MALT» применяют вместо термина «В-клеточные лимфомы маргинальной зоны», которые в желудке связаны с инфицированием HP. HP выявляют у 98% больных с MALT-лимфомой, в частности он связан с наличием антигена СадА. Лимфомы указанного типа встречают у 1 человека на 50 тыс. инфицированных HP. MALT-лимфомы обычно локализуются в антральном отделе желудка, нередко бывают множественными, но метастазируют поздно.

Приблизительно 50% лимфом желудка относят к диффузным В-крупноклеточным лимфомам. Взаимосвязь их формирования с инфицированием HP неясна, но эти лимфомы особенно злокачественны и не поддаются терапии антибиотиками. Для лечения данных лимфом используют комбинацию противоопухолевой химиотерапии и лучевых воздействий. Хирургическое вмешательство для диагностики опухоли и оценки стадии ее развития сейчас не используют.

На ранних стадиях развития лимфомы желудка никак не проявляются клинически. Однако по мере роста опухоли начинает появляться клиническая картина, аналогичная таковой при раке желудка. Наиболее выражены такие признаки болезни, как чрезмерное потоотделение по ночам и лихорадка. При эндоскопии выявляют присутствие полиповидного образования неправильной формы в желудке, ее бывает трудно отличить от аденокарциномы только по внешнему виду. Однако при совмещении эндоскопии с исследованием биоптатов чувствительность диагностики достигает 95%. С помощью ЭУЗИ можно оценить стадию развития опухоли. Применение КТ позволяет выявить отдаленные метастазы.

Эрадикация HP более чем в 80% случаев приводит к стойкой ремиссии в развитии MALT-лимфомы. Но встречают лимфомы этого типа, при которых HP в организме больного не выявляется. Отмечают также случаи отсутствия реакции MALT-лимфомы на эрадикацию HP. Есть сведения, согласно которым резистентные MALT-лимфомы эффективно устраняют с помощью моноклональных антител против антигена В-клеток типа CD20 (например, ритуксимаба).

Лимфомы тонкой кишки

Чаще всего В-клеточные лимфомы тонкой кишки включают: ИПЗТК иммунопролиферативному заболеванию толстой кишки. Не связанные с этой патологией лимфомы обычно относят к MALT-лимфомам (но их развитие не связано с инфицированием HP), В-крупноклеточным лимфомам, лимфомам из клеток мантийной зоны, фолликулярным лимфомам и лимфомам Беркитта. Т-клеточные лимфомы чаще всего бывают следствием целиакии.
MALT-лимфомы и фолликулярные лимфомы относят к медленно развивающимся. Их рост можно контролировать с помощью химиотерапии. Однако диффузные крупноклеточные лимфомы и лимфомы из клеток мантийной зоны протекают более агрессивно, поэтому при них показано более активное химиотерапевтическое лечение.

Т-клеточные лимфомы, связанные с энтеропатией, развиваются как осложнение целиакии. Инфильтрирующие кишечный эпителий Т-лимфоциты бывают поликлональными и несут на себе антигены CD3 и CD8. Моноклональная пролиферация Т-лимфоцитов здесь может стать следствием многих причин — длительно протекающей спру (при которой теряется ответ на устранение клейковины из рациона), язвенного энтерита тощей кишки и связанной с энтеропатией лимфомы. Клиническая симптоматика включает диарею, боли в животе, потерю массы тела, иногда рвоту. Редко, но происходят случаи прободения стенок кишечника и кишечной непроходимости из-за обструкции просвета опухолью. Обычна анемия, концентрация альбумина в сыворотке может быть существенно ниже нормы, активность ЛДГ в крови повышена приблизительно на 25%. Терапия комплексная — хирургическое иссечение и химиотерапия. К сожалению, прогноз исхода чаще всего неблагоприятен: терапевтический эффект лечение дает у 60% больных, ремиссия возникает у 40%, но затем у 80% пациентов заболевание рецидивирует в течение 6 мес. Смертность в течение 1 года и 5 лет составляет 60-70 и 80-90% соответственно.

Лимфомы вследствие иммунного дефицита

Посттрансплантационные иммунопролиферативные заболевания обнаруживают у 1-20% пациентов после пересадки крупных органов или костного мозга. Обычно такие состояния связаны с нерегулируемой пролиферацией клеток, трансформированных EBV. Терапия состоит в применении противовирусных препаратов, антител против В-лимфоцитов (ритуксимаб) и введении донорской лейкоцитарной массы.

У ВИЧ-инфицированных лиц могут развиться неходжкинские лимфомы из В-клеток. В их развитие приблизительно в 50% случаев также вовлечен EBV.