Холангит: лечение, симптомы, причины, признаки

Холедохолитиаз - это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный панкреатит или холангит (инфекцию желчных протоков и воспаление).

Холангит(Х) — воспалительный процесс в желчных протоках. Для возникновения Х необходимо наличие двух основных компонентов: застой желчи и инфекция. Желчь в условиях застоя является крайне благоприятной средой для развития кокковой флоры и особенно кишечной палочки. Среди причин, нарушающих отток желчи, чаще обсуждаются рубцовое сужение в области дуоденального соска (подпеченочный холестаз).

Причины обструкции желчных протоков:

• Камни (часто).
• Травма протока при хирургических вмешательствах (часто).
• Опухоли.
• Рубцовые изменения на фоне хронического панкреатита.
• Внешняя компрессия кистой.
• Внепеченочные или внутрипеченочные стриктуры на фоне первичного склерозирующего холангита.
• Холангиопатия или холангит при СПИДе.
• Паразитарная инвазия: клонорхоз (Clonorchis sinensis) или описторхоз (Opistorchis viverrini)
• Миграция таких паразитов, как аскариды, в общий желчный проток.

Камни могут быть описаны как:

• Первичные камни (обычно окрашенные коричневым пигментом), которые формируются в желчных протоках.
• Вторичные камни (обычно холестериновые), которые формируются в желчном пузыре, но мигрируют в желчные протоки.
• Остаточные камни, которые были пропущены во время холецистэктомии (выявлемые <3 лет спустя).
• Рецидивирующие камни >3 лет после хирургического лечения.

После холецистэктомии камни с коричневым пигментом могут формироваться в результате застоя (например, в связи с послеоперационной стриктурой) и последующей инфекции.

После холецистэктомии доля пигментных камней в протоках со временем возрастает.

При частичной билиарной обструкции возникают желчные колики. Более выраженная обструкция вызывает билиарную гипертензию с дилатацией желчных протоков, желтухой и холангитом (присоединение бактериальной инфекции). Конкременты, препятствующие нормальному поступлению желчи через Фатеров сосок, могут привести к билиарному панкреатиту. Некоторые пациенты (как правило, пожилые люди) манифестируют заболевание конкрементами, которые ранее не вызывали каких-либо симптомов.

При остром холангите билиарная обструкция создает условия для восходящей инфекции из 12-перстной кишки. В большинстве случаев (85%) обструкция вызвана конкрементами холедоха, тем не менее ее причиной могут быть опухоли или другие состояния. Часто причиной инфекции служит грамнегативная флора (например, кишечная палочка (Escherichia coii), клебсиелла (Klebsiella sp.); энтеробактер (Enterobacter sp.); менее часто - грампозитивная флора (например, Энтерококки (Enterococcus sp.) и различные анаэробы (например, Бактероиды (Bacteroides sp.), клостридии (Clostridia sp.). Симптомы включают абдоминальную боль, желтуху и лихорадку или озноб (триада Шарко). Живот при осмотре болезненный, печень часто увеличена в размерах и также болезненна (нередко в ней формируются абсцессы). Нарушения сознания и гипотензия служат предикторами 50% риска смертности и высокого риска инвалидизации.

Рецидивирующий гнойный холангит (ориентальный холангиогепатит, гепатолитиаз) характеризуется образованием коричневых пигментных камней во внутрипеченочных желчных протоках. Заболевание встречается в Юго-Восточной Азии. В просвете желчных протоков содержится сладж и бактериальный дебрит. Предрасполагающими факторами служат недоедание и паразитарные инвазии (например, клонорхоз, описторхоз). Паразитарные инвазии могут вызвать обструктивную желтуху с воспалением внутрипеченочных желчных протоков, проксимальным стазом желчи, образованием камней и холангитом. Повторные циклы обструкции, инфекции и воспаления приводят к стриктурам желчных протоков и билиарному циррозу. Внепеченочные протоки имеют тенденцию к дилатации внутрипеченочные протоки с признаками перидуктапьного фиброза.

При холангиопатии, ассоциированной со СПИДом применение прямой холангиографии может выявить изменения, аналогичные таковым при первичном склерозирующем холангите или стенозе Фатерова соска. Наиболее вероятной причиной служит инфекция, в частности цитомегаловирусная, криптоспоридиями или микроспоридиями.

Причины холангита

Обструкцию могут вызывать камни, стриктуры желчевыводящих путей (при первичном склерозирующем холангите, раке поджелудочной железы, холангиокарциноме и др.), паразитозы (клонорхоз и др.), последствия инструментальных вмешательств (особенно, если в результате ЭХПГ не удалось наладить адекватного дренажа).

Симптомы и признаки холангита

В классическую триаду симптомов (триада Шарко) входят лихорадка (более 90% случаев), желтуха (65%) и боли в правом подреберье (более 40%). Обнаружение всех трех признаков четко указывает на диагноз, но такую комбинацию выявляют менее чем у 20% больных. Иногда приходится констатировать развитие у больного септического шока и расстройства сознания.

К вторичным осложнениям относят острую почечную недостаточность, ДВС-синдром и абсцессы печени.

Хронический холангит протекает с рецидивами, каждый из которых своими симптомами напоминает острую форму. В промежутке между обострениями, если нет гепатита или цирроза печени, симптомы могут отсутствовать.

Клиническая картина острого Х или обострения хронического процесса характеризуется следующими симптомами:

• повышенная температура тела;
• боли в правом подреберье на фоне гепатомегалии;
• желтуха.

Во время обострений печень определяется увеличенной, поверхность ее ровная, гладкая, край может пальпироваться закругленным и болезненным за счет растяжения печеночной капсулы.

Желтуха при холангите может быть обусловлена несколькими причинами:

• частичная механическая закупорка общего ЖП;
• при развитии гепатита добавляются элементы печеночно-клеточной желтухи;
• элементы внутрипеченочного холестаза.

Желтуха может иметь ундулирующий характер, резко усиливаясь в период обострений.

Гнойный холангит протекает крайне тяжело — с выраженными признаками интоксикации. Последний нередко осложняется реактивным правосторонним экссудативным плевритом, абсцессом легких, перитонитом, панкреатитом.

Диагностика при холангите

В общем анализе крови отмечают лейкоцитоз (повышение количества нейтрофилов).

Определяют содержание мочевины и электролитов. При септическом шоке развивается почечная недостаточность.

Биохимические показатели функций печени: увеличение концентрации билирубина и динамика активности ферментов, в основном типичная для холестаза (рост активности ЩФ и ГГТ), также повышается активность АЛТ и ACT.

Посев крови дает рост приблизительно в 50% случаев.

Четкое подтверждение диагноза обеспечивают экстренным проведением УЗИ или КТ, с их помощью удается выявить дилатацию желчных протоков. Исчезновение аэробилии (присутствие воздуха в желчных протоках) у больных с билиарным стентом in situ свидетельствует о закрытии просвета в стенте.

ЭРХПГ позволяет выявить расширенные желчные пути, подтвердить билиарную обструкцию, определиться с методами лечения.

Лабораторные и инструментальные данные. В клиническом анализе крови в период обострения наблюдаются анемия, высокий нейтрофильный лейкоцитоз (более 1,5 х 109/л).

В клиническом анализе мочи отмечаются умеренно выраженная протеинурия, цилиндрурия. Появляются желчные пигменты и уробилин.

При сонографии определяются гепатомегалия, расширенные внутрипеченочные желчные протоки. Статическая сцинтиграфия с технецием подтверждает наличие гепатомегалии.

Прогноз при хроническом Х определяется возможными осложнениями, существенно отражающимися на течении и исходе заболевания.

При расспросе следует обратить внимание на следующие показатели:

• количество мочи;
• наличие или отсутствие ночного диуреза;
• характер мочеиспускания (наличие дизурии):
• болезненность;
• частота мочеиспускания;
• наличие или отсутствие почечных колик и болей в поясничной области;
• изменение цвета мочи;
• наличие диспептических жалоб;
• присутствие головных болей и отеков.

При обнаружении части из перечисленных жалоб приступают к сбору анамнеза, касающегося развития заболевания.

Прежде всего следует выяснить, когда появились первые признаки Х и, в частности, предшествовали ли ему какие-либо простудные или другие хронические воспалительные заболевания. У женщин всегда уточняют, были ли беременности и как они протекали, так как ряд заболеваний почек обостряется во время беременности, что проявляется развитием нефропатии беременности различных степеней. Это характеризуется развитием отеков, повышением АД и появлением белка в моче.

Прежде всего оценивается состояние. Иногда при запущенной форме почечной недостаточности пациент может находиться в очень тяжелом и даже коматозном состоянии. Детальный осмотр и обследование больного в таком состоянии крайне осложнены.

Осмотр больного. В начале осмотра обращают внимание на наличие отеков и их расположение (лицо, ноги, полостные отеки). При значительных отеках выясняется прибавка в весе и период времени, в течение которого она произошла (дни, недели). Отечность и бледность лица (fades nephritice) встречаются у лиц с нефротическим синдромом.

Далее следует дать оценку состоянию кожных покровов, определить их цвет (бледные, желтушные, землистого цвета при уремии), влажность кожи. Необходимо выявить следы расчесов на коже, а также геморрагические высыпания. После этого приступают к обследованию.

Диагноз

• Лабораторные функциональные печеночные тесты.
• Ультрасонография.

Ультрасонография может показать камни желчного пузыря, иногда - холедоха (с меньшей точностью). Общий желчный проток дилатироан. Если протоки не расширены на ранней стадии заболевания, существует вероятность того, что камни прошли. Если диагноз вызывает сомнения, выполняется магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), которая обладает высокой диагностической точностью по выявлению конкрементов. Если результаты МРХПГ сомнительны, то выполняется ЭРХПГ. КТ обладает меньшей точностью в диагностике конкрементов в сравнении с ультрасонографией, но помогает в выявлении абсцессов печени.

При подозрении на острый холангит выполняется клинический анализ крови и посев крови на культуру. Часто встречается лейкоцитоз и повышение сывороточных аминотрансфераз до 1000 ед/л, что связано с острыми печеночными некрозами или микроабсцессами.

Лечение холангита

• ЭРХПГи сфинктеротомия.

ЭРХПГ и сфинктеротомия для удаления камней. Вероятность успеха этой процедуры составляет 90%; до 7% больных имеют осложнения (например, геморрагический панкреатит, развитие инфекций с формированием фиброза и затем - стриктур). Лапароскопическая холецистэктомия в сравнении с открытой операцией применяется ограниченно и после проведение ЭРХПГ и сфинктеротомии, поскольку не дает возможности исследовать холедох и выполнить интраоперационную холангиографию. Для пациентов с высоким риском осложнений после холецистэктомии (например, пожилых) ее альтернативой может служить сфинктеротомия.

Острый холангит требует оказания экстренной медицинской помощи: поддерживающей терапии и немедленного удаления камней, что может быть выполнено либо эндоскопически, либо хирургически. Пациентам назначают антибиотики аналогично тому, как это делают при остром холецистите. Альтернативный режим для тяжелых пациентов - это имипинем и ципрофлоксацин плюс метронидазол для воздействия на анаэробов.

При возвратном гнойном холангите пациенту необходимо обеспечить поддерживающую терапию, провести эрадикацию паразитов и механически очистить протоки от камней и дебрита эндоскопически (при выполнении ЭРХПГ) или хирургически.

Если у больного резко выраженная артериальная гипотензия и явные признаки септического шока, очень большое значение приобретает восполнение потерь жидкости и уход за теми частями тела, в которых могут развиться гипостатические явления.

Назначают внутривенно антибиотики широкого спектра действия (например, цефалоспорин + метронидазол, или пиперациллин/тазобактам). Однако необходимо иметь в виду, что антибиотики сами по себе без устранения билиарной обструкции редко приводят к разрешению холангита.

Очень большое значение имеет ЭРХПГ с декомпрессией желчевыводящих путей (сфинктеротомия с удалением камня, установка стента и т.п.). Допустим чрескожный транспеченочный дренаж, но в связи со слишком высокой частотой осложнений к нему прибегают только в тех случаях, когда ЭРХПГ оказывается безуспешной или технически невозможна (кроме того, пункция часто приводит к резкому нарастанию бактериемии).

Летальность составляет 7-40%. Плохой исход напрямую зависит от промедления с патогенетическими лечебными вмешательствами.