Колоноскопия кишечника

Она проводится по тем же принципам, что гастроскопия и еюноскопия, однако эндоскоп (колоноскоп) заводится в кишечник через прямую кишку. Колоноскопия позволяет проводить диагностику заболеваний всех отделов толстого кишечника, при помощи нее можно осмотреть слепую, восходящую, поперечную и нисходящую ободочную кишку, а также слепую и прямую кишку.

При выполнении этой процедуры врач-эндоскопист может определить воспалительные изменения кишечной стенки (колиты различного происхождения), язвы (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, трофические нарушения), полипы, опухоли.

Как и другие эндоскопические методики, колоноскопия бывает как диагностической, так и лечебной. Через шланг эндоскопа можно вводить в просвет и стенку кишечника лекарственные препараты, останавливать кровотечение, удалять полипы, в том числе и очень мелкие, вплоть до 1 мм.

Среди показаний к колоноскопии — подозрение на уже упомянутые заболевания. Кроме подтверждения диагноза, она может быть использована с целью его уточнения: например, для взятия биопсии, чтобы установить, доброкачественное или злокачественное образование растет в кишечнике у больного. Исследование проводится с ограничениями или не показано при ряде состояний. К ним относятся любая угроза кровотечения или перфорации кишечника: наличие у больного активно текущего неспецифического язвенного колита, дивертикулита, нарушения в системе свертывания крови (гемофилия и проч.).

Подготовка к колоноскопии начинается за 2—3 дня до исследования. Из рациона исключаются продукты, способствующие газообразованию и ускоренной перистальтике: большое количество свежих фруктов и овощей, бобовые, черный хлеб, сырое молоко и т. д. За 12 ч до процедуры больной прекращает принимать пищу. Обычно исследование проводится в первой половине дня, а это значит, что пациент отказывается от завтрака в день его выполнения и от ужина накануне.

Помимо соблюдения диеты, необходимо предварительное очищение кишечника. К этому подготовительному мероприятию следует отнестись со всей серьезностью, так как остатки каловых масс в кишке способны значительно затруднить ее осмотр и повлиять на результаты. Кроме того, плохая подготовка — повод для повторения исследования, а это, в свою очередь, лишние неприятные ощущения для пациента.

Очищение кишечника ведется либо при помощи клизмы, либо с применением слабительных средств. В первом случае процедура очистки проводится 2 раза — вечером перед колоноскопией и утром в день ее выполнения. Во втором случае врачи назначают слабительные — фортране или, реже, форлакс. Средство, которое выпускается в пакетах, разводится в определенном объеме воды и выпивается. Один из способов подготовки может быть выбран по усмотрению врача и желанию пациента. Амбулаторные больные чаще готовятся к исследованию дома, поэтому им обычно рекомендуют прием слабительных.

Процедура проводится в специальном кабинете врачом-эндоскопистом. Многие пациенты заочно боятся колоноскопии, что вызвано несколькими причинами. Во-первых, это причины чисто психологические. Во время исследования пациент должен находиться без одежды. Стеснительность, необходимость раздеваться перед другим человеком, пусть даже врачом, останавливает многих из тех, кому рекомендовано это исследование. Американские специалисты нашли способ, как частично преодолеть это препятствие. В некоторых учреждениях пациентам на время процедуры предлагается одноразовое белье специального покроя, которое обеспечивает нужный доступ для эндоскопа и одновременно закрывает остальные части тела. Во-вторых, значение имеет тот факт, что при проведении колоноскопии больной почти всегда испытывает неприятные ощущения. Слизистая кишечника очень чувствительна, и продвижение колоноскопа может вызвать дискомфорт и даже боль. По этой причине в последние годы стали все чаще практиковать колоноскопию под наркозом. Наконец, третий момент состоит в неудобстве, также связанном с самой процедурой: в то время, как специалист заводит колоноскоп в кишечник, через специальное отверстие в шланге в кишку подается воздух, который раздувает ее. Расправление стенок способствует лучшей визуализации и, соответственно, более точной диагностике. Однако во время сравнительно долгого осмотра больной испытывает позывы на дефекацию, что тоже довольно неудобно.

Существует исследование, называемое виртуальной колоноскопией. Оно не имеет ничего общего с классической методикой и основана ни проведении пациенту магнитно-резонансной томографии с последующим построением компьютерной модели кишечника. Исследование менее неприятно для пациента, но и менее точно.

В целом, все эти препятствия преодолимы и довольно несущественны в сравнении с той ценностью, которую представляет собой качественно проведенная колоноскопия. Это, фактически, единственное исследование, которое позволяет с точностью поставить диагноз при онкологических процессах толстого кишечника в труднодоступных его отделах.

Колоноскопия проводится так. Подготовленный пациент ложится на кушетку и поворачивается на левый бок, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Врач заводит в прямую кишку эндоскоп и постепенно проводит его вглубь толстого кишечника, последовательно осматривая все его отделы. При необходимости, по ходу процедуры специалист может делать фотографии и выполнять какие-то лечебные манипуляции. В целом процедура занимает 10—15 мин. По ее результатам пишется заключение.

Колоноскопию впервые применили на практике в начале 1960-х годов. Сейчас она стала стандартным исследованием для оценки и лечения патологии толстой кишки, так как болезни толстой кишки начинаются с внутренней поверхности органа Опытному специалисту провести колоноскоп до слепой кишки удается в 98% случаев Ряд аспектов, касающихся колоноскопии, сейчас обсуждают.

Как облегчить продвижение колоноскопа по кишечнику?

Эта проблема актуальна, поскольку колоноскоп приходится перемещать в извилистом пространстве, лишенном каких-либо ориентиров. Из наиболее значимых свежих разработок — различные модификации колоноскопов с жесткими элементами и эндоскопия с МРТ-контролем. Специально разработанные колоноскопы с жесткими элементами в трудных случаях помогают провести эндоскоп через петли сигмовидной кишки и селезеночный изгиб. Рационально также применение эндоскопии с МРТ-контролем. Было показано, что этот метод облегчает прохождение петель, повышает частоту успешных манипуляций и сокращает время исследования.

Седация

Необходимость в седации и методы ее проведения варьируют в широких пределах и зависят от желания больного, а также от правил, принятых в стране. В некоторых странах предпочитают общую анестезию. Опытным эндоскопистам при соответствующем настрое больного удается осмотреть всю толстую кишку без наркоза, хотя некоторое натяжение прилегающей к кишке брюшины практически неизбежно, что сопровождается неприятным ощущением. В Великобритании обычная практика — применение внутривенных препаратов бензодиазепинового ряда, которые вместе с опиатами для аналгезии обеспечивают анксиолитический эффект и антеградную амнезию. Если используют эту комбинацию, опиаты следует вводить в первую очередь, и доза должна быть минимальной. Типичная схема состоит в применении петидина" в дозе 25 мг и мидазолама в дозе 2,5 мг.

Мониторинг

В современных руководствах при проведении седации в отношении всех больных предусмотрено применение оксиметрии и подключение кислорода (через носовые канюли, со скоростью 2 л/мин).

Противопоказания

Противопоказания к колоноскопии:

• По возможности к колоноскопии не следует прибегать ранее чем через 4-6 нед после перенесенного инфаркта миокарда.
• В связи с опасностью перфорации колоноскопия противопоказана при остром дивертикулите и формировании абсцесса на этой почве.
• Особую осторожность при проведении колоноскопии необходимо соблюдать у пациентов с болезнью Крона, ишемическими изменениями кишечника, НЯК, однако во всех этих случаях колоноскопия может предоставить важную информацию, и выгода от исследования перевешивает риск.

Сравнение ирригоскопии с виртуальной колоноскопией

Уровень «недиагностики» при колоноскопии при поражениях меньше 1 см может оказаться высоким (до 25%). Получение снимков толстой кишки хорошего качества обеспечивают контрастные исследования с барием. Осуществляют двойное контрастирование, но при этом весьма важен опыт специалиста, проводящего исследование, а также качество подготовки кишечника больного, наличие воздушных пузырей в кишке, мышечный спазм, дивертикулез, переплетение петель кишечника.

Последние портят картину. Точно такие же трудности, затрудняющие осмотр толстой кишки колоноскопом, мешают и проведению ирригоскопии. Колоноскопии препятствует присутствие в кишечнике бария, поэтому логично сначала прибегнуть именно к ней.

Ирригоскопия или КТ-пневмоколонография приходят на помощь в тех случаях, когда из-за стриктур или свищей оценить морфологию толстой кишки не удается, как не удается и провести колоноскоп.

Диагностическая колоноскопия

Воспалительные изменения толстой кишки

Причиной большинства подобных эндоскопических изменений («псевдомембранозный колит») является антибактериальная терапия, но в ряде случаев сходная картина наблюдается при вирусной инфекции, отравлениях, уремии и др. (хотя традиционно псевдомембранозный колит рассматривается как отдельная этиологическая форма, данный тип колита является, скорее, морфологической формой). В свою очередь, антибиотик-сопутствующий колит не всегда псевдомембранозный. В таком случае его необходимо трактовать как медикаментозный.

Пострадиационный (постлучевой) колит характеризуется предварительно перенесенным лучевым воздействием на область малого таза или живота. Эндоскопическая картина неспецифична и характеризуется в остром периоде явлениями эрозивно-геморрагичеекого проктита, а в последующем атрофией слизистой оболочки, стриктурами, свищевыми осложнениями.

Ишемический колит является достаточно редкой формой колита. Эндоскопическая картина ишемического колита обычно представлена крупными продольно расположенными сегментарными участками воспаления, локализуемыми по брыжеечному краю кишки. Наиболее характерна локализация воспаления в нисходящей кишке.

При обнаружении воспалительных изменений в ряде случаев врач-эндоскопист имеет дело с признаками перенесенного ранее воспаления, причем эндоскопическая картина может сочетаться с островоспалительными изменениями. К числу таких так называемых «остаточных» явлений воспаления относятся не только разнообразные изменения вида слизистой оболочки и нарушения архитектоники сосудистого рисунка, но и воспалительные полипы, тракционные дивертикулы, рубцовые изменения, свищи. Особую настороженность у врача должно вызывать частое развитие на фоне хронического воспаления неопластических процессов.

В ряде случаев при амбулаторной колоноскопии могут определяться дискретные язвенные поражения толстой кишки, окруженные неизмененной слизистой оболочкой. Язвенные дефекты при этом могут быть различных размеров (от 5 мм до 4—5 см), чаше являющиеся солитарным поражением. При наличии нескольких язв они, как правило, локализуются в одном сегменте кишки. Наиболее частая локализация данной патологии — купол слепой кишки («цекальная» язва) и прямая кишка. В прямой кишке язва располагается, как правило, на передней стенке, сразу за анальным каналом или на расстоянии 4—12 см от его верхнего края. Эндоскопическая картина при данном синдроме может проявляться в двух формах:

1. гиперемированный и слегка приподнятый участок;
2. поверхностная язва передней стенки, окруженная тонким венчиком гиперемированной слизистой оболочки.

Дивертикулез толстой кишки

Дивертикул определяется как грыжеподобное выпячивание кишечной стенки. При определении дивертикула врач-эндоскопист описывает размер устья и дно последнего, а также наличие в просвете дивертикула кишечного содержимого.

По классификации выделяют три формы дивертикулеза:

• бессимптомный дивертикулез;
• дивертикулез с выраженными клиническими проявлениями;
• дивертикулез с осложненным течением.

Последние две формы часто объединяют термином дивертикулярная болезнь.

Необходимо учитывать, что в пожилом возрасте массивный дивертикулез и даже дивертикулит может протекать практически бессимптомно, и плановая амбулаторная колоноскопия в этом случае весьма важна для определения тактики лечения, во избежание осложнений.

Истинный дивертикул является редкой наследственной патологией, как правило, одиночный, имеет крупные размеры и локализуется в правых отделах толстой кишки.

Тракционный дивертикул (псевдодивертикул) представляется по сути Рубцовым растяжением кишечной стенки, развивается как исход воспалительных заболеваний кишки и близлежащих органов и может иметь любую форму и размеры.

Эпителиальные новообразования толстой кишки

Опухоли и опухолеподобные поражения толстой кишки — собирательное понятие, включающее все множество новообразований органа, исходящих из различных его тканевых структур. Пределы диагностических возможностей эндоскопического метода не всегда позволяют интерпретировать структуру опухолей толстой кишки, однако распознавание доброкачественных и злокачественных, эпителиальных и неэпителиальных, опухолеподобных поражений в большинстве случаев успешно осуществляется на амбулаторном этапе.

Полипы, полипоз и полиповидные образования

Для макроскопического описания поверхностных эпителиальных образований ЖКТ сейчас используется так называемая Парижская классификация эпителиальных неоплазий, согласно ей выделяются.

1. Полиповидный (выбухающий) тип:
   
   • на ножке;
   • на суженном основании;
   • на широком основании.
2. Поверхностный тип:
   
   • возвышающийся;
   • возвышающийся с углублением;
   • возвышающийся с мелким углублением;
   • плоский;
   • углубленный;
   • углубленный с возвышением.
3. Изъязвленный тип.

Одну из основных ролей в диагностике образований, обладающих и не обладающих неопластическим потенциалом, в настоящее время отводят рисунку кишечных ямок.

Полипозом толстой кишки считается состояние, при котором у пациента определяется более 100 полипов. Полипоз, так же как и полип, — смешанное понятие, включающее в себя разнообразные нозологические формы, которые различаются как по своей гистологической природе, так и по прогнозу. Многие заболевания, сопровождаемые полипозом, имеют наследственную природу и трактуются как семейные полипозы.

В ряде случаев полипоз (как правило, аденоматоз) является только составной частью заболевания, образованного набором точно очерченных симптомов, объединенных в ряд синдромов.

Малигнизированный полип

При обнаружении врачом-эндоскопистом аденомы первоочередной задачей является своевременное распознавание признаков ее малигнизации. Малигнизированным считается любой полип, имеющий в своей структуре очаг злокачественного перерождения, при этом пораженный участок занимает часть полипа, в остальном же полип состоит из аденоматозной ткани. Близкую макроскопическую характеристику имеют полиповидный рак и выступающая форма раннего рака. Полиповидный рак, в отличие от малигнизированного полипа, целиком является злокачественной опухолью, он более однороден, диаметр его не превышает 2 см, остатки аденоматозной ткани не определяются. Таким образом, главный отличительный признак малигнизированного полипа, выделяющий его как в ряду аденом, так и среди злокачественных поражений, — неоднородность.

Существует ряд эндоскопических критериев, позволяющих заподозрить злокачественную и инвазивную природу эпителиального образования толстой кишки и наличие подслизистой инвазии.

1. Размер — чем больше образование, тем более вероятен его злокачественный характер, в особенности при полиповидных опухолях.
2. Неровная поверхность или бугристая головка.
3. Эрозии, изъязвления, контактная кровоточивость.
4. Твердость и плотность образования (инсуфляция и десуфляция воздуха не меняет его формы).
5. Наличие депрессии (компонента 0—IIc).
6. Конвергенция складок слизистой оболочки.

Рак толстой кишки

С морфологической точки зрения разграничение раннего рака и так называемого «развитого» или «распространенного» рака толстой кишки основывается на выявлении инвазии за границей подслизистого слоя.

В настоящее время широкое распространение имеет деление рака по преобладающей форме роста на экзофитные (полиповидный и блюдцеобразный) и эндофитные (язвенный и инфильтративный) формы.

Необходимо отметить, что более чем в 20% случаев колоректального рака у больных отмечаются множественные раковые поражения толстой кишки (синхронное поражение), данная особенность диктует необходимость по возможности полного осмотра при выявлении рака.

Рубцовые изменения толстой кишки

В повседневной практике врач-эндоскопист может сталкиваться с двумя различаемыми проявлениями Рубцовых изменений. С одной стороны, это могут быть рубцовые изменения на поверхности слизистой оболочки в виде незначительных углублений линейной или звездчатой формы, в зависимости от стадии рубцевания меняющих цвет от красного до белесоватого.

С другой стороны, рубцовые изменения могут проявляться различными изменениями просвета кишки от незначительного сужения и деформации до полной окклюзии просвета. При этом указанные проявления эндоскопической картины могут как сочетаться друг с другом, так и наблюдаться изолированно.

Стеноз определяется как органическое сужение просвета органа. Рубцовый стеноз по протяженности менее 1 см обозначается как стриктура. Рубцовые деформации могут развиться в результате обусловленных разнообразными этиологическими факторами (воспаление, травматизация, ятрогенное воздействие) патологических изменений толстой кишки. Выраженность Рубцовых изменений зависит от глубины поражения кишечной стенки. Объективная трактовка эндоскопической картины Рубцовых изменений кишечной стенки — чрезвычайно ответственная задача, так как от ее терминологической и интерпретационной точности зависят принятие решения о необходимости и способе коррекции стриктуры, оценка эффективности проведенного лечения и дальнейший мониторинг пациента.

Сосудистая патология толстой кишки

Большинство сосудистых нарушений (ангиодисплазий) толстой кишки относится к разряду редко встречаемой патологии. К основным нозологическим формам сосудистых нарушений относятся: гемангиома, ангиэктазия, истинные опухоли сосудов и варикоз толстой кишки.

Гемангиома — это гамартома с преобладанием в строме сосудистой ткани дисэмбриопластического или бластоматозного характера, бывает капиллярного и кавернозного характера.

Ангиэктазии являются, как правило, следствием дегенеративного процесса и встречаются у пожилых пациентов.

Выделяют также наследственную геморрагическую гемангиоэктазию (болезнь Рондю-Ослера—Вебера).

Флебэктазия: редкая патология, в 85% случаев — последствие портальной гипертензии.

Истинные сосудистые опухоли (телеангиэндотелиома, ангиоперицитома, ангиосаркома, саркома Капоши и др.) наблюдают крайне редко. В последнее время отмечается рост висцеральных проявлений саркомы Капоши при иммунодефицитах (в частности, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека).

В большинстве случаев ангиодисплазии протекают латентно. В ряде случаев они могут манифестировать кишечным кровотечением. Травматизация во время исследования также чревата развитием обильного кровотечения, поэтому проведение биопсии в целях морфологического подтверждения в этом случае противопоказано.