Синдром мальабсорбции и стеаторея

На практике термин «мальабсорбция» обычно включает в себя оба понятия: как «нарушенное пищеварение» (мальдигестия), так и собственно «мальабсорбцию».

Причины синдрома мальабсорбции

• Недостаточная внешнесекреторная функция поджелудочной железы
• Болезнь Уиппла
• Состояние после гастрэктомии
• Резекция тонкой кишки
• Целиакия
• Тропическая спру
• Гиардиаз (лямблиоз)
• Лактазная недостаточность
• Эозинофильный гастроэнтерит
• Болезнь Крона с поражением тонкой кишки
• Лимфома
• Лимфангиэктазия
• Радиационное поражение (тонкой кишки)
• Кожно-висцеральный мастоцитоз
• Диабетическая энтеропатия
• Патология щитовидной железы

Стеаторея

Стеаторея — обильный стул, окрашенный в бледный цвет, имеющий мазевидную консистенцию, довольно зловонный, плавающий в унитазе и трудно смываемый водой (на самом деле кал не тонет чаще из-за наличия в нем газа, а не жира). Больные иногда замечают в унитазе жирную пленку или даже масляные капли.

Клиническая оценка

Ключевые моменты

Хроническая диарея — частое проявление у больных с синдромом мальабсорбции.

Подозрение на наличие стеатореи появляется, если больной указывает на то, что его стул бледно окрашен, обильный, зловонный, в унитазе трудно смывается водой.

Дискомфорт в животе, вздутие, урчание часто встречаются у этих больных.

Больному следует задать несколько вопросов, направленных на выявление дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К):

• Кровоточивость, легкое образование кровоподтеков, резкое ослабление зрения в сумерках («куриная слепота»), нарушение метаболизма костной ткани, низкие концентрации в крови кальция, магния, фосфатов (тетания, мышечная слабость), железа (микроцитарная анемия), витамина В12 (макроцитарная анемия, глоссит, ангулярный стоматит).
• Спрашивают, не заметил ли больной значительного похудания. В отношении детей выявляют возможную задержку в развитии. У женщин выясняют, нет ли у них первичной или вторичной аменореи.
• Проводят обследование на предмет обнаружения заболеваний, которым свойственна предрасположенность к развитию синдрома мальабсорбции (речь идет о хроническом панкреатите, целиакии, поражении тонкой кишки при болезни Крона).

Подтверждение мальабсорбции

Анализ крови: Общий анализ крови, СОЭ, СРБ, содержание глюкозы, мочевины и электролитов, биохимические показатели функций печени, концентрация Са²⁺, РО^4-, Mg²⁺ свертываемость, количество витаминов A, D, Е, В₁₂, фолиевой кислоты, антител (имеющих значение при целиакии), антимитохондриальных антител.

Анализ кала:

• Окраска Суданом III — качественная проба на жир в кале, при наличии истинной стеатореи дающая положительный ответ более чем в 80% случаев (если в организм больного поступает 75-100 г жира в сутки).
• Определение количества жира в кале, собранном за 3 дня, — «золотой стандарт» для подтверждения стеатореи. Выделение со стулом более 7 г жира за 24 ч считают патологией. Проведение такого исследования — малоприятное занятие. Если врач будет назначать анализ с определением жира в собираемом в течение 3 дней кале каждому больному с хронической диареей, то в скором времени его перестанут жаловать все медсестры и работники лаборатории.
• Концентрация жира в кале. Поражение слизистой оболочки кишечника обычно приводит к нарушению всасывания воды и электролитов, поэтому жир оказывается относительно разбавленным в кале. Это отличает данное состояние от ситуации с нарушенным перевариванием, при которой концентрация жира, как правило, превышает 9,5 г/100 г стула.

Этиология заболевания

Ключевые моменты, которые удается выявить на этапе сбора анамнеза и первоначального обследования, определяют дальнейшие действия в поиске причины стеатореи. В каждом конкретном случае вопрос решают индивидуально. Основной подход, позволяющий дифференцировать просветную и панкреатическую патологию, представлен в алгоритме. Важно оперативно провести все необходимые неинвазивные исследования (нет смысла тянуть, например, с отправкой материала для определения активности эластазы кала в ожидании эндоскопических и рентгеноконтрастных исследований).

Эндоскопия. Всем больным с синдромом мальабсорбции, если нет никаких других очевидных причин этого синдрома, показано эндоскопическое обследование. Чтобы морфологу было легче, ориентируясь на маркировку образцов, описать архитектуру крипт и ворсинок, берут четыре кусочка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Желательно также получить биоптат из терминального отдела подвздошной кишки во время илеоколоноскопии.

Визуальные методы исследования. На рентгенограммах брюшной полости иногда удается обнаружить кальцификацию поджелудочной железы. Полезную информацию предоставляет изучение пассажа бария по кишечнику (например, удается выявить стриктуры, возникающие вследствие болезни Крона, крупные дивертикулы при склеродермии, лимфому с локализацией в кишечнике). При КТ можно выявить утолщение кишечных петель и лимфаденопатию, точно описать анатомию поджелудочной железы (но следует помнить, что анатомические изменения поджелудочной железы ни в коей мере не отвечают на вопросы, касающиеся ее функции). МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография с секретином могут указать на необходимость дополнительного теста с определением количества синтезируемого поджелудочной железой сока.

Другие исследования:

• Микроскопия кала — посев и микроскопия (выявление яиц и цист паразитов, а также самих паразитов, например, лямблий).
• Определение в кале активности эластазы 1 — простой и надежный способ выявления недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы (за исключением случаев с диареей, когда стул обильный и водянистый).
• Проба Шиллинга. Результаты пробы не только помогают подтвердить, что всасывание витамина В₁₂ нарушено, но и указывают на возможную причину.
• Проба с гомотаурохолевой кислотой, меченной селеном (⁷⁵Se).
• Определение осмотической разницы в стуле.
• Дыхательная проба с водородом направлена на подтверждение избыточного роста микрофлоры в кишечнике.

Лечение мальабсорбции и стеатореи

Перечень вмешательств зависит от конкретного диагноза. Набор принимаемых мер всегда должен быть направлен на лечение основного заболевания.

Когда причину мальабсорбции сразу установить не удается, на решение вопроса об этиологии процесса могут натолкнуть результаты пробной терапии:

• Антибиотики помогают при избыточном росте микрофлоры.
• Препараты, секвестрирующие желчные кислоты (холестирамин и др.), улучшают состояние больных с диареей и стеатореей, обусловленными нарушением всасывания желчных кислот.
• Витамины, микронутриенты и вещества, участвующие в гемопоэзе, необходимо восполнять в случае развития дефицитных состояний.
• Следует иметь в виду возможный процесс разрежения костной ткани (см. «Остеопороз»), поэтому может понадобиться денситометрия и, в случае необходимости, профилактика переломов костей.
• Проблемы, связанные с избыточным ростом бактерий, иногда решают резекцией фрагмента тонкой кишки с крупными дивертикулами или структурами, но в этом случае всегда появляется риск осложнений, обусловленных образованием спаек в брюшной полости.