Вздутие живота и газообразование: причины, лечение, что делать, симптомы, признаки чего, что это?

Вздутие живота, что это?

Вздутие живота — субъективное ощущение избыточного образования и отхождения газов, переполнения, появления твердости и напряжения живота, ощущение раздувания живота или отека.

Растяжение живота — действительное увеличение объема живота, его окружности при измерении по линии талии.

Функциональное вздутие живота — повторяющееся вновь и вновь вздутие с соответствующим растяжением живота или без такового при отсутствии исчерпывающих критериев для установления диагноза диспепсии, СРК или других ФРЖКТ.

Соблюдение критериев Римских рекомендаций III подразумевает манифестацию всей симптоматики, по крайней мере, в течение 3 дней каждого месяца на протяжении последних 3 мес с началом проявлений как минимум за 6 мес до установления диагноза.

Вздутие живота симптомы и признаки чего?

Вздутие живота — одна из типичных жалоб, которые больные предъявляют при функциональных расстройствах ЖКТ (ФРЖКТ), таких как СРК, функциональные запоры и диспепсия. Термин «вздутие живота» относится к субъективному ощущению избыточного образования и отхождения газов, переполнения, напряжения живота, ощущению твердости, раздувания или отека. Вздутие живота следует отличать от растяжения, которое соответствует действительному увеличению объема живота, подтвержденному измерением окружности живота по уровню талии. Не у всех больных, которые жалуются на вздутие, увеличивается окружность живота, то есть наблюдается растяжение живота. Как вздутие, так и растяжение чаще всего сопряжены с СРК, поэтому, когда исследуют СРК. В связи с этим, изучая вздутие, во главу угла всегда ставили СРК, мало заботясь о том, каким образом вздутие может соотноситься с другими состояниями.

Эпидемиология вздутия живота

Вздутие живота — очень частый и весьма неприятный симптом, который иногда заставляет человека страдать даже больше, чем от боли в животе. Как правило, ощущение вздутия в течение дня нарастает, особенно усиливается после еды; человек чувствует себя лучше после ночного сна. Дефекация и отхождение газов могут принести некоторое облегчение. Вздутие отмечается примерно у 24—97% больных с ФРЖКТ и, кроме того, весьма часто возникает у больных с ГЭРБ, предменструальным синдромом, нарушениями кишечной моторики. Вздутие живота рассматривают как диагноз per se (то есть имеют в виду функциональное вздутие живота) у больных, которые не отвечают римским критериям в рамках других ФРЖКТ с распространенностью от 3 до 30%. Значительная, но далеко не постоянная (от 8 до 36%) доля больных в общей популяции отмечает у себя вздутие живота. Несомненно, столь высокая вариабельность показателя распространенности связана с разной трактовкой понятия. Поскольку термин воспринимается по-разному, как больной, так и врач, под ним могут подразумевать неодинаковые вещи. Больные, страдающие СРК с вздутием живота, чаще обращаются к врачу, и влияние их болезни на качество жизни более выраженно, чем влияние СРК без вздутия. Однако симптом сам по себе редко становится поводом для обращения к врачу, и по сравнению с другими функциональными и органическими болезнями ЖКТ оказывает лишь умеренное отрицательное влияние на качество жизни больного и его работоспособность.

Термины «вздутие живота» и «растяжение живота» обычно считают синонимами, однако это неправильно. В многочисленных обзорах и исследованиях, при проведении которых анализировали результаты измерений окружности живота (то есть оценивали именно растяжение) за 24 ч, показывают, что вздутие не всегда сопровождается объективным увеличением окружности живота. В работах, выполненных с использованием методики абдоминальной индукционной плетизмографии, показали, что у больных, страдающих СРК с запорами (СРК-3) (60%), дневной размах в динамике окружности живота в значительно большей степени отклоняется от нормальных значений (которые регистрируют у здоровых добровольцев) по сравнению с пациентами с СРК, преимущественно склонными к диарее (СРК-Д) (40%), при среднем увеличении примерно на 3—4 см (у некоторых больных окружность живота увеличивалась на 10-12см). По причинам, которые до сих пор остаются непонятными, выраженность такого проявления, как вздутие живота, коррелирует с объективным растяжением только при СРК-3, но не при СРК-Д. Интересно, что у больных с функциональными запорами чаще регистрируют только вздутие и реже — истинное растяжение живота. И здоровые женщины, и женщины с ФРЖКТ более склонны сообщать о растяжении и вздутии живота, чем мужчины. К другим факторам, которые ответственны за увеличение вероятности растяжения живота в противопоставление только ощущению вздутия, относятся молодой возраст, соматическая симптоматика и сочетание нескольких гастроэнтерологических диагнозов у одного человека.

Причины вздутия живота

Растяжение живота

В последние годы понимание механизмов, ответственных за растяжение живота, резко продвинулось вперед. С использованием абдоминальной индукционной плетизмографии было показано, что у больных с СРК-3 и дневным изменением окружности живота, превышающим 95-й перцентиль лимита для здоровых добровольцев (то есть у больных с истинным растяжением живота), отмечалось большее время транзита по кишечнику, особенно по толстой кишке, по сравнению с теми, у кого изменения окружности живота оставались в пределах нормального интервала (то есть у лиц без объективного растяжения живота). Более того, степень растяжения живота напрямую коррелировала с ороцекальным и толсто кишечным временем транзита и твердостью стула. Было показано, что ускорение транзита после применения пробиотика Bifidobacterium lactis DN-173 010 соответствовало положительным сдвигам в величинах окружности живота. Это позволило предположить, что транзит по ЖКТ имеет прямое отношение к такому симптому, как растяжение живота.

Оказывается, однако, что механизм, посредством которого кишечное содержимое (твердое, жидкое или газообразное) ведет к появлению чувства растяжения, зависит от особенностей группы обследуемых. У здоровых добровольцев увеличение количества внутрибрюшного содержимого сопровождается следующими событиями: релаксацией и приподниманием диафрагмы, чтобы расширение полости живота пришло в соответствие со степенью заполнения; сокращением мышц передней брюшной стенки (верхних сегментов прямых мышц живота, наружных косых мышц, но не внутренних косых, которые при вертикальном положении тела уже оказываются сокращенными, противодействуя силе тяжести и удерживая содержимое брюшной полости), чтобы предотвратить чрезмерное растяжение живота; расширением грудной клетки для компенсации укорочения вертикального размера легких, обусловленного приподниманием диафрагмы, и сохранения жизненной емкости легких на требуемом уровне.

Как оказалось, этот сложный комплексный абдоминально-торакальный ответ зависим, скорее, от абсолютного возрастания объема, а не от скорости растяжения. Таким образом, получается, что у больных с нарушением моторики кишечника растяжение выступает мерилом истинного увеличения количества содержимого внутри живота. Однако у больных с ФРЖКТ наблюдают другую ситуацию. У больных с СРК и функциональным вздутием живота степень растяжения живота, соответствующая количеству содержимого в кишечнике, значительно выше, чем наблюдаемая у пациентов с нарушенной моторикой кишечника и здоровых лиц. Выяснено, что это связано с измененной регуляцией сокращения нижних сегментов прямых мышц живота и наружных косых мышц, а также парадоксальным расслаблением внутренних косых мышц и общим опущением органов из-за сокращения диафрагмы. Аналогичные данные получены и в отношении пациентов с ФД, за исключением того, что верхняя часть передней брюшной стенки (верхние сегменты прямых мышц и наружные косые мышцы), а не нижняя ее часть (нижние сегменты прямых мышц и внутренние косые мышцы), расслабляется соответственно наполнению желудка. Причина данной абдоминально-диафрагмальной асинергии при ФРЖКТ остается неизвестной. К тому же у больных, страдающих СРК, с наибольшей дневной динамикой окружности живота часто обнаруживают потерю чувствительности или пониженную чувствительность прямой кишки.

И, наконец, у больных с СРК без диареи и больных с функциональными запорами, предъявляющих жалобы на растяжение живота (без объективного измерения окружности), регистрируют увеличение времени выталкивания ректального баллона, более высокое давление анального сфинктера в покое, более высокое максимальное давление при сокращении анального сфинктера и увеличение времени начала подавления анального сфинктера в процессе быстрого надувания ректального баллона. Это указывает на возможную роль патологически измененной аноректальной функции в патофизиологии растяжения живота.

Вздутие живота и газообразование (без растяжения живота)

В отличие от больных с нарушением двигательной функции кишечника, у которых отмечается значительное накопление содержимого в кишках, особенно газа в тонкой кишке, у больных с ФРЖКТ газа в кишечнике не больше, чем у здоровых лиц — представителей контрольной группы и больных с органическими поражениями ЖКТ (например, с болезнью Крона, дивертикулезом толстой кишки, язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом). Кроме того, более чем в 10 раз больше газа по сравнению с нормой (примерно 200 мл) в эксперименте вводили в кишечник здоровых добровольцев, и при этом удавалось зарегистрировать увеличение окружности живота менее чем на 2 см, что намного меньше, чем среднее увеличение на 4 см (до 10—12 см), наблюдаемое у некоторых больных с СРК. В связи с этим есть основания полагать, что накопление газа не является причиной растяжения живота у рассматриваемой категории больных. Помимо этого выяснено, что газ, вводимый в кишечник больных с СРК и функциональным вздутием, остается в кишечнике дольше и хуже переносится по сравнению с равным количеством газа, вводимого здоровым добровольцам. Больные с СРК-3 задерживают газ дольше, чем пациенты с СРК-Д, хотя восприятие избытка газа более остро воспринимается вторыми. Это, возможно, связано с уменьшением времени транзита и ослаблением моторики кишок, наблюдаемом при СРК-3, но в отношении больных с СРК-Д более актуально превалирование висцеральной гиперчувствительности. Несомненно, что ощущение вздутия при отсутствии действительного растяжения живота обусловлено более высокой висцеральной чувствительностью по сравнению с чувствительностью у больных с ощущением вздутия на фоне действительного растяжения живота. Так, у 80% больных, страдающих СРК в сочетании только с вздутием живота, определяется ректальная гиперчувствительность. Таким образом, неэффективная транспортировка газа по кишечнику и его накопление у больных с функциональными расстройствами кишечника, особенно при локальном повышении висцеральной чувствительности, могут рассматриваться как причина формирования ощущения вздутия и избыточного количества газа без видимого растяжения живота.

Данных, которые подкрепляли бы мнение о существенной роли избыточной пролиферации бактерий в тонкой кишке (ИПБТК) и избыточной продукции газа при СРК, недостаточно. Исследования с определением ИПБТК посредством посева аспирата из тощей кишки («золотой стандарт» на сегодняшний день) показали, что только у 4% больных с СРК регистрируют положительный результат посева на ИПБТК. Точно такие же показатели демонстрируют и в контрольных группах. Тем не менее количественные различия в бактериальном составе содержимого тонкой кишки могут обусловливать расхождения в клинической картине. Например, больные с СРК, относящиеся в основном к метан-продуцентам, отмечают более твердый и комковатый стул, у них выше ректальный порог чувствительности и исходная толстокишечная фазная непропульсивная сократимость, чем у здоровых добровольцев и главным образом водород-продуцентов.

Диагностика вздутия живота

В симптоматике больного помогают разобраться подробный анамнез и физикальное обследование. Как правило, вздутия живота нет утром, но оно появляется и постепенно нарастает в течение дня. Всегда нужно стараться выяснить, действительно ли у больного возникает растяжение живота (то есть увеличение окружности живота), нет ли просто ощущения вздутия без видимого растяжения. Очень помогает, если есть возможность организовать два визита больного: первый — пораньше, в первой половине дня, а второй — позже, когда чувство вздутия станет резко выраженным. При таком условии легко проверить, изменяются ли физикальные параметры. Некоторые больные для наглядности предоставляют фотографии «до» и «после». Поскольку вздутие живота — общий симптом функциональных расстройств ЖКТ, нужно определиться, какой из его вариантов наблюдается в данном конкретном случае: диспепсия, ГЭРБ, СРК или др. При обследовании живота крайне важно уделить особое внимание перкуссии, пальпации и аускультации.

Обследование больного с жалобой на вздутие живота — непростая задача. Необходимой информации при большинстве исследований оказывается недостаточно, поэтому пациентам проводят обширное обследование и часто его повторяют. К тому же у определенной части больных патологические сдвиги в одном или большем числе исследований все-таки находят, но имеют ли патологические находки значение, чтобы определиться с терапией, не всегда ясно. Некоторые исследования проводят часто. Ниже раскрыты границы их применимости.

1. Рентгенография живота редко демонстрирует специфические изменения, но может быть полезной, если снимки сделаны в тот момент, когда пациент ощущает растяжение живота. Это документально подтвердит накопление газа в кишечнике.
2. Эндоскопическое исследование выполняют почти всегда, но органический процесс редко выступает причиной симптоматики. Часто прибегают к биопсии тонкой кишки и забору аспирата, но для выяснения причины основной жалобы это предоставляет мало информации.
3. Также очень часто проводят УЗ И и КТ. Этими методами, кроме прочего, выявляют избыточное количество абдоминального жира, что можно предъявить больному в качестве причины растяжения живота.
4. Определение времени транзита. Радиологическая визуализация процесса опорожнения желудка призвана наглядно продемонстрировать замедленную или слишком быструю эвакуацию. В некоторых центрах доступно определение времени транзита раздельно по тонкой кишке и толстой кишке с использованием сцинтиграфии, радиологических меток или капсулы с технологией амбулаторного контроля рН и давления. Отдельным больным после проведения этого исследования можно скорректировать терапию.
5. Оценка аккомодационных возможностей желудка. К соответствующим методикам относятся исследования с баллонным растяжением желудка (баростат-манометрия) и радиологические исследования с фиксацией радиометок на стенках желудка и регистрацией момента насыщения при употреблении напитка. Такие исследования не везде доступны, и их значение для клинической практики остается не вполне ясным.
6. Дыхательные тесты. Водородный дыхательный тест предназначен для выявления непереносимости углеводов (например, лактозы или фруктозы) и избыточной пролиферации бактерий (например, проба с глюкозой или лактулозой). Аналогичным образом используется метановый дыхательный тест для выделения тех больных с запорами, которые смогут ответить на попытку изменить их кишечную микробиоту.

Лечение вздутия живота

Список методов эффективного лечения вздутия и растяжения живота весьма ограничен, если не сказать, что его практически нет. По этой причине ведение больных с такими жалобами становится трудновыполнимым делом. Это отчасти обусловлено тем, что научные испытания методов с тем или иным лечебным воздействием обычно нацелены на синдром боли и/или расстройства стула, а не на вздутие и растяжение как таковые. Второй аспект состоит в следующем: ни больные, ни врачи, в том числе врачи-исследователи, не делают различий между вздутием и растяжением и не допускают, что механизмы, ответственные за то и другое, могут отличаться. Клинические испытания прошли несколько лекарств. В исследованиях оценивали влияние препаратов на степень вздутия живота, но редко занимались измерением окружности талии.

Возможности лечения

• Изменение рациона (диета с низким содержанием короткоцепочечных углеводов)
• Умеренная физическая нагрузка
• Пробиотики (Bifidobacterium species и Lactobacillus species)
• Прокинетики
• Антидепрессанты
• Неабсорбируемые антибиотики (рифаксимин)

Было бы логично ожидать, что применение прокинетиков для ускорения транзита по кишечнику уменьшит выраженность такого симптома, как растяжение живота. Данный лечебный подход поддерживается тем экспериментальным наблюдением, что воздействие ингибиторов ацетилхолинэстеразы у больных с ФРЖКТ, которое сопровождается накоплением газов, уменьшает как чувство вздутия, так и растяжение. Прокинетики могут к тому же ослабить дискомфорт от вздутия живота, способствуя продвижению газа по кишке и выведению его наружу, а в случае «раздувания» живота сразу после еды — ускорить опорожнение желудка. Появились данные, что за счет увеличения количества секретируемой жидкости в просвет кишок и стимуляции кишечного транзита лубипростон и линаклотид4' уменьшают вздутие у пациентов с функциональными запорами и СРК-3. Нередко рекомендуют применять слабительные препараты и средства, увеличивающие объем стула, но при испытаниях существенно большего положительного эффекта, чем плацебо, они не проявили. Известно, что антидепрессанты модулируют висцеральную чувствительность, и их часто выписывают больным с ФРЖКТ, однако на сегодняшний день по результатам клинических исследований впечатления о них смешанные. Пробиотик Bifidobacterium lactis DN-173 010, кроме воздействия на микробиоценоз кишок, ускоряет транзит по кишечнику и, как предполагается, у больных с СРК-3 улучшает объективный параметр — растяжение живота.

Вал информации о том, что микробиоценоз кишечника при СРК изменяется, привел к появлению многочисленных клинических испытаний антибиотиков, пробиотиков и пребиотиков. Многие из таких исследований, однако, были недостаточно хорошо спланированы, и в них участвовало слишком малое количество пациентов, не было достаточного количества физиологических параметров, которые могли бы высветить механизм действия того или иного агента. В моделях на животных показано, что уменьшить висцеральную чувствительность способны два пробиотика: Bifidobacterium infantis и Lactobacillus acidophilus, они действительно уменьшают вздутие при СРК. Лечение (курсом 7—14 дней) рифаксимином — антибиотиком, неспособным всасываться, у больных с СРК тоже уменьшает выраженность симптомов, обусловленных повышенным газообразованием и вздутием; эффект длится до 3 мес. Более длительные курсы антибиотикотерапии при таких состояниях, как СРК, не рекомендуются, особенно после недавней публикации метаанализа, показавшего, что благоприятный эффект, который оказывает рифаксимин, умеренный, хотя результаты от его применения лучше, чем от плацебо, при суммарном количестве пациентов, получавших лечение в исследованиях, равном 10.

И, наконец, немного уменьшить симптоматику, связанную с вздутием живота, могут некоторые изменения рациона, например отказ от газированных напитков и продуктов питания, которым свойственно вызывать повышенное газообразование. Положительно влияет также исключение из рациона плохо перевариваемых и усваиваемых короткоцепочечных углеводов (ферментируемых углеводов; олиго-, ди- и моносахаридов; полиолов), то есть вздутие уменьшается при соблюдении диеты, исключающей попадание в организм интенсивно ферментируемых субстратов, таких как продукты из пшеницы; фрукты, богатые фруктозой (например, яблоки и груши); овощи, содержащие фруктаны (лук, спаржа и др.); продукты, содержащие раффинозу (например, бобовые и свекла), сорбитол (жевательная резинка без сахара). Кроме того, улучшения стоит ждать и от умеренной физической активности, облегчающей отхождение газов.

В итоге приходится констатировать, что вздутие и растяжение живота трудно поддаются лечению. Как только исключено механическое препятствие в кишечнике и другие органические процессы, акцент разумно поставить на функциональной природе этих состояний. Можно достичь улучшения, облегчить симптоматику, но рассчитывать на излечение не стоит. Целесообразно обратить внимание в первую очередь на реализацию диеты и, возможно, на изменение состава кишечной микробиоты. Применяя пробы с определением времени транзита, решают вопрос о показаниях к терапии прокинетика-ми. Это также вполне логичный подход. В случае недостаточного эффекта от указанных выше рекомендаций оправдана попытка использовать препараты, снижающие висцеральную чувствительность. В данном случае учитывается, что ускорение пассажа по кишечнику может никак не повлиять на симптоматику, когда главная причина вздутия живота — повышенная висцеральная чувствительность.

Ключевые аспекты ведения больного

• Под «вздутием живота» и «растяжением живота» подразумеваются конкретные, отличные друг от друга состояния.
• За появление вздутия и растяжения живота ответственны разные механизмы.
• Механизмы растяжения живота различны, и они зависят от того, какая патология явилась причиной (ФРЖКТ или нарушение кишечной перистальтики).
• Лечение подразумевает следующие меры: изменение рациона, использование прокинетиков, антибиотиков и препаратов, снижающих висцеральную чувствительность.