Исследование желудочной секреции: методы
В повседневной врачебной практике анализируются формализованные с диагностическими целями показатели секреторной функции желудка(ФЖ).
С этих позиций оцениваются: объем желудогной секреции (мл), кислотность (моль/л) и интегральный, наиболее важный функциональный показатель — кислотная продукция (КП), или дебит НС1 (ммоль/ч).
Кислотность — это многофакторная производная величина, которая зависит от продукции обкладочными клетками водородных ионов (Н+-ионов), объема щелочного компонента, т. е. секреции бикарбонатов, разведения слюной, регургитации дуоденального содержимого (дуодено-гастрального рефлюкса) и индивидуальных конституциональных особенностей индивидуума, определяющих площадь активно действующей слизистой оболочки желудка(СОЖ). У человека продуцируется постоянная концентрация Н+-ионов, равная 160 ммоль/л, и выше этого уровня она быть не может (так называемый линейный показатель). В дальнейшем происходит обязательное разведение содержащейся в желудке соляной кислоты бикарбонатами, забрасываемой в желудок желчью, слюной, что и определяет различные величины кислотности у разных здоровых и больных людей. Для адекватной оценки кислотообразующей ФЖ используется интегральный показатель — КП, которая одновременно учитывает концентрацию Н+-ионов и объем выделенного желудочного сока за единицу времени при обязательном условии тщательного и постоянного откачивания сока.
Для расчета КП используется простая формула:
КП = К х V/1000, где К — общая титруемая кислотность соответствует полученным титрационныч единицам (показатель-матрица); V — объем желудочного секрета за 1 ч.
Для оценки секреторной ФЖ используется стандартный принцип сравнения реакции желудочных желез на слабый механический раздражитель (тонкий зонд) и сильный гуморальный стимулятор (гистамин или пентагастрин). В современных условиях с целью изучения желудочной секреции во всем мире используется универсальный «двухчасовой метод» ее исследования тонким зондом при условии постоянного откачивания желудочного содержимого под небольшим отрицательным давлением. Одномоментно обычно исследуется группа из 8—10 больных.
В дальнейшем рассчитывается базальная кислотная продукция — БКП (1-й час) и стимулированная кислотная продукция — СКП (2-й час) в ответ на парентеральное введение гистамина (гистамин-кислотная продукция — ГКП) или пентагастрина (пентагастрин-кислотная продукция — ПКП). Последняя доза чаще называется максимальной кислотной продукцией (МКП) и в полной мере отражает морфологические изменения СОЖ.
При хронических гастритах с секреторной недостаточностью все показатели секреторной активности в разной степени понижаются — в зависимости от глубины и давности морфологических изменений СОЖ (от гипохлоргидрии до ахлоргидрии). Имеет место так называемая гипосекреторная конвергенция параметров секреции, сближение значений базальной и стимулированной КП.
При атрофических гастритах значения кислотности становятся вообще нулевыми, и тогда приходится констатировать гистамино- или пентагастринорефрактерную ахлоргидрию, а при отсутствии в желудочном содержимом пепсина — ахилию. Это капли вязкой и густой слизи.
При РЖ у молодых пациентов могут встречаться сохраненные или даже умеренно повышенные параметры кислотности.
Беззондовые методы оценки секреторной активности желудка в настоящее время используются весьма ограниченно, чаще по сугубо специальным показаниям. Это в полной мере относится к рН-метрии.
При исследовании большого числа лиц иногда используются ионообменные смолы, среди которых чаще других прибегают к ацидотесту венгерского производства. Принцип метода основан на замещении или своеобразном обмене ионов смолы на водородные ионы. Образующееся при этом в просвете желудка новое соединение всасывается в кровь и выделяется с мочой, которая изменяет свой цвет с разной интенсивностью, учитывающейся при сравнении со стандартной шкалой. По интенсивности окраски проводится градация кислотности — высокая, низкая и нулевая. Метод не отличается большой точностью и дает до 20—25 % ложноположительных или ложноотрицательных результатов.
Морфологические методы. Среди морфологических методов исследования желудка большое значение сохраняет рентгеновский метод исследования и эзофагогастюдуоденоскопия (ЭФГДС) в сочетании с прицельными биопсиями. В 1950-х гг. ЭФГДС произвела революцию в гастроэнтерологии, и ее роль в достижениях диагностики трудно переоценить.
С разработкой и внедрением в практику аппаратов с волоконной оптикой — фиброэндоскопов — открылись широкие возможности для совершенствования ранней диагностики многих заболеваний. Появилась реальная возможность прижизненного визуального и морфологического исследования прицельно взятых проб тканей (оиоптатов) на всем протяжении пищеварительного тракта.
В необходимых случаях проводятся множественные биопсии слизистой под контролем глаза эндоскописта, берется 6—8 кусочков из разных участков СОЖ.
В современной эндоскопии широко используются телевидение, видеосъемка, позволяющие в сложных случаях проводить эндоскопические консилиумы.
С целью функциональной характеристики и оценки секреторной деятельности желудочных желез во время эндоскопии осуществляется хромогастроскопия.
Основными диагностическими показаниями к ЭФГДС являются:
- диспепсия у лиц от 40 лет;
- кровавая рвота (haematemesis);
- немотивированное похудание;
- железодефицитная анемия;
- диарея (при этом результаты ЭФГДС заменяют интестиноскопию, и биопсия СОЖ используется с целью сложной диагностики болезни Уиппла, Крона, целиакии (глютеновая болезнь).
Четыре из пяти основных показаний обусловлены патологией желудка, что позволяет признать решающее диагностическое значение ЭФГДС при распознавании отдельных заболеваний именно этого органа.