Хроническая кишечная псевдообструкция: причины, симптомы, признаки, лечение

Хроническая кишечная псевдообструкция (ХКП) клинически отличается от острой: при хронической синдром кишечной непроходимости по обструктивному принципу сохраняется в течение, по крайней мере, 6 мес.

ХКП — редкая патология, все еще пребывающая в разряде инвалидизи-рующих болезней ЖКТ. Она характеризуется нарушением перистальтики, симптоматикой и объективной картиной, которую демонстрируют визуализирующие методы диагностики, как при механической кишечной непроходимости. Поскольку клиническая картина ХКП неспецифична, хоть и включает боли в животе, тошноту, рвоту, вздутие и растяжение живота, данное состояние часто не диагностируют в течение многих лет, несмотря на проведение множества потенциально опасных диагностических исследований и лечебных мероприятий. Таким образом, высокая степень клинической настороженности, тщательный сбор анамнеза и полноценное физикальное обследование сохраняют первостепенное значение в диагностике. Важно знать, что ХКП — не единственное заболевание, скорее, это гетерогенная группа нарушений, которым свойственна дезорганизация кишечной перистальтики. После того как исключено механическое препятствие в кишечнике, подтверждению диагноза служат соответствующие визуализирующие исследования и пробы, способные продемонстрировать состояние моторики. К сожалению, излечения от ХКП достичь не удается, поэтому краеугольным камнем в ведении больного оказывается поддерживающая терапия. У многих больных с ХКП не удается достичь желаемой массы тела и адекватного статуса питания. В связи с этим большая доля заболевших нуждается во вспомогательном питании. При отсутствии эффекта от симптоматической терапии и в случае развития тяжелых побочных эффектов, связанных с проведением парентерального питания (ПП), в настоящее время существует возможность пересадки тонкой кишки.

Эпидемиология и развитие болезни

ХКП — редкое заболевание. Согласно одной из работ на материале педиатрического консультативного центра в США, с ХКП ежегодно рождается примерно 100 младенцев. Естественное течение болезни у большинства больных с ХКП состоит в прогрессирующем ухудшении состояния. Согласно последним литературным данным, диагноз ХКП устанавливают в среднем через 8 лет после того, как появляются первые симптомы, и в течение этого времени каждый больной подвергается в среднем трем хирургическим операциям, которые проводят по поводу его недиагностированной на тот момент патологии.

Долговременный прогноз у больных с ХКП плохой. Согласно проведенным оценкам, у 2/3 больных развиваются дефицитные состояния, обусловленные недостаточным поступлением питательных веществ в организм, и у 30—50% взрослых больных с ХКП появляется необходимость в ПП или пересадке тонкой кишки. Многие больные из-за хронической боли в животе становятся зависимыми от опиоидных препаратов. ХКП в педиатрической практике имеет такой же прогноз с уровнем летальности до достижения взрослого возраста 10-25%.

Причины хронической кишечной псевдообструкции

Варианты генеза первичной ХКП различны, но их можно объединить и в зависимости от характера поражения стенки кишки обозначить как невропатия, миопатия и мезенхимопатия (то есть поражение ИСКК). На основе этих патологических аномалий описано большое число как первичных, так и вторичных причин развития ХКП. Перечень вторичных причин ХКП включает (но не ограничивается этим) дефект коллагена в сосудах, эндокринные и неврологические расстройства, медикаментозные воздействия. Одна из наиболее частых вторичных причин ХКП — системная склеродермия. Важно учитывать, что некоторые виды злокачественных опухолей (например, мелкоклеточный рак легких) могут вызывать паранеопластическую форму ХКП. Независимо от этиологии, конечный результат — это всегда дефект перистальтики и глубокое нарушение работы ЖКТ или его полное выключение.

Вторичные причины хронической кишечной псевдообструкции

• Васкулиты
  
  • Системная склеродермия
  • Системная красная волчанка
  • Дерматомиозит/полимиозит
  • Узловой периартериит
  • Ревматоидный артрит
  • Смешанное заболевание соединительной ткани
• Эндокринологические болезни
  • Сахарный диабет
  • Гипотиреоз
  • Гиперпаратиреоз
• Неврологические болезни
  • Болезнь Паркинсона
  • Болезнь Альцгеймера
  • Синдром Шая—Дрейджера
  • Болезнь Шагаса
  • Гипоганглионоз кишечника
  • Периферическая вегетативная недостаточность (наследственная или спорадическая форма)
• Побочные эффекты лекарств
  • ТЦА
  • Холинолитики
  • Ганглиоблокаторы
  • Антипаркинсонические препараты
  • Клонидин
  • Фенотиазины
• Другие варианты
• Целиакия
• Паранеопластические синдромы (мелкоклеточный рак легких, карциноид, тимома)
• Болезни, протекающие с инфильтрацией тканей (амилоидоз, лимфома и др.)
• Алкоголизм
• Постинфекционные осложнения (вирусные, бактериальные, паразитарные)
• Радиоактивное облучение
• Сосудистая недостаточность
• Метаболические причины (гипокалиемия, гипомагнезиемия)
• Послеоперационные осложнения
• Осложнения после трансплантации органов
• Митохондриальные болезни

Симптомы и признаки хронической кишечной псевдообструкции

К самым типичным симптомам из числа тех, которые наблюдаются при ХКП, относятся боль в животе (80%), тошнота и рвота (75%), запоры (40%), диарея (20%). В клинической картине, как правило, доминируют боли в животе и растяжение, увеличение живота в объеме, что усугубляется в периоды обострений. Чтобы можно было говорить о ХКП, симптоматика должна сохраняться в течение как минимум 6 месяцев.

Диагностика хронической кишечной псевдообструкции

Диагностика ХКП может быть чрезвычайно сложной по ряду причин. Во-первых, в типичном случае болезнь развивается не сразу; симптомокомплекс формируется очень медленно, в течение ряда лет. Во-вторых, ХКП может поражать разные сегменты ЖКТ, давая весьма пеструю клиническую картину. В-третьих, все симптомы — боли в животе, вздутие, растяжение живота, тошнота, рвота, запоры и снижение массы тела — неспецифичны. В-четвертых, первоначально выполняемые диагностические исследования (см. ниже), как правило, ничего патологического не выявляют. В-пятых, никаких биологических маркеров ХКП пока не найдено. И, наконец, нельзя не отметить почти повсеместную неосведомленность медиков об этой болезни.

Таким образом, чтобы поставить диагноз ХКП, нужно в первую очередь знать об этой болезни, исчерпывающе собрать и проанализировать анамнез, провести физикальное обследование и дополнительные тесты, призванные исключить механическую обструкцию, а также (желательно) предпринять специальные пробы для определения времени транзита по кишечнику и оценки нервно-мышечных взаимодействий.

Визуализирующие методы исследования

Поскольку симптомы ХКП отличаются неспецифичностью, первоначальная оценка состояния больного призвана исключить механическую обструкцию. Выявление механического препятствия по ходу кишечника фактически исключает диагноз ХКП. Хотя с помощью простой рентгенографии изменения, свойственные обструкции, выявлять вполне удается, чтобы поставить все точки над i в данном вопросе, необходимо предпринять томографические исследования — КТ или МРТ живота. Методы с контрастированием тонкой кишки барием практически полностью заменены протоколами энтерографии, выполняемыми посредством КТ и МРТ.

Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование верхних отделов кишечника, колоноскопия и иногда энтероскопия при подозрении на ХКП проводятся обычно для того, чтобы выявить внутрипросветные изменения, взять биопсию и образцы жидкого содержимого кишечника (например, для выявления ИПБТК) и изредка, чтобы осуществить лечебные вмешательства (например, ввести зонд для декомпрессии).

Определение двигательной функции кишки

В отношении больных со стойкой, не вполне ясной симптоматикой или при необходимости подтвердить диагноз ХКП показано проведение специализированных проб для оценки двигательной функции ЖКТ и времени транзита. Если клиническая картина заключается в раннем насыщении, тошноте и рвоте и если эти симптомы доминируют, проводят четырехчасовое сканирование с определением опорожнения желудка после пробного завтрака в виде твердой пищи. Это позволяет документально подтвердить замедление с опорожнением желудка. Аналогичным образом определяют время транзита по толстой кишке, но в данном случае пользуются рентгеноконтрастными метками или осуществляют сцинтиграфию. Такие исследования также предоставляют полезную информацию. Применимость результатов определения времени транзита по тонкой кишке остается не до конца конкретизированной, а если для исследования прибегают к водородному дыхательному тесту с лактулозой, то точность интерпретации может пострадать в случае ИПБТК.

Дальнейшее подтверждение диагноза ХКП и возможный ключ к выяснению лежащей в основе патологии обеспечивает регистрация давления в просвете кишки (манометрия). Хотя при пищеводной манометрии можно получить характеристики, свойственные склеродермической ХКП, это исследование позволяет обнаружить в основном неспецифические нарушения. И действительно, неспецифические сдвиги в моторике пищевода удается зафиксировать более чем у 70% больных с ХКП. Пищеводная манометрия полезна в том аспекте, что по ее результатам появляется возможность предсказать, понадобится ли ПП. Так, в одной из работ показано, что у больного с нарушенной двигательной функцией пищевода скорее возникнет потребность в ПП, чем у больного с сохраненной моторной активностью. Хотя исследование доступно не везде, антродуоденальная манометрия (и манометрия на уровне тонкой кишки) может выявить характерные невропатические и миопатические нарушения мигрирующего моторного комплекса как вне приема пищи, так и во время еды, что также помогает отличить механическую обструкцию от ХКП. Миопатические поражения (поражения гладкой мускулатуры) характеризуются ненормально низкоамплитудными координированными сокращениями, в то время как невропатическим процессам свойственны некоординированные сокращения при отсутствии мигрирующего моторного комплекса. Считается, что сохранность мигрирующего моторного комплекса при антродуоденальной манометрии заранее свидетельствует о хорошей переносимости еюнального питания у больных, которые не смогли получать питание через гастростому. Во время антродуоденальной манометрии больным с подозрением на ХКП можно осуществлять провокацию эритромицином (для стимуляции желудочных сокращений) и октреотидом (для стимуляции двигательной функции тонкой кишки), однако клиническое применение этих лекарственных провокационных тестов еще предстоит изучить. Беспроводной капсульный метод определения двигательной функции кишки — самое последнее пополнение в арсенале средств для оценки моторики кишечника. Капсула способна передавать данные о внутрипросветных рН, температуре и давлении, позволяет определять желудочное, тонко- и толстокишечное время транзита. Роль такого метода исследования применительно к диагностике ХКП, однако, еще предстоит установить.

Патологическая анатомия

Клиническое значение биопсии тонкой кишки на всю толщину стенки до сегодняшнего дня оценке в проспективных исследованиях не подвергалось, и ее роль в диагностике и ведении больных с ХКП остается невыясненной. Тем не менее о возможности биопсии тонкой кишки на всю толщину следует подумать, если планируется хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (например, чтобы исключить обструкцию или ввести трубку для декомпрессии). При выполнении такой биопсии можно выявить атрофию гладкой мускулатуры при первичных миопатических процессах, дегенерацию нервных структур при первичных невропатических расстройствах и различные изменения, выдающие суть вторичных причинных факторов ХКП, в том числе фиброз при системной склеродермии, амилоидоз или лимфому. Главное, впрочем, в другом: хотя новая информация, возможно, будет получена, обнаруженное ничего не добавит к плану ведения больного.

Лабораторные исследования

Всем больным с диагнозом ХКП назначают анализы крови в расчете на выявление вторичных причин, включая аутоиммунные нарушения, болезни соединительной ткани, паранеопластические процессы (например, антитела к ядрам нейронов), и на оценку питания (содержание микронутриентов). Делают общий клинический анализ крови (включая скорость оседания эритроцитов), определяют С-реактивный белок, электролиты сыворотки (в том числе кальций, магний и фосфор), глюкозу, альбумин, тиреотропный гормон, кортизол. Также проводят специальные исследования, предназначенные для диагностики целиакии, болезней соединительной ткани и паранеопластиче-ских процессов.

Лечение хронической кишечной псевдообструкции

В аспекте лечения ХКП всегда представляет собой очень сложную проблему, так как нет ни фармакологических препаратов, ни хирургических вмешательств, с помощью которых можно было бы добиться излеченности от данной патологии. Если диагноз ХКП уверенно установлен, терапия должна быть нацелена на поддержание водно-электролитного баланса, повышение статуса питания, подавление симптоматики со стороны ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, запоры, вздутие живота и т.п.), а также предотвращение ненужных хирургических вмешательств.

Возможные подходы к лечению хронической кишечной псевдообструкции

Оценка статуса питания

Оценку статуса питания следует начинать с антропометрических измерений, то есть с определения массы тела, индекса массы тела. Далее уточняют, какова была динамика снижения массы тела, и тщательно изучают рацион больного, анализируют, что человек ест, каких диетологических ограничений придерживается. В связи с уменьшением потребления пищи и нарушением всасывания питательных веществ необходимо периодически контролировать концентрацию микронутриентов в крови. С этой целью определяют альбумин и преальбумин. К данному анализу прибегают очень широко, но необходимо отметить, что интерпретация его результатов ненадежна, поэтому от него рекомендовано отказаться. Пациенты должны проходить формальную оценку статуса питания под наблюдением диетолога с опытом лечения ХКП со сложными нарушениями двигательной функции кишечника.

Диета

Диетологическое лечение следует начинать с коррекции всех дефицитных состояний. В тех случаях, когда наблюдается тот или иной дефицит, рекомендуют ежедневный прием поливитаминных препаратов и употребление питательных смесей с микронутриентами. По возможности всегда предпочтителен прием внутрь. Показано дробное питание (5—6 раз в день), прием пищи малыми порциями, обеспечение калоража и поступление белка за счет жидких компонентов, в то же время избегая продуктов с высоким содержанием жира и волокон. Пища с высоким содержанием жира (>30% общего калоража) может замедлять опорожнение желудка и приводить к появлению чувства переполнения и тошноты, а продукты с высоким содержанием волокон вызывают вздутие живота, образование безоаров и дискомфорт в животе. Употребление лактозы и фруктозы ухудшает состояние больного из-за вздутия живота и дискомфорта. В настоящее время доступен большой выбор питательных смесей для больных, страдающих истощением, и тех, кто не может получить достаточного количества калорий с питанием. Эти питательные смеси высококалорийны, дают малое количество шлаков, однако содержание в них жира колеблется.

Энтеральное питание

Если поступление с пищей питательных веществ не покрывает потребности организма, приходится решать вопрос о налаживании энтерального вспомогательного питания. Прежде чем ввести постоянный зонд в целях организации условий для вспомогательного питания, нужно для пробы сначала воспользоваться назогастральным (если сохранена функция опорожнения желудка) или назоеюнальным зондом. Если зонд переносится без резко выраженного дискомфорта, тошноты или вздутия, можно предпринять чрескожный энтеральный доступ. Энтеральное питание в виде непрерывной инфузии днем и циклической в течение ночи обычно хорошо переносится, лучше, чем болюс -ное введение. Такой режим особенно показан больным, которые получают постпилорическое питание.

Парентеральное питание

Необходимость в ПП возникает у больных с ХКП, когда кишечник перестает выполнять свои функции (например, в ситуации с непереносимостью перорального и энтерального питания из-за отказа пищеварительной системы). Тем не менее ПП следует максимально избегать, так как оно сопряжено с целым рядом осложнений. ПП дорого и в значительной мере осложняет жизнь как больного, так и его врача. К сожалению, многие больные с ХКП в конце концов достигают стадии, когда без ПП обходиться уже не удается. Так происходит в связи с тем, что лечебные возможности при этом страдании весьма ограничены, а сама болезнь характеризуется прогрессирующим течением. В одном из последних ретроспективных аналитических исследований с участием 51 больного (все больные получали ПП в среднем 8,3 года) выявили 180 случаев сепсиса, спровоцированного пребыванием катетера в вене; 9 случаев острого панкреатита (2/3 — как следствие метаболических нарушений и 1/3 — как осложнение камнеобразования в желчных путях); 5 случаев D-лактацидоза с энцефалопатией, 4 случая прогрессирующего цирроза печени. Зарегистрирован также один смертельный исход, непосредственно связанный с осложнением ПП (катетерным сепсисом). Лучшие показатели выживаемости наблюдали у тех больных, которые сохраняли способность к естественному приему пищи. В связи с этим больных ХКП, получающих ПП, необходимо до последнего склонять к пероральному приему пищи, но, естественно, с учетом способности человека его переносить.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта

Декомпрессия чрезмерно растянутого кишечного сегмента относится к очень эффективным мерам. Она помогла многим больным с ХКП. Процедура не только уменьшает тяжесть клинических проявлений, но и предотвращает лишние госпитализации, обращения за экстренной медицинской помощью. Никаких четких рекомендаций по поводу того, когда к таким вмешательствам наиболее целесообразно прибегать, не выработано, поэтому расчет — только на правильное клиническое суждение.

Противорвотные средства

При ХКП к частым проявлениям относятся тошнота и рвота во время приступов псевдообструкции. Больные могут предъявлять жалобы не только на частое, но и на постоянное присутствие тягостного симптома — тошноты. К сожалению, нет ни одного препарата, который, будучи назначенным по поводу тошноты и рвоты при ХКП, оказывал бы эффект во всех случаях и обладал бы хорошей переносимостью. В связи с этим каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе, и всегда возникает необходимость в пробных назначениях противорвотных средств с последующей оценкой их эффективности и побочных проявлений, а также стоимости.

Прокинетики

ХКП всегда предполагает дезорганизацию двигательной функции ЖКТ. По этой причине, чтобы улучшить моторику кишечника, всегда пытались использовать прокинетики. Однако, вопреки данному факту и в основном из-за редкости ХКП, гетерогенности популяции больных, известно лишь о немногочисленных клинических испытаниях, имевших целью определить эффективность разных представителей группы прокинетиков.

В исследованиях с дизайном по типу наблюдения серий случаев показано, что эритромицин, макролидный антибиотик, который действует как агонист мотилиновых рецепторов, четко ускоряет опорожнение желудка и улучшает самочувствие больных с ХКП. В клинической практике также используют метоклопрамид и домперидон, блокаторы дофаминовых рецепторов, которые вызывают прокинетические эффекты за счет высвобождения ацетилхолина, однако информации о том, как они работают при ХКП, недостаточно. Кроме того, приходится учитывать, что метоклопрамид занесен в черный список FDA из-за риска развития тардивной дискинезии, хотя данное осложнение наблюдают менее чем у 1% больных и только при длительном применении. Домперидон FDA пока на рынок в США не допустила, но препарат можно получить, подав заявку как для исследовательского применения нового лекарства.

Хорошо описано влияние на моторную активность тонкой кишки сомато-статина. У больных с ХКП вторичного генеза (как осложнение склеродермии и при идиопатических вариантах) использовали длительно действующий аналог соматостатина октреотид. Исследованием показано, что в дозе 50 мкг вводимый подкожно перед сном октреотид весьма успешно подавлял тошноту и рвоту, вздутие и боль в животе у больных с ХКП на фоне склеродермии и при ИПБТК.

Антибиотики

Стаз кишечного содержимого неизбежно ведет к избыточной пролиферации бактериальной микрофлоры в тонкой кишке. Последствия этого — вздутие, дискомфорт, тошнота и диарея. Иногда на фоне избыточной пролиферации бактерий резко нарушается усвоение питательных веществ, наступает снижение массы тела и развиваются дефициты микронутриентов. Улучшить клиническую картину и состояние питания больного в таких условиях помогают повторные курсы с ротацией разных антибиотиков широкого спектра действия, назначаемых на 1—2 нед каждого месяца.

Устранение боли

Как ранее отмечено, боль в животе относится к наиболее частым симптомам ХКП (по крайней мере, у взрослых). Только немногие препараты при ХКП действительно эффективно устраняют боль, и, к сожалению, многие больные фактически оказываются на постоянной терапии опиатами. К арсеналу средств следует отнести ненаркотические модуляторы боли — ТЦА, блокаторы обратного захвата серотонина-норадреналина, аналоги ГАМ К, хотя свидетельств в поддержку их эффективности явно недостаточно. Из других вариантов следует иметь в виду октреотид. В плацебо-контролируемых исследованиях показано, что он помогает бороться с болью. Список дополняет трамадол, агонист мюопиоидных рецепторов, который в меньшей степени, чем опиаты, провоцирует запоры. Недавно была предложена трансдермальная форма бупренор-фина, частичного агониста мюопиоидных рецепторов и блокатора каппа- и дельта-опиоидных рецепторов. Его испытывали на детях с идиопатической ХКП. Согласно сообщению, у троих из четырех детей препарат хорошо подавлял болевой синдром, и ни у кого не пришлось наращивать дозу.

Трансплантация тонкой кишки

Трансплантация тонкой кишки взята на вооружение как метод лечения больных с полным выключением тонкой кишки (главным образом, в связи с синдромом короткого кишечника) и угрожающими жизни осложнениями ПП. Доля больных с ХКП в общей массе выполняемых трансплантаций тонкой кишки (как у взрослых, так и у детей) составляет примерно 9%. В дополнение к стандартному скринингу перед трансплантацией больные с ХКП должны быть обследованы в том направлении, чтобы исключить урологические аномалии. Так, среди них мегалоцистис и везикоуретеральный рефлюкс встречаются в 33% случаев. Когда наряду с другими органами болезнь захватывает и желудок, может быть имплантирован мультивисцеральный комплекс, который включает желудок, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу и тонкую кишку. В случае необратимого поражения печени возможно включение в комплекс и этого органа. Согласно последним данным UNOS1, на детском контингенте получены сравнимые показатели выживаемости как больных с функциональными кишечными расстройствами, так и больных с другими показаниями к трансплантации кишечника.

Ключевые аспекты ведения больного

• О ХКП нужно думать в тех случаях, когда у больного появляются симптомы, схожие с кишечной непроходимостью, раздуваются петли тонкой кишки, но нет никакого механического препятствия в кишечнике, которое удалось бы выявить визуализирующими методами.
• ХКП может быть обусловлена как кишечной невропатией, так и миопа-тией. Пищеводная или антродуоденальная манометрия помогает выявить нарушение или отсутствие перистальтики и определиться с диагнозом и прогнозом.
• Лечение ХКП симптоматическое. В дополнение к противорвотным средствам и прокинетикам клиническую картину улучшает октреотид. Его вводят в дозе 50 мкг подкожно перед сном.
• Больные с ХКП нуждаются в наблюдении опытного диетолога, иногда им требуется энтеральное питание или ПП.
• Трансплантация тонкой кишки — один из вариантов лечения ХКП, когда тонкая кишка перестает выполнять свои функции или состояние угрожает жизни за счет осложнений, обусловленных ПП.