Диагностические и лечебные вмешательства при заболеваниях ЖКТ

Часто проводятся КТ, МРТ, УЗИ, в ряде случаев применяется ангиография.

Определение кислотности

Определение кислотности используется для уточнения эффективности антисекреторных препаратов. При всех типах исследований требуется установка назогастрального или назоэзофагеального зонда. Осложнения наблюдаются очень редко.

Амбулаторная рн-метрия

Амбулаторная 24-часовая пищеводная рН-метрия сегодня признана лучшим методом оценки показателей кислотности в пищеводе. Основные показания к ее проведению:

• документально подтвердить избыточное действие кислоты на пищевод при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита;
• оценить эффективность лекарственной терапии или хирургического лечения.

Тонкий зонд с заключенным в него рН-чувствительным электродом устанавливают на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. В течение 24 ч пациент должен регистрировать субъективные ощущения, время приема пищи, отхода ко сну. Время кислотной экспозиции пищевода определяется как процент времени за сутки, когда показатель рН составлял < 4,0. Значения > 3,5% расцениваются как патологический рефлюкс. Однако симптоматика не всегда коррелируете временем кислотной экспозиции или наличием эзофагита. Причина этого заключается в том, что клинические проявления могут развиваться не только при кислом, но и при некислом рефлюксе. Мультиканальная внутрипросветная пищеводная импедансометрия помогает различать кислый, слабокислый, некислый и газовый рефлюкс, каждый из которых может провоцировать симптомы рефлюксной болезни.

Анализ содержимого желудка

Анализируя образцы желудочного содержимого, получаемого через назогастральный зонд, можно определять секрецию соляной кислоты - как базальную, так и стимулированную. Эта информация имеет большое значение при рецидивах язвы после хирургической ваготомии по поводу язвенной болезни. Нарастание секреции соляной кислоты в ответ на стимуляцию (ложное кормление) свидетельствует о неполной ваготомии. Исследование также проводят пациентам с повышенным уровнем гастрина сыворотки крови. Выявление гиперхлоргидрии на фоне повышения содержании гастрина в сыворотке, как правило, указывает на наличие синдрома Золлингера - Эллисона. Гипохлоргидрия на фоне повышения гастрина служит признаком пониженной секреции, что наблюдается при пернициозной анемии,атрофическом мирите, болезни Менетрие, а также при подавлении продукции кислоты мощными антисекреторными препаратами.

Для проведения анализа желудочного сока вводят назогастральный зонд и производят аспирацию содержимого желудка, первая порция которого для анализа не используется. Затем собирают желудочный сок в течение 1 ч с интервалами в 15 мин. Эти порции характеризуют базальную желудочную секрецию.

Эндоскопия

Для осмотра верхних отделов ЖКТ, от глотки до начальных отделов двенадцатиперстной кишки, и нижних отделов, от ануса до слепой кишки, применяется эндоскопия гибким эндоскопом, оснащенным видеокамерами. Некоторые другие диагностические и лечебные процедуры также могут выполняться с помощью эндоскопа. Возможность выполнения диагностического и лечебного вмешательства одновременно обеспечивает существенное преимущество эндоскопии перед методами, обеспечивающими только визуальную оценку (рентгенологическим исследованием с контрастом, КТ, МРТ). Такое преимущество часто перекрывает более высокую стоимость эндоскопического исследования и необходимость седации.

К диагностическим исследованиям также относятся те, при которых применяют эндоскопы, оснащенные ультразвуковыми датчиками, позволяющими оценивать характер кровотока и получать изображение патологического образования. Эндоскопическое УЗИ дает информацию, которую невозможно получить с помощью обычной эндоскопии (например, относительно глубины и распространенности поражения). Диагностика подразумевает также получение образцов ткани с помощью щеточной биопсии или биопсийных щипцов.

Колоноскопию как метод скринингового обследования рекомендуется проводить пациентам с высоким риском развития колоректального рака и всем людям в возрасте > 50 лет. При отсутствии дополнительных факторов риска и исходно неизмененной картине колоноскопия должна проводиться каждые 10 лет. КТ-колонография может представлять альтернативу колоноскопии как метод скрининга на предмет выявления опухолей толстой кишки.

К лечебным эндоскопическим вмешательствам относятся извлечение инородных тел, остановка кровотечения методом термокоагуляции, лазерная фотокоагуляция, лигирование варикозно расширенных вен, склеротерапия, деструкция ткани опухолей методом лазерной или биполярной электрокоагуляции, расширение в участках пищеводной «паутины», установка стентов, устранение заворота или инвагинации кишечника.

Абсолютные противопоказания к проведению эндоскопического вмешательства включают:

• шок;
• острый инфаркт миокарда;
• перитонит;
• острую перфорацию;
• фульминантный колит.

Относительные противопоказания включают отсутствие способности пациента к сотрудничеству с медперсоналом, состояние комы (за исключением случаев, когда пациент интубирован), сердечные аритмии и недавно перенесенную атака ишемии миокарда.

Если пациент принимает антикоагулянты или НПВС длительно с профилактической целью, проведение диагностической эндоскопии безопасно. Если существует вероятность, что понадобится проведение биопсии или фотокоагуляции, лекарства следует отменить на необходимый интервал времени перед вмешательством. Прием препаратов железа следует прекратить за 4-5 дней до проведения колоноскопии, т.к. некоторые виды зеленых овощей могут взаимодействовать с железом с формированием липкой массы, трудно удаляющейся при подготовке к колоноскопии и затрудняющей осмотр. Американская ассоциация по болезням сердца отменила рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита при эндоскопии.

Обычная подготовка к эндоскопии подразумевает воздержание от употребления плотной пищи за 6-8 ч и жидкости - за 4 ч до процедуры. Кроме того, необходимо очищение толстой кишки. Можно выбирать различные режимы очищения, но все они подразумевают употребление только жидкой пищи в течение 24-48 ч и прием некоторых типов слабительных, иногда дополняемый клизмами. Наиболее распространена подготовка слабительным с приемом большого объема (4 л) сбалансированного электролитного раствора в течение 3-4 ч перед процедурой. Если пациент плохо переносит прием такого раствора, можно назначать цитрат Mg, фосфат Na, лактулозу или другие слабительные. Очистительные клизмы можно проводить с фосфатом Na или водопроводной водой. Препараты на основе фосфата не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью.

При проведении эндоскопии обычно требуется седация с внутривенным введением препаратов,а при эндоскопии верхних отделов - также местная анестезия глотки. Исключение составляют аноскопия и сигмоскопия, при которых дополнительных мероприятий обычно не проводят. Общая частота осложнений эндоскопии - 0,1-0,2%, частота летальных исходов - около 0,03%. Осложнения чаще связаны с введением лекарственных препаратов (например, угнетение дыхания); осложнения самого вмешательства (аспирация, перфорация, выраженное кровотечение) более редки.

Капсульная видеоэндоскопия. При капсульной видеоэндскопии (беспроводной видеоэндоскопии) пациенту дают проглотить капсулу, оснащенную камерой, которая передает изображения на внешнее записывающее устройство. Неинвазивная технология позволяет получать изображения тонкой кишки на всем протяжении, что весьма сложно сделать другими способами. Это исследование особенно ценно при наличии скрытой кровопотери из ЖКТ. Капсульная видеоэндоскопия не дает достоверной информации о состоянии толстой кишки; разрабатываются специальные типы видеокапсул для органов большего объема.

Лапароскопия

Диагностическая лапароскопия - хирургическое вмешательство, проводящееся для оценки патологии брюшной полости и полости таза (в частности, выявления опухолей, эндометриоза) при наличии острой или хронической боли в животе и для определения возможности хирургического лечения при раке. Лапароскопия проводится также для определения стадии лимфомы и с целью биопсии печени.

Абсолютные противопоказания включают:

• нарушение свертывания крови и другие проявления кровоточивости;
• невозможность полноценного сотрудничества пациента с медперсоналом;
• перитонит;
• кишечную непроходимость;
• инфекцию передней брюшной стенки.

К относительным противопоказаниям относятся тяжелые поражения сердечно-сосудистой, дыхательной системы, грыжи брюшной стенки большого размера, многочисленные оперативные вмешательства на брюшной полости, напряженный асцит.

Перед лапароскопией проводятся общий анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора. Также показано рентгеновское исследование грудной клетки и брюшной полости. Лапароскопия проводится в условиях стерильности и операционной или специально оборудованном кабинете для эндоскопических исследовании. Пациенту проводится местная анестезия, которая дополняется внутривенной седацией и анальгезией с применением опиоидов и седативных короткого действия (в частности, мидазолама, пропофола).

При проведении лапароскопии в брюшную полость устанавливают иглу для пневмоперитонеума и через нее вводят оксид .пом для раздувания живота. После увеличении отверстия в полость брюшины вводят перитонеоскоп и осматривают органы брюшной полости. Хирургические инструменты для проведения биопсии и других вмешательств вводят через отдельные отверстия. После завышения процедуры оксид азота удаляется ( помощью пробы Валсальвы, канюлю извлекло!. Возможные осложнения включают кровотечение, бактериальный перитонит, перфорацию внутренних органов.

Манометрия

Манометрия подразумевает измерение давления в просвете различных отделов ЖКТ. Она осуществляется с помощью твердотельных или жидкостных датчиков давления, которые вводят через рот или анус в исследуемый орган. Как правило, манометрия проводится с целью выявления нарушений моторики, когда в ходе предшествующих исследований структурные изменения исключены. Манометрия применяется при исследовании пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. За исключением небольших дискомфортных ощущений, осложнения наблюдаются очень редко. В течение ночи перед исследованием (после полуночи) пациенты не должны принимать пищу и жидкость.

Манометрия пищевода. Это исследование проводится при дисфагии, изжоге, боли в грудной клетке. Манометрия позволяет измерять давление в верхнем и нижнем пищеводном сфинктерах, определять эффективность и скоординированность пропульсивных сокращений и регистрировать аномальные сокращения. Манометрия применяется в диагностике ахалазии, диффузном спазме, системной склеродермии, гипотонусе и гипертонусе нижнего пищеводного сфинктера. Также она применяется для оценки функции пищевода перед определенными лечебными вмешательствами (антирефлюксные хирургические процедуры, пневматическая дилатация по поводу ахалазии).

Манометрия желудка и двенадцатиперстной кишки. При ее проведении датчики устанавливают в антральный отдел желудка, двенадцатиперстную и проксимальный отдел тощей кишки. Давление регистрируют в течение 5-24 ч как натощак, так и после приема пищи. Данное исследование проводится главным образом при наличии симптомов нарушений моторики и отсутствии отклонений при исследовании эвакуаторной функции желудка.

Баростат. Представляет собой устройство, воспринимающее давление, которое устанавливают в желудке с целью оценки функции аккомодации. Устройство состоит из пластикового баллона и электронного регулятора, который меняет содержание воздуха в баллоне, так чтобы в нем поддерживалось постоянное давление. Баростат в основном применяется в исследовательских целях для оценки порога восприятия и нарушений висцеральной чувствительности, особенно при функциональных заболеваниях ЖКТ.

Аноректальная манометрия. Данное исследование позволяет с помощью датчика давления оценивать функцию аноректальных сфинктеров и чувствительность прямой кишки при недержании кала (а также при запоре). Манометрия помогает установить диагноз болезни Гиршпрунга и проводить биофидбэк-терапию при недержании кала.

Радионуклидные исследования

Оценка функции опорожнения желудка может проводиться с помощью пробного завтрака (плотной или жидкой консистенции), меченного радиоактивным изотопом; с помощью гамма-камеры оценивают эвакуацию содержимого из желудка. Поскольку это исследование не позволяет отличить изменения при механической обструкции от таковых при гастропарезе, то при выявлении отклонений обычно требуется более углубленное обследование. Данный метод также помогает оценить ответ на назначение прокинетиков (в частности, метоклопрамида, эритромицина).

С целью выявления источника кровотечения из нижних отделов ЖКТ перед ангиографией и хирургическим вмешательством проводится радиоизотопное сканирование с эритроцитами, меченными ^99mТс, или в ряде случаев коллоидом, меченным ^99mТс. Места активного кровотечения выявляются по появлению фокусов радиоактивности по ходу толстой кишки, интенсивность излучения нарастает во времени и перемещается по ходу перистальтики. Выявление мест кровотечения путем сканирования информативно главным образом при существенной кровопотере из толстой кишки, а также при неподготовленной толстой кишке, когда эндоскопия затруднена.

«Меккелево сканирование» позволяет обнаруживать участки, в которых расположена слизистая оболочка желудка (как в меккелевом дивертикуле) с помощью инъекции ^99mТс-пертехнетата, который захватывается слизь-продуцирующими клетками слизистой желудка. Очаги захвата, определяющиеся за пределами желудка и в области тонкой кишки, указывают на наличие меккелева дивертикула.

Рентгенография и другие методы визуализации с контрастом

Рентгенография и другие методы визуализации с контрастом позволяют оценивать состояние ЖКТ на всем протяжении - от глотки до прямой кишки - и наиболее информативны в обнаружении объемных образований и структурных изменений (опухолей, структур). При исследованиях с простым контрастированием просвет заполняют рентгеноконтрастным веществом, который обрисовывает контуры стенки. С помощью двойного контрастирования удается провести более детальный осмотр. При этом вводят небольшое количество плотного бариевого контраста, который распределяется на поверхности слизистой, и газ, который вызывает растяжение органа и усиливает эффект контрастирования. Газ вводится ассистентом с помощью двойной контрастирующей клизмы; в других случаях бывает достаточно того количества газа, которое уже содержится в просвете. Пациентов просят совершать повороты для лучшего распределения газа и бария. Рентгеноскопия позволяет проводить контроль распределения контрастного материала. С целью документации производятся снимки или видеорегистрация; видеоизображение особенно ценно в выявлении расстройств моторики (в частности, спазма перстневидно-глоточных мышц, ахалазии).

Основное противопоказание к проведению рентгеновских исследований с контрастом - подозрение на перфорацию, поскольку барий обладает выраженным раздражающим действием на ткани средостения и брюшины; водорастворимый контраст вызывает меньшее раздражение, и его можно применять при вероятной перфорации. Пожилым пациентам трудно самостоятельно совершать повороты для распределения бария и газа в просвете.

Пациенты, которым планируется проведение рентгеновских исследований ЖКТ с контрастированием, не должны употреблять пищу и жидкость после полуночи накануне исследования. При проведении ирригоскопии в течение предшествующего дня следует употреблять только прозрачные жидкости, в полдень внутрь принять слабительное на основе натрия фасфата и вечером применить свечу с бисакодилом. Можно прибегать к другим режимам назначения слабительных.

Осложнения наблюдаются редко. Перфорация может наблюдаться при проведении ирригоскопии в условиях токсической мегаколон. Непроходимость, вызванную барием, позволяет предотвратить прием жидкости и иногда слабительных внутрь после процедуры.

Исследование пассажа бария по тонкой кишке проводится в режиме рентгеноскопии и позволяет детально оценить состояние это-10 отдела. Незадолго до начала исследования пациенту назначают метоклопрамид 20 мг внутрь целью ускорения транзита контрастен II материала.

Энтероклизис (зондовая энтерография) (юнкокишечная клизма) позволяет еще более качественно визуализировать тонкую кишку, однако для этого требуется установить в двенадцатиперстную кишку гибкий катетер с баллоном на конце. Через катетер вводится бариевая взвесь, затем раствор метилцеллюлозы, который играет роль средства для двойного мнирастирования, повышающего качество осмотра слизистой.

Ирригоскопия (клизма с барием) может проводиться в режиме простого или двойного контрастирования. Простое контрастирование применяют при подозрении на непроходимость, дивертикулит, наличие фистул и мегаколон. Исследование в режиме двойного контрастирования предпочтительно для выявления опухолей.

КТ брюшной полости. КТ-исследование с применением препаратов для перорального и внутривенного контрастирования позволяет получать изображения высокого качества.

КТ-энтерография позволяет получить хорошее изображение слизистой оболочки тонкой кишки; предпочтительно применять мультиспиральное КТ (МСКТ)-сканирование. Перед выполнением исследования пациент принимает большой объем (1 350 мл) контраста - 0,1%-но-го раствора сульфата бария. По специальным показаниям (например, при неуточненном источнике кровотечения, опухолях тонкой кишки, ишемии толстой кишки) проводится МСКТ в режиме двухфазного контрастирования.

КТ-колонография (виртуальная колоноскопия) позволяет получать изображения толстой кишки в режиме 3D и 2D при МСКТ с комбинированным контрастированием перорально принимающимся контрастом и вводимым газом. Изображения высокого разрешения, полученные в режиме 3D, приближаются по информативности к эндоскопическому исследованию, отсюда и название метода. Для качественного проведения КТ-колонографии необходимо тщательное очищение толстой кишки и ее адекватное растяжение. Остатки каловых масс в просвете создают те же затруднения в оценке изображений, что и при ирригоскопии, напоминая объемные образования и полипы. Трехмерное внутрипросветное изображение повышает информативность исследования и позволяет подтвердить или опровергнуть наличие образований.

КТ-энтерография и КТ-колоноскопия в значительной степени вытеснили традиционное исследование пассажа бария по тонкой кишке и исследования с введением бария в клизмах.

Инструментальные манипуляции нажелудочно-кишечном тракте

Установка назогастральных и -интестинальных зондов

Назогастральные и -интестинальные зонды применяются с целью декомпрессии желудка. Установка зондов используется в лечении атонии желудка, динамической и механической непроходимости, для удаления токсинов из просвета и/или введения антидотов (в частности, активированного угля), получения образца желудочного содержимого на анализ (с целью оценки объема, кислотности, наличия крови), а также введения питательных веществ.

К противопоказаниям относятся:

• нарушение проходимости носоглотки и пищевода;
• тяжелая челюстно-лицевая травма;
• некоррегированные нарушения свертывания крови.

Ранее к противопоказаниям относили наличие варикозно расширенных вен пищевода, однако нежелательные явления в таких случаях зафиксированы не были.

Существуют зонды нескольких типов. Зонды для декомпрессии Levin и Salem применяются для декомпрессии желудка и анализа его содержимого, редко - для непродолжительного питания. Для продолжительного энтерального питания применяются различные длинные тонкие зонды.

При установке зонда пациент занимает положение сидя выпрямившись, а при отсутствии возможности сидеть лежит в положении на левом боку. Нанесение местно-действующего анестетика на слизистую носа и глотки уменьшает дискомфортные явления при введении зонда. При слегка наклоненной голове пациента смазанный зонд проводят через носовой ход кзади и затем вниз - вдоль стенки носоглотки. Когда конец зонда достиг задней стенки глотки, пациента просят сделать глоток воды через соломинку. Появление сильного кашля и исхождение воздуха через зонд при выдохе указывает, что он попал в трахею. Правильное положение более широкопросветных зондов можно подтвердить с помощью введения 20-30 мл воздуха и аускультации в области левого подреберья (выявления шумов, связанных с прохождением воздуха в желудок).

При введении некоторых зондов с меньшим просветом и более высокой гибкостью необходимо использовать жесткие проволочные проводники, или стилеты. В таких случаях для проведения зонда через привратник обычно приходится прибегать к рентгеноскопическому контролю или эндоскопии.

Осложнения наблюдаются редко, к ним относятся травма носоглотки с/без кровотечения, аспирация, травматическое кровотечение или перфорация пищевода или желудка.

Аноскопия и сигмоскопия

Аноскопия и сигмоскопия проводятся при наличии клинических симптомов, указывающих на поражение прямой кишки и ануса. Абсолютных противопоказаний нет. При наличии аритмии или недавно перенесенных атаках ишемии миокарда следует отложить проведение процедуры до улучшения состояния; в противном случае нужно проводить мониторирование сердечной деятельности.

Перанальную область и дистальную часть прямой кишки можно оценивать с помощью 7-см аноскопа, остальную часть прямой кишки и сигмовидную кишку - с помощью жесткого 25-см или гибкого 60-см инструмента. Сигмоскопия гибким сигмоскопом переносится намного лучше и позволяет легко производить регистрацию изображений и биопсию тканей. Необходимо обладать весьма развитыми навыками, чтобы без значительного дискомфорта провести жесткий сигмоскоп за область ректосигмоидного перехода (15 см).

Перед сигмоскопией проводится очистительная клизма для опорожнения прямой кишки. Внутривенное введение препаратов, как правило, не требуется. Пациента укладывают на левый бок. После проведения наружного осмотра и пальцевого исследования прямой кишки осторожно вводят предварительно смазанный инструмент на 3-4 см за анальный сфинктер. После этого извлекают обтуратор жесткого сигмоскопа и вводят инструмент под непосредственным зрительным контролем.

Аноскопию можно проводить без подготовки. Аноскоп вводят на всю длину, как это описано выше для жесткого сигмоскопа, как правило, в положении пациента на левом боку. При правильном проведении исследования осложнения отмечаются крайне редко.

Абдоминальный парацентез

Абдоминальный парацентез проводится с целью получения асцитической жидкости для анализа. Также парацентез проводят при напряженном асците, сопровождающемся затруднением дыхания, болью, и для лечения хронического асцита.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• тяжелые, некоррегируемые расстройства свертывания крови;
• кишечная непроходимость;
• инфекция брюшной стенки.

Неспособность пациента к сотрудничеству с медперсоналом, наличие рубцов в области планируемой пункции, выраженная портальная гипертензия с развитием сосудистых коллатералей - относительные противопоказания.

Перед процедурой проводятся общий анализ крови, содержание тромбоцитов, исследование коагулограммы. Пациент должен опорожнить мочевой пузырь и занять положение сидя в кровати с возвышенным изголовьем под углом 45-90°. При наличии явного и выраженного асцита определяют точку пункции на середине расстояния между пупком и лобковой костью, проводят дезинфекцию раствором антисептика и спиртом. При умеренно выраженном асците следует прицельно оценивать локализацию скопления асцитической жидкости с помощью ультразвукового исследования. В условиях соблюдения стерильности проводят местную анестезию 1%-ным раствором лидокаина до брюшины. При диагностическом парацентезе иглу диаметром 18 G, присоединенную к шприцу емкостью 50 мл, проводят сквозь листок брюшины (обычно при этом появляется ощущение проваливания). Жидкость осторожно аспирируют и отправляют в лабораторию для оценки клеточного состава, содержания белка и амилазы, цитологического и культурального исследования (при необходимости). При лечебном (высокообъемном парацентезе) применяют канюлю диаметром 14 G, присоединяющуюся к системе вакуумной аспирации; при этом можно забирать до 8 л асцитической жидкости. При наличии отеков в интерстиции (отеков нижних конечностей) гипотензия, связанная с перераспределением жидкости после парацентеза, наблюдается редко.

Кровотечение - наиболее частое осложнение. В отдельных случаях - при напряженном асците - может наблюдаться длительное истечение асцитической жидкости через пункционное отверстие.

Другие диагностические процедуры

Электрогастрография позволяет регистрировать электрическую активность желудка с помощью наклеивающихся кожных электродов. Данное исследование имеет диагностическую ценность при гастропарезе.

При исследовании электрического импеданса электрический датчик, располагающийся в дистальной части пищевода, позволяет регистрировать некислый рефлюкс, который нередко наблюдается на фоне лечения антисекреторными препаратами и у детей с рефлюксной болезнью.