Подострый тиреоидит щитовидной железы: лечение, симптомы, последствия, диагностика

Диагноз базируется на клинических данных. В лечении используют НСПВС или кортикостероиды. Процесс обычно разрешается спонтанно через несколько месяцев.

При гистологическом исследовании щитовидной железы обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию, выраженную слабее, чем при тиреоидите Хасимото или «молчащем» тиреоидите; характерны гигантоклеточная инфильтрация, присутствие полиморфноядерных лейкоцитов и разрывы фолликулов.

Причины подострого тиреоидита щитовидной железы

Полагают, что в развитии этого заболевания могут участвовать вирус Коксаки, аденовирус, вирус паротита, энтеровирус, вирусы острых респираторных заболеваний и вирус Эпштейна—Барр.

Симптомы и признаки подострого тиреоидита щитовидной железы

Боль в шее характерно смещается в ту или иную сторону, но может локализоваться в одном участке и часто иррадиирует в нижнюю челюсть или ухо. Ее нередко принимают за зубную боль, проявление фарингита или отита; при глотании или поворотах головы боль усиливается. Вначале обычно возникают симптомы гипертиреоза вследствие выхода гормонов из разорванных фолликулов в кровь. При физикальном обследовании обнаруживается асимметричное увеличение плотной и болезненной железы.

Тяжесть тиреотоксикоза пропорциональна степени разрушения щитовидной железы. Часто железа увеличена, и это увеличение заметно на глаз. Увеличение может быть диффузным или узловым. За несколько недель до указанных симптомов поражения щитовидной железы возможны:

• недомогание;
• миалгия;
• боли в горле.

Лабораторные и инструментальные исследования

• В общем анализе крови возможны умеренная нормохромная нормоцитарная анемия и нормальная лейкограмма, хотя встречается умеренный лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов увеличена и может превышать 50 мм/ч.
• Часто уровни в крови общего Т₄, СТ₄ и свободного Т₃ повышены, а ТТГ — снижен. При этом содержание Т₄ в большей степени повышается, чем Т₃, что отражает степень поступления в кровь соответствующего гормона из разрушающейся щитовидной железы.
• Тиреоидные антимикросомальные антитела и антитела к тиреоглобулину умеренно повышаются в течение нескольких недель после начала болезни, но затем их уровень нормализуется. Повышенное содержание антител отражает не аутоиммунный характер болезни, а реакцию иммунной системы на выход из разрушающихся клеток в кровь иммуногенных для организма тиреоглобулина и микросомальных белков.

Диагностика подострого тиреоидита щитовидной железы

Диагноз базируется в основном на обнаружении увеличенной болезненной щитовидной железы у пациентов с соответствующим клиническим анамнезом. Обычно определяют также уровни ТТГ и как минимум свободного Т₄. На ранних стадиях заболевания находят повышенные уровни свободных Т₄ и Т₅ явное снижение уровня ТТГ. Через несколько недель запасы Т₄ и Т₃ в железе истощаются и в ряде случаев развивается транзиторный гипотиреоз со снижением уровней свободного Т₄ и Т₅ и повышением содержания ТТГ в сыворотке. Могут присутствовать тиреоидные антитела в невысоких титрах. Стадии заболевания выясняются путем определения уровней свободного Т₄, Т₅ и ТТГ с 2-4-недельными интервалами.

Поздняя диагностика (лечение ангины, фарингита, миозита), ошибочное назначение антибиотиков

У большинства пациентов симптомы сохраняются в течение 3-6 нед., и за это время они успевают попасть к эндокринологу.

Подтвердить диагноз позволяют результаты осмотра, изменение функции щитовидной железы (в начале заболевания характерен субклинический или явный тиреотоксикоз, который не бывает тяжелым, затем у части пациентов наступает гипотиреоидная фаза). При наличии тиреотоксикоза в дифференциальном диагнозе решающую роль играет сцинтиграфия щитовидной железы, при невозможности провести сканирование показано определение AT к рТТГ (их повышенный уровень характерен для ДТЗ).

Прогноз подострого тиреоидита щитовидной железы

Подострый тиреоидит продолжается несколько месяцев и, как правило, излечивается спонтанно; иногда он рецидивирует и при массивной деструкции фолликулов весьма редко может заканчиваться постоянным гипотиреозом.

Лечение подострого тиреоидита щитовидной железы

• НСПВС.
• Иногда - кортикостероиды, β-блокаторы или то и другое вместе.

Дискомфорт, ощущаемый больными, устраняют высокими дозами аспирина или НСПВС. В тяжелых случаях прием кортикостероидов уже в первые 48 ч устраняет все симптомы.

Беспокоящие больного симптомы гипертиреоза поддаются короткому курсу лечения β-блокаторами. При выраженном или сохраняющемся гипотиреозе может потребоваться заместительная терапия тиреоидными гормонами (в редких случаях ее приходится использовать постоянно).

Назначение глюкокортикоидов всем пациентам с подострым тиреоидитом

Чаще всего установление диагноза подострого тиреоидита автоматически означает, что пациенту будут назначены глюкокортикоиды в большой стартовой дозе. Однако у многих пациентов лечение целесообразнее начать с НПВС, которых оказывается достаточно для купирования болевого синдрома и общих симптомов. Ни в одном руководстве глюкокортикоиды не рассматриваются в качестве единственно возможной терапии подострого тиреоидита. Глюкокортикоиды (преднизолон) рекомендуется назначать пациентам с выраженными симптомами, а также при неэффективности НПВС.

Назначение тиреостатиков в гипертиреоидной фазе подострого тиреоидита

Несмотря на установленный диагноз подострого тиреоидита, некоторые врачи назначают тиреостатики при обнаружении явного или даже субклинического тиреотоксикоза. Поскольку тиреотоксикоз при подостром тиреоидите носит деструктивный характер разрешается самостоятельно, то назначение тиреостатиков в гипертиреоидной фазе этого заболевания — ошибка. Часто после приема тиреостатиков развивается явный гипотиреоз. Если пациенту доставляют беспокойство симптомы тиреотоксикоза (тремор, сердцебиение), то на некоторое время можно назначить Р-адреноблокаторы.

Назначение глюкокортикоидов в малых дозах и короткими курсами

При назначении глюкокортикоидов в соответствующих дозах болевой синдром купируется в течение 24-72 ч. Если спустя 3 дня терапии симптомы сохраняются, нужно заподозрить другой диагноз.

Отсутствие определения ТТГ в динамике

Поскольку подострый тиреоидит имеет фазное течение (фаза тиреотоксикоза, эутиреоза, гипотиреоза, затем у большинства пациентов вновь восстанавливается эутиреоз), то эти больные нуждаются в контроле функции щитовидной железы в динамике. В случае возникновения явного гипотиреоза рекомендуется назначение левотироксина, которая после восстановления эутиреоза может быть отменена.

В типичном случае подострый гранулематозный тиреоидит протекает в четыре фазы.

• Тиреотоксическая фаза. Начальная острая фаза проявляется болью и напряжением в области шеи, отмечают тиреотоксикоз. Эта фаза длится 4—12 нед, и основное лечение направлено на снижение боли, воспаления и симптомов тиреотоксикоза. Назначают внутрь преднизолон 10—20 мг/сут 2—4 раза в день, что практически всегда быстро и эффективно устраняет боль. Более того, если в ответ на введение преднизолона боль не исчезает, необходимо подумать о другой, причине боли. Если боль возобновляется, то дозу преднизолона снова увеличивают, и её снижение проводят более медленным темпом. Симптомы тиреотоксикоза можно снять назначением β-адреноблокаторов. Антитиреоидные препараты не показаны.
• Эутиреоидная фаза. После болевой тиреотоксической фазы восстанавливается эутиреоз.
• Гипотиреоидная фаза. Может развиться после эутиреоза и гипотиреоза.
• Фаза реконвалесценции. После гипотиреоидной фазы наступает фаза выздоровления, во время которой восстанавливаются нормальная структура и функция железы. Уровень гормонов нормальный, но захват радиоактивного йода может в этой фазе некоторое время быть повышенным вследствие восполнения запасов гормонов в железе. Постоянный гипотиреоз развивается редко.