Боль в правом подреберье после холецистэктомии: причины, лечение

Данный термин нельзя признать удачным, так как, по сути, рассматриваемое состояние включает как билиарные, так и небилиарные причины, возможно, никак не связанные с холецистэктомией. К билиарным причинам относятся повреждение общего желчного протока (утечка желчи или появление стриктур), оставшиеся или вновь образованные камни, выпадение камней в брюшную полость во время холецистэктомии, остатки желчного пузыря, стеноз сосочка и ДСО. К небилиарным причинам относятся СРК, ФД, кислотозависимые расстройства, такие как язвенная болезнь и гастроэзофагеальный рефлюкс, болезни поджелудочной железы, поражения паренхимы печени.

Причины болей в правом подреберье после холецистэктомии

• Камень, оставленный в общем желчном протоке
• Формирование камня в общем желчном протоке
• Оставленная часть желчного пузыря
• Культя пузырного протока
• Повреждение желчного протока (вытекание желчи, лигатура или стриктура)
• Выпадение камней в брюшную полость
• Стеноз сосочка
• ДСО
• Патология поджелудочной железы
• Кислотозависимые расстройства
• Болезни с поражением паренхимы печени
• ФД
• Ишемическая болезнь сердца
• Болезни опорно-двигательного аппарата
• СРК

ПХС может проявиться рано, уже сразу после операции, обычно в связи с хирургическими недоделками или погрешностями вмешательства (например, из-за лигирования желчного протока или подтекания желчи). Позднее начало обычно обусловлено воспалительным рубцеванием, развитием стриктур в области СО или общего желчного протока, образованием новых камней или выпадением камней в брюшную полость. ДСО клинически может впервые проявиться после холецистэктомии в любое время. Поскольку она не связана ни с какими морфологическими изменениями, подход к больным с подозрением на ДСО, как правило, требует повышенного внимания.

ДСО — не связанное со злокачественным ростом и камнями нарушение пассажа желчи через СО. О причинах ДСО приходится рассуждать абстрактно. Ее связывают с гормональными или неврологическими расстройствами в регуляции работы СО, способными вызывать преходящую обструкцию при отсутствии морфологических изменений. Дискинезия СО расценивается как первичное двигательное расстройство СО. Она оказывается результатом либо гипотонического состояния сфинктера, либо гипертонического (последнее встречается чаще). Напротив, стеноз СО — изменение анатомии на уровне сфинктера, что возможно как следствие перенесенного воспалительного процесса с последующим рубцеванием. Поскольку больных с истинной дискинезией СО от больных со стенозом СО отличить часто невозможно, термин «дисфункция сфинктера Одди» раньше применяли в отношении обеих категорий. Важно отметить, что ДСО может относиться как к изменениям в билиарном и панкреатическом сфинктерах по отдельности, так и в обоих одновременно. Параллельно всегда должен происходить поиск возможных небилиарных причин ПХС.

Эпидемиология болей в правом подреберье после холецистэктомии

ПХС наблюдается у 10-40% больных. Время появления симптоматики различно, в зависимости от причины это могут быть дни или несколько лет. В отношении женщин риск больше: синдром у них развивается в 43% случаев, а у мужчин — в 28%. Примерно у 5% больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, этиология хронических болей в животе остается невыясненной.

Как истинный представитель семейства функциональных расстройств, ДСО может сосуществовать с другими функциональными нарушениями ЖКТ, такими как дискинезия желчного пузыря, ФД, парез желудка и СРК. Распространенность ДСО в общей популяции составляет 1,5%, у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин (соотношение 3:1), регистрируется в основном в возрастном диапазоне от 20 до 50 лет. Больные, страдающие ДСО, теряют много дней трудоспособности, очень плохо себя чувствуют в периоды обострений; системе здравоохранения ДСО обходится в значительные суммы. Хотя данная патология может наблюдаться у больных с желчным пузырем in situ, ДСО чаще всего приходится констатировать у больных, которые перенесли холецистэктомию.

Главный симптом при ДСО — боль. Боль — всегда субъективный признак. Информации, полученной в ходе тщательного расспроса больного, может быть достаточно, чтобы решить, походит ли болевой сидром на печеночную колику. Выяснение всех нюансов болевых ощущений — крайне важный момент. Нужно уточнить все, что касается локализации, интенсивности, длительности боли, сопровождается ли она другими проявлениями болезни. Классическая локализация боли — правое подреберье и/или эпигастральная область. Боль часто иррадиирует в спину, особенно в правое плечо, и в классическом варианте начинается через 1—2 ч после употребления жирной пищи, однако взаимосвязь с едой не всегда закономерна. У многих больных боль возникает вечером, а пик ее выраженности приходится примерно на полночь. Боль носит рецидивирующий характер, возникает через разные промежутки времени (необязательно каждый день) и иногда сопровождается тошнотой и рвотой. Как правило, боль выходит на плато менее чем за час и, оставаясь весьма интенсивной, заставляет человека прервать свою работу и обратиться к врачу. Достигнув пика, приступ обычно держится 30 мин и затем медленно стихает за несколько часов. Полная продолжительность приступа, как правило, не превышает 4—6 ч. Необходимо подчеркнуть, что постоянная, ежедневная боль в животе ДСО несвойственна.

Диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря и СО включают следующие характеристики.

• Приступы длятся 30 мин или дольше.
• Стереотипный набор симптомов, возникающих через различные интервалы времени (не ежедневно).
• Боль выходит на плато.
• Боль от средней по интенсивности до сильной, выраженная настолько, что больной вынужден прервать свои обычные занятия или вызвать скорую помощь.
• Боль не проходит после стула.
• Боль не проходит со сменой положения тела.
• Боль не уменьшается от приема антацидов.
• Исключение других структурных изменений, которые могли бы объяснить симптоматику.

Патофизиология

Холедохолитиаз после холецистэктомии может быть следствием либо миграции камня, не выявленного в периоперационном периоде, либо формирования камня de novo (вторичного камня) в общем желчном протоке. Последнее происходит как результат стаза желчи, часто обусловленного стриктурами или стенозом сосочка. Если болевая симптоматика развивается вскоре после операции, то даже при отсутствии желтухи или расширения протока появляется основание направить диагностические усилия на выявление камня. Холедохолитиаз может осложниться острым панкреатитом или холангитом.

В научных исследованиях ставилась задача выяснить механизм, посредством которого культя пузырного протока оказывается связанной с развитием ПХС. В одной из работ при анализе семи случаев заболевания обнаружили, что причиной печеночных колик были камни, оставшиеся в культе пузырного протока. Считают, что только лишь длинная культя не может являться причиной развития симптоматики, и всегда нужно иметь в виду возможность оставления части желчного пузыря. Все же случаи, когда после холецистэктомии остается часть желчного пузыря, очень редки. При такой погрешности болевая симптоматика появляется из-за хронического воспаления или присутствия там желчных камней. Другие авторы высказывают предположение, что ПХС может проистекать из остаточного фрагмента пузырного протока или развиваться в связи с невриномой в культе пузырного протока. Еше один вариант — неврогенная боль в зоне операции, особенно при открытой холецистэктомии. В таких случаях местными инъекциями может помочь специалист по боли.

К факторам, которые в какой-то мере определяют степень вероятности повреждения общего желчного протока, относятся опыт хирурга, возраст больного, мужской пол и холецистит как острый процесс. Повреждение желчного протока приводит к вытеканию желчи, развитию стриктур или к его разрыву. Основные причины повреждения желчных протоков: рассечение протоков по ошибке, наложение клипс и лигатур на протоки по невнимательности, вытекание желчи за пределы протока с результирующим фиброзом, воздействие высокой температуры во время электрокаутеризации.

Выпадение камней в брюшную полость может произойти при отсепаровывании желчного пузыря от ложа, разрыва при воздействии захватывающих зажимов или во время извлечения желчного пузыря через один из портов. В результате могут развиться внутрибрюшной, подкожный абсцессы, а позже — выпадение камней через брюшную стенку наружу или во внутрь билиарного тракта. Абсцесс выглядит как «простой абсцесс» в тех случаях, когда камни рентгенонегативны.

Остается неясной роль ДСО у больных с ранее установленным функциональным расстройством желчного пузыря. С одной стороны, у больных с документированной ДСО и без нее определяли одинаковые величины ФВЖП; с другой, есть статьи, в которых, опять-таки основываясь на величине ФВЖП, обнаруживали одинаковую частоту ДСО у больных с дисфункцией желчного пузыря и без дисфункции. В одном из проспективных исследований, разработанных для оценки связи ДСО с дисфункцией желчного пузыря, 81 больному с болями в животе по типу печеночной колики при сонографически интактном нормальном желчном пузыре провели манометрию СО и холесцинтиграфию с провокацией ХЦК. Из 41 больного с нормальной ФВЖП у 57% выявили ДСО, а из 40 больных с измененной ФВЖП ДСО зарегистрировали у 50%. Это позволило высказать предположение, что больные с ДСО и функциональной дисфункцией желчного пузыря составляют довольно большую часть в когорте тех, кто наблюдается в связи с повторениями печеночных колик. Второй вывод заключается в том, что, по-видимому, два рассматриваемых состояния возникают независимо друг от друга.

В отношении больных с удаленным желчным пузырем и подозрением на ДСО первоначально была разработана «билиарная» классификационная система (классификация ДСО Хогана—Геенена). Позже классификацию изменили, удалив из нее такой параметр, как число манипуляций в виде дренирования билиарной системы. Сделано это было из практических соображений, во-первых, из-за сложностей с подсчетом вмешательств, обеспечивающих дренирование желчи; во-вторых, в связи с накоплением информации о том, что данный показатель не коррелирует с результатами манометрии СО. Современная классификация содержит три категории. Тип I ДСО подразумевает комплекс из трех компонентов: боль по типу печеночной колики, двукратное повышение активности аминотрансфераз более чем при двух исследованиях и расширение общего желчного протока (>10 мм) при не-инвазивной визуализации. Тип II ДСО включает болевой синдром плюс один из двух других дополнительных признаков, таких как повышение результатов печеночных проб и дилатация общего желчного протока, но не оба признака одновременно. И, наконец, тип III ДСО соответствует болевому синдрому исключительно в отсутствие объективных критериев.

Диагностика болей в правом подреберье после холецистэктомии

Всегда необходимо иметь в виду как билиарные, так и небилиарные причины. Например, повреждение билиарного тракта может вести к вытеканию желчи, внутрибрюшному абсцедированию, холангиту и вторичному билиарному циррозу печени, обусловленному формированием стойких сужений просвета. Ранние постхолецистэктомические проявления — лихорадка, боль в животе и желтуха. Проявления, обусловленные стенозом сосочка, чаще всего регистрируются поздно. ДСО ожидаема как до холецистэктомии, так и в любое время после холецистэктомии.

Для определения вероятности воспалительных осложнений и степени нарушения функции печени важно сделать анализ крови, общий и биохимический, особенно с оценкой печеночных показателей. Визуализирующие методы — трансабдоминальное УЗИ, КТ живота, МРХПГ, холесцинтиграфия, чрескожная транспеченочная холангиография и ЭРХПГ — помогают в выявлении морфологических изменений, таких как дилатация желчного протока, стриктуры, камни и биломы.

К традиционным визуализирующим методам исследования при ПХС можно отнести УЗИ и/или КТ живота. МРХПГ — неинвазивный метод и надежная альтернатива прямой Холангиографии для оценки состояния билиарного дерева. ЭУЗИ и ЭРХПГ следует оставить для тех случаев, когда подозрение на морфологические изменения остается, хотя до этого выявить их не удавалось, или когда это необходимо для подбора надлежащей терапии. Таким образом, к ЭУЗИ целесообразно прибегать, когда остается подозрение на присутствие мелких камней в желчных протоках при нормальных результатах МРХПГ или когда желательно осуществление планового дренирования билиарной системы. ЭРХПГ может быть выполнена, например, для подтверждения диагноза и лечения в случае подтекания желчи.

Как только морфологические препятствия устранены, логично заподозрить ДСО и небилиарные причины синдрома. Первоначальное обследование во всех случаях, когда речь заходит о ДСО, включает детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование с акцентом на определение природы, качества, степени выраженности и характера боли. Оценку болевого синдрома сопоставляют с Римскими рекомендациями III, как было описано ранее. Довольно распространенная практика, когда больным с ДСО выполняют холецистэктомию в связи с «проблемным желчным пузырем» или «плохо функционирующим желчным пузырем», причем почти всегда на операцию решаются при отсутствии документально подтвержденного холелитиаза. Показано, что больные с ДСО отнюдь не редко принимают наркотические анальгетики, и симптоматику в этом случае легко спутать с наркотическим кишечным синдромом.

При подозрении на ДСО в процессе обследования рекомендуется определять печеночные биохимические показатели (аминотрасферазы, сывороточный билирубин) и активность панкреатических ферментов непосредственно во время болевых приступов. В типичном случае, по крайней мере, при двух отдельных болевых эпизодах находят повышение активности аминотрасфераз более чем в 2 раза относительно нормы. Важно, что не слишком большое повышение характерно для ДСО, в то время как высокие показатели дают основание предполагать присутствие камней в общем желчном протоке, опухоли желчевыводящей системы и патологию паренхимы печени. Желтуха при ДСО настолько нехарактерна, что фактически исключает диагноз ДСО. Особое внимание следует уделять больным с ожирением, поскольку у них стойкое повышение печеночных ферментов может наблюдаться и при отсутствии болевого синдрома, и в этом случае оно связано с жировой инфильтрацией печени, а не с ДСО.

К эффективным методам диагностики для исключения морфологической патологии в билиарном тракте относят трансабдоминальное УЗИ, КТ живота, МРХПГ и ЭУЗИ, однако совершенно необязательно проведение всех исследований каждому пациенту. О камнях желчных протоков очень редко приходится говорить, если результаты рутинных визуализирующих исследований (например, трансабдоминальное УЗИ) и лабораторных анализов соответствуют норме. Сделать ЭГДС особенно важно в условиях, когда есть настораживающие симптомы, например, снижение массы тела. Отсутствие лежащей в основе морфологической патологии при проведении визуализирующих исследований и недостаточный ответ на пробную терапию ИПП увеличивают вероятность ДСО.

У здоровых лиц после стимуляции билиарной секреции с помощью пробного завтрака с высоким содержанием жира или после введения ХЦК поток желчи возрастает, СО расслабляется, и большее количество желчи поступает в двенадцатиперстную кишку. В условиях ДСО после введения стимулирующих секрецию агентов парадоксально расширяется общий желчный проток. Сейчас не много исследований известно, в которых сопоставляли бы результаты этих неинвазивных тестов, включающих манометрию СО («золотой стандарт»), с исходами сфинктеротомии.

Выполнением динамической (количественной) гепатобилиарной сцинтиграфии (ГБС) определяют билиарный поток, проходящий через ампулу. При этом опираются на время, затрачиваемое радионуклидом, чтобы достичь двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем динамическая ГБС, однако, остается методом, недостаточно стандартизированным, поэтому в достоверности ее результатов для демонстрации нарушений в рассматриваемой сфере можно сомневаться. Однако, если время продвижения до двенадцатиперстной кишки составляет более 20 мин, а перемещение от ворот до двенадцатиперстной кишки — более 10 мин, этому можно верить, чем обычно и руководствуются. Хотя в одних исследованиях регистрируют хорошую корреляцию результатов ГБС и манометрии СО, в других специфичность рассматриваемого метода в отношении здоровых добровольцев оказывается низкой. В одном из ретроспективных исследований, ставившем целью сопоставить ГБС и УЗИ после пробного завтрака с высоким содержанием жира (возможный предиктор ДСО), участвовало 304 человека с предположительным диагнозом ДСО, ранее перенесших холецистэктомию. Всем им провели манометрию СО, стимуляцию пробным завтраком с высоким содержанием жира и ГБС. ДСО посредством манометрии СО обнаружили у 73 больных (24%). Чувствительность и специфичность составили соответственно 21 и 97% в отношении исследования с пробным завтраком, 49 и 78% — в отношении ГБС. Важно отметить, что у больных с патологическими показателями манометрии, у которых наблюдался длительный положительный эффект от проведенной эндоскопической билиарной сфинктеротомии, в 85% (11 из 13) случаев выявлялась патология как при исследовании с пробным завтраком, так и при ГБС. Таким образом, хотя не-инвазивные тесты неспособны надежно предсказать, что при манометрии СО будут получены результаты с отклонением от нормы, в них может быть смысл с точки зрения предопределения ответа на сфинктеротомию у больных с ДСО.

Манометрия СО представляет собой сложную эндоскопическую манипуляцию, к сожалению, не везде доступную. Обычно ее выполняют в крупных консультативных медицинских центрах одновременно с ЭРХПГ. У больных с ДСО I типа данное состояние обычно развивается на почве фибротических изменений (истинный папиллярный стеноз). Поскольку показано, что у большинства больных с ДСО I типа отмечаются сдвиги при манометрии СО и почти всегда хороший долговременный ответ на билиарную сфинктеротомию, о необходимости манометрии для данной группы больных можно не говорить. Больным с ДСО II типа манометрия СО обычно показана. До 2/3 больных с ДСО II типа при манометрии СО демонстрируют измененные показатели. Известно, что в этой группе больных сфинктеротомия помогает в 85% случаев. Хотя мнения на этот счет противоречивы, некоторые эндоскописты у больных с ДСО II типа предлагают проводить сфинктеротомию. Среди больных с ДСО III типа только половина из тех, у кого изменены результаты манометрии СО, положительно отвечает на сфинктеротомию. В связи с этим, а также учитывая потенциальные риски, связанные с процедурой манометрии СО, целесообразность в исследовании у больных с ДСО III типа ставится под сомнение, и его обычно не проводят.

В ряде исследований показано, что панкреатит после ЭРХПГ — наиболее частое осложнение манометрии СО, особенно у больных с ДСО III типа. Для того чтобы снизить вероятность такого панкреатита у больных с ДСО, применяют манометрическую систему с микродатчиком (неперфузируемым), профилактическое стентирование панкреатического протока и ректальное введение НПВС. Проведение одной лишь диагностической ЭРХПГ (то есть без манометрии) у этой группы больных не рекомендуется.

Диагноз ДСО у больных с желчным пузырем in situ — сложная задача. При обследовании 81 больного с характерной болью и в отсутствие отклонений от нормы при УЗИ желчного пузыря примерно в половине случаев с помощью манометрии СО была выявлена ДСО, но факт наличия ДСО не коррелировал с ФВЖП. Все представители группы с повышением давления СО подверглись билиарной сфинктеротомии. Большинство из них в течение первого года наблюдения боли не испытывало. Тем не менее в процессе более длительного наблюдения, для того чтобы устранить болевой синдром, многим больным в конце концов пришлось выполнить холецистэктомию. Точка зрения на значение ДСО при интактном желчном пузыре остается противоречивой. Пациентам с неудаленным желчным пузырем некоторые авторы предпочитают манометрию СО не проводить. В этом случае как следующий шаг вместо манометрии СО они рекомендуют выполнять лапароскопическую холецистэктомию. ЭРХПГ с манометрией СО может быть оправданной, когда типичные приступы билиарной боли сочетаются с транзиторным повышением активности ферментов печени.

Лечение болей в правом подреберье после холецистэктомии

Лечение ПХС зависит от причины, лежащей в основе его развития. Успешность ведения больного с повреждением желчного протока определяется характером травмы, сроком распознавания данного осложнения, сопутствующей патологией и опытом хирурга. В зависимости от характера повреждения протока тактика заключается в эндоскопическом, чрескожном или открытом хирургическом вмешательстве.

Пациентам с остатками желчного пузыря, если больной хирургически сохранен и операция технически возможна, необходима более полная холецистэктомия. Она относится к радикальным методам лечения и обычно осуществляется лапароскопически. Необходимость в лечении, когда камни выпадают в брюшную полость, требуется лишь при наличии осложнений, например, при формировании внутрибрюшинных или подкожных абсцессов.

Цель лечения при ДСО состоит в том, чтобы уменьшить сопротивление потоку секретируемых жидкостей. Лечить ДСО непросто, за исключением ДСО I типа. К методам выбора относятся эндоскопическая билиарная сфинктеротомия при ДСО I типа и билиарная сфинктеротомия с панкреатической сфинктеротомией или без нее при ДСО II или III типа. После вмешательства давление снижается. Согласно литературным данным, после эндоскопической сфинктеротомии клиническое улучшение наступает у 55—95% больных. Результат зависит от типа ДСО и степени нарушений, выявляемых при манометрии СО. Литературных данных в поддержку билиарного стентирования как краткосрочной альтернативы сфинктеротомии крайне мало (фактически известно только одно испытание лечебной направленности, в котором пытались предсказывать ответ на сфинктеротомию). В одной работе билиарное стентирование при рассматриваемых обстоятельствах заканчивалось панкреатитом после ЭРХПГ в 38% случаев. Когда речь заходит об установке билиарного стента, настоятельно рекомендуется осуществлять также введение стента в панкреатический проток и/или назначать НПВС.

В настоящее время хирургический подход при ДСО в основном замещен эндоскопическими вмешательствами. Хирургическую операцию оставляют для больных со стенозом после эндоскопической сфинктеротомии и для редких больных, когда эндоскопическое исследование или проведение других манипуляций недоступно или технически невыполнимо.

Проведено испытание нескольких лекарств, разработанных для того, чтобы уменьшить давление сфинктера посредством релаксации его гладкой мускулатуры. Так, было показано, что БКК при приеме под язык (например, нифедипин) и нитраты уменьшают давление СО у добровольцев без симптоматики и у больных с проявлениями ДСО. В одном из исследований баллы оценки болевого синдрома, число консультаций в приемных отделениях больниц, где оказывают экстренную помощь, и количество случаев приема пероральных анальгетиков у больных с манометрически доказанной ДСО уменьшались на 75%. В небольшом пилотном исследовании на пациентах с ДСО опробованы медленно рассасывающиеся формы нифедипина — получены обнадеживающие результаты. Что касается терапии нитратами, никаких контролируемых испытаний на пациентах с ДСО не проводилось. В литературе есть описание больного, у которого на фоне терапии нитратами боль прошла полностью. Под действием нитратов у него отмечалось снижение как базального, так и фазного давления СО. Релаксация мышцы СО под действием нитратов подкрепляется тем фактом, что топическое воздействие на фатеров сосочек во время ЭРХПГ демонстрирует глубокое угнетение моторики СО. Кроме этого, были попытки применять инъекции ботулинического токсина непосредственно в СО, однако эффект от такого воздействия обычно оказывался временным. В планах — изучить применение ботулинического токсина при ДСО в хорошо подготовленных, рандомизированных исследованиях с достаточным для определения безопасности и эффективности динамическим наблюдением, однако этого пока не сделано. Другие лекарства, в том числе ТЦА. селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и тримебутин (спазмолитик), также проходили испытания, но их применение ограничивается системными побочными эффектами, малой продолжительностью действия и неполным подавлением симптоматики.

Варианты лечения при дисфункции сфинктера Одди

• Медикаментозное (нифедипин, нитраты и др.)
• Эндоскопические вмешательства (стентирование, инъекции ботулинического токсина, сфинктеротомия)
• Хирургическое лечение

Ключевые аспекты ведения больного

• При болях в правом подреберье после холецистэктомии дифференциально-диагностический список чрезвычайно широк и включает как билиарные, так и небилиарные причины.
• Клинические проявления ПХС могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде. В этом случае они обычно обусловлены либо неполным удалением желчного пузыря, либо осложнениями хирургического вмешательства. При позднем начале ПХС речь может идти о формировании стриктур в результате рубцевания после воспалительных процессов с вовлечением СО или общего желчного протока, образовании новых камней или выпадении камней в брюшную полость.
• ДСО может проявиться после холецистэктомии в любые сроки. Все больные с ДСО испытывают боли в животе. В отношении болевого синдрома крайне важно собрать максимально полную информацию, учесть локализацию, интенсивность, частоту проявления, длительность и все, что с ним может быть связано. Далее для более точного отнесения боли к билиарному типу симптомы сопоставляют с критериями, изложенными в Римских рекомендациях III.
• Процесс установления диагноза ДСО всегда требует, чтобы была исключена морфологическая патология, которая также может отвечать за симптоматику больного.
• Лечение ПХС зависит от лежащих в его основе изменений. В отношении больных с ДСО вариантов лечения три: медикаментозная терапия, эндоскопическая или хирургическая сфинктеротомия.