Чрескожная эндоскопическая гастростомия

Гастростому можно сформировать с помощью эндоскопа, под рентгеноскопическим контролем и хирургически (применяют редко).

Осложнения после ЧЭГС или гастростомии с рентгенологическим контролем могут быть тяжелыми (проникновение содержимого желудка с развитием перитонита, некротизирующий фасцит, кровотечения), возникающими приблизительно в 3% случаев, и нетяжелыми (умеренное проникновение содержимого желудка в брюшную полость без перитонита, инфицирование раны, кишечная непроходимость, лихорадка), развивающимися приблизительно в 20% случаев. При перистомальном инфицировании показано разовое внутривенное введение цефалоспоринов.

Чрескожно введенный под контролем эндоскопии и закрепленный в желудке желудочный зонд, выходящий либо под левой реберной дугой, либо через туннель в месте, выбранном врачом.

Показания:

• необходимость длительного зондового питания;
• непереносимость нахождения зонда в полости носа, высокая защита;
• стеноз пищевода, не подлежащий оперативному восстановлению (у детей редко).

Гастростомия эндоскопическая чрескожная

ЧЭГС все чаще применяют при необходимости проведения энтерального питания дольше 4 нед (в США 10% больных, получающих уход на дому, проводят энтеральное питание через гастростому).

К основным показаниям относят нервно-мышечные заболевания (острое нарушение кровообращения в тканях мозга, поражение мотонейронов, деменция) и рак орофарингеальной зоны.

Продолжаются дебаты в отношении проведения энтерального питания больным с терминальной стадией тяжелого прогрессирующего заболевания. Больные намного легче переносят гастростому, чем длительно функционирующий назогастральный зонд.

Методика чрескожной эндоскопической гастростомии

Техника включает следующие действия:

• Выполняют эндоскопию для исключения какой-либо патологии верхнего отдела ЖКТ.
• Проводят эндоскопическую локализацию передней стенки желудка с подведением эндоскопа к передней брюшной стенке. Эндоскоп идентифицируют по просвечиванию.
• Обрабатывают кожу, выполняют местное обезболивание (4 мл 2% лидокаина) и проводят 5-миллиметровый разрез кожи в месте планируемой установки гастростомы.
• Троакар с проводником вводят через кожу в желудок под контролем эндоскопии.
• Проводник захватывают щипцами эндоскопа и извлекают ретроградно через рот. Затем к проводнику прикрепляют гастростомическую трубку (9-16 F), проводят ее вместе с проводником в желудок и извлекают через троакарное отверстие в передней брюшной стенке.
• Верхушку гастростомической трубки устанавливают в области стенки желудка.

Введение антибиотиков (цефуроксим 750 мг внутривенно) перед выполнением манипуляции снижает риск инфекционных осложнений.

ЧЭГС можно модифицировать путем проведения трубки в тонкую кишку, благодаря чему снижается риск рефлюкса и аспирации желудочного содержимого.

Альтернативной ЧЭГС служат чрескожная гастростомия под рентгенологическим контролем и открытая оперативная методика. Эти способы применяют у больных, которым планируют проведение лечебной хирургической операции по поводу рака орофарингеальной зоны, поскольку есть сообщения о метастатическом поражении гастростомы после эндоскопии.

Противопоказания к чрескожной эндоскопической гастростомии

Противопоказания к проведению ЧЭГС:

• Невозможно подвести переднюю стенку желудка к брюшной стенке (например, вследствие субтотальной резекции желудка, асцита, гепатомегалии, тяжелого ожирения).
• Стеноз верхних отделов ЖКТ.
• Инфильтрация желудка/брюшины опухолью.
• Декомпенсированная коагулопатия.

Осложнения при чрескожной эндоскопической гастростомии

Частота тяжелых осложнений составляет 3%, легких — 20%: инфекции (перитонит, некротизирующий фасцит), локальный перитонит, перфорация кишечника, смещение гастростомической трубки, кровотечение, «утерянный демпфер».

Смертность, связанная с процедурой, составляет 0,5-2%. Общая смертность в течение 30 дней равна 10-15% и преимущественно обусловлена основной патологией. Оценивая показания для этой манипуляции, следует учитывать, необходимо ли проведение тягостного вмешательства в последние несколько дней жизни.

Пневмоперитонеум развивается в 20% случаев.

Уход

• Питание возможно уже через 2 дня после установки зонда.
• Первая попытка — с чаем.
• Место выхода зонда ежедневно осматривать для выявления признаков воспаления.
• Возможен открытый уход, обеспечиваемый, например, растворами декспантенола (бепантена).
• Всегда проверять положение зонда, т.е. последовательность действий такая же, как и при желудочном зонде, установленном через нос.