Исследование функции щитовидной железы

При определении ТТГ некоторые лаборатории используют недостаточно чувствительные методы и/или указывают необщепринятые референсные пределы для этого показателя.

Определение всех известных (входящих в прайс-лист лаборатории) показателей, имеющих отношение к щитовидной железе: общих и свободных Т3 и Т4, ТТГ, ТГ, антител к ТПО и ТГ, к рТТГ.

Такая практика не только необоснованно повышает стоимость обследования, но и приводит к гипердиагностике различных заболеваний, в первую очередь хронического АИТ.

При изучении лабораторных показателей состояния щитовидной железы следует опираться на следующие факты:

• Существуют здоровые носители AT к ТПО (по данным различных исследований, 10-26 % женщин и 3-9 % мужчин), поэтому профилактическое определение этого показателя нецелесообразно. Основная ситуация, когда действительно важен этот анализ, — определение природы диффузного увеличения щитовидной железы при нормальном уровне гормонов (наиболее частые причины — йоддефицитное состояние или воспалительный аутоиммунный процесс, хотя возможны и другие заболевания). Этот показатель входит и в программу обязательных скрининговых обследований при беременности.
• Уровень ТГ играет роль только при наблюдении пациента с РЩЖ после полного удаления ткани щитовидной железы (тиреоидэктомия, РЙТ). В этой ситуации уровень ТГ, отличный от нуля, говорит о наличии остаточной ткани щитовидной железы, продолженном росте опухоли. У пациента с сохранной или не полностью удаленной щитовидной железой нормальный или повышенный уровень ТГ не имеет диагностического значения. Исключение составляют случаи подозрения на артифициальный характер тиреотоксикоза (прием тироксина либо добавок, содержащих тироксин). Если при ДТЗ и тиреоидитах уровень тироглобулина, как правило, повышен, то при артифициальном тиреотоксикозе он невысок.
• AT к ТГ необходимо определять у пациентов с радикально удаленной щитовидной железой, т. к. их наличие искажает результаты определения ТГ (занижает его уровень), а их внезапное появление или повышение титра — возможный признак рецидива опухоли. По той же причине (возможное искажение реального уровня тиреоглобулина при высоком титре AT к ТГ) AT к ТГ следует определять вместе с уровнем ТГ и при подозрении на артифициальный тиреотоксикоз.
• Определение уровня общего Т4 или Т3 наряду со свободной фракцией соответствующего гормона не имеет смысла и лишь удорожает обследование. Содержание свободной фракции этих гормонов дает наиболее надежную информацию об избытке/недостатке соответствующего гормона, а уровень общей фракции в этой ситуации не имеет особого значения.
• Возможны незначительные отклонения уровня свободного Т4 или Т3 от нормы при нормальном уровне ТТГ. Если речь не идет о пациенте, получающем терапию тиреостатиками или тиреоидными гормонами (когда уровень Т4 и Т3 изменяется быстрее, чем ТТГ, для которого характерна «инерция» в течение 6-8 нед.), то в подавляющем большинстве случаев эти изменения незначимы и относятся к так называемому синдрому эутиреоидной патологии. Сниженный уровень Т4 и Т3 при нормальном ТТГ возможен при вторичном гипотиреозе, но это состояние встречается казуистически редко, и у пациентов без других заболеваний гипофиза его вероятность практически равна нулю.

Поэтому общепринятый протокол оценки функции щитовидной железы (у пациента, не получающего лечения тиреостатиками или тиреоидными гормонами) состоит в первоначальном определении одного лишь ТТГ. При его увеличении (возможно при субклиническом или явном гипотиреозе) необходимо исследовать уровень свободного Т4 (свободный Т3 при этом не дает какой-либо дополнительной информации), а при сниженном ТТГ (указывает на субклинический или явный тиреотоксикоз) — определить свободные Т4 и Т3 (в редких случаях возможно изолированное или преимущественное повышение свободного Т3 — «Т3-токсикоз»).

В диагностике болезни Грейвса и прогнозе эффективности ее консервативного лечения важную роль играет уровень стимулирующих AT к рТТГ. Однако в большинстве лабораторий выполняемый анализ неспецифичен: определяются как стимулирующие AT (играющие роль в патогенезе болезни Грейвса), так и блокирующие (уровень которых повышается и при тиреоидитах). В 1999 г. появились высокоспецифичные тесты II поколения (тест-система TRAK-Human). Предпочтительно использовать определение именно стимулирующих AT. Необходимо уточнять у лаборатории, какой метод она использует.

Содержание йода в различных тканях организма и его экскреция весьма вариабельны. Возможны их большие колебания при эпизодическом употреблении пищи, богатой йодом (морепродукты). Поэтому определение суточной экскреции йода с мочой применяется для постановки диагноза «йодный дефицит» не пациенту, а региону. В эпидемиологических исследованиях изучается суточная экскреция йода с мочой (йодурия) в большой группе пациентов, а их показатели усредняются (точнее, вычисляется медиана йодурии).

Функция паращитовидных желез и другие нарушения фосфорно-кальциевого обмена

Проблемы точности лабораторного определения уровня кальция сыворотки

Для того чтобы этот анализ был достаточно точным, необходимо соблюдение ряда условий, которые плохо выполняются в большинстве ЛПУ:

• Хранение образца крови (до центрифугирования) не более 15 мин, более длительное хранение — только во льду.
• Забор и транспортировка крови в анаэробных условиях (в вакуумную пробирку, желательно с полным заполнением).
• Отбор сыворотки после центрифугирования только шприцем (а не путем переливания из пробирки в пробирку) и не позднее чем через 1 ч после центрифугирования.
• Из антикоагулянтов допустимо применение только гепарина.
• При интерпретации результатов необходимо учитывать уровень альбумина (для общего кальция), а для ионизированного — значение рН (актуально в критических состояниях: острый алкалоз занижает уровень ионизированного кальция, острый ацидоз — завышает). Гипоальбуминемия занижает лабораторные результаты измерения общего кальция, и если не вносить соответствующие поправки, может возникнуть ложное представление о гипокальциемии при ХПН и других состояниях с низким уровнем альбумина плазмы. Формулы для вычисления скорректированного по альбумину и рН уровня кальция можно найти в литературе.
• Результат определения кальция завышается при приеме парацетамола, алкоголя, гидралазина и при гемолизе; занижается — при гипербилирубинемии, отравлении оксалатами, гепаринотерапии и переливании цитратной крови. Кроме того, повышение уровня кальция происходит при длительном приеме тиазидов, препаратов лития, андрогенов, снижение — под действием противосудорожных препаратов, даназола, фоскарнета, фуросемида (в начале лечения).

С учетом этих факторов И.И. Дедов и соавт. (2005) рекомендуют множественное (3-4 раза в течение недели, натощак) определение уровня кальция. При этом следует избегать длительного пережатия вен (во избежание венозного стаза, гемоконцентрации и гиперальбуминемии).

Проблемы при определении уровня паратиреоидного гормона

ПТГ (как и другие пептидные гормоны, например АКТГ) нестабилен и быстро разрушается после забора крови. Поэтому для надежного определения его уровня необходимо:

• проводить забор венозной крови в охлажденную пробирку с ЭДТА и тут же помещать ее в лед;
• доставку пробы крови в лабораторию осуществлять в течение 15 мин после ее получения (целесообразнее проводить забор крови непосредственно в лаборатории).

Важно также устранить факторы, способные влиять на концентрацию гормона в крови. Для этого надо осуществлять забор крови утром, накануне желательно исключить алкоголь, физические упражнения; не менее чем за 1 нед. следует исключить прием тиазидных диуретиков (способны снижать уровень ПТГ за счет повышения уровня кальция). Повышение значений ПТГ возможно и при приеме антиконвульсантов, глюкокортикоидов, изониазида, препаратов лития, фосфатов, рифампицина, биотина; снижение — под действием циметидина, пропранолола, пиндолола.

Функция островкового аппарата поджелудочной железы

Переоценка пользы определения уровня инсулина и С-пептида

Эти показатели колеблются в широких пределах, поэтому изолированное их определение не рекомендуется.

• Снижение уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида не служит признаком СД или его риска (для этого служит определение уровня глюкозы натощак или в условиях ПТТГ).
• Повышенный уровень этих показателей сам по себе не считается маркером инсулинорезистентности. Для этой цели необходимо вычислить индексы инсулинорезистентности (НОМА и др.), хотя точность этих показателей невысока.

Столь же малоценно в повседневной клинической практике определение этих показателей одновременно с ПТТГ.

Определение уровня ИРИ и С-пептида показано в относительно редких случаях:

• вычисление индексов инсулинорезистентности;
• при СД (диагностированном на основании повышенного уровня глюкозы), но не ясном по клиническим данным типе СД;
• при диагностике инсулиномы (оценивается соотношение С-пептида и глюкозы крови).

Оценка функции надпочечников

Определение базального уровня кортизола крови при подозрении на гипер- или гипокортицизм

Уровень кортизола в крови очень вариабелен, поэтому для диагностики этих состояний применяется интегральный показатель его секреции — содержание свободного кортизола в суточной моче.

Несоблюдение правил проведения анализа при подозрении на первичный гиперальдостеронизм

Выявление этого состояния основано на определении высокого уровня альдостерона и низкого — ренина. Поскольку эти показатели могут изменяться при различных формах АГ, а также под действием лекарственных средств, вертикального положения тела и др., то необходимо строгое соблюдение протокола обследования для получения достоверных результатов. Согласно современным рекомендациям, наиболее надежным показателем считается альдостеронрениновое соотношение, диагностическая точность которого выше, чем уровня ренина или альдостерона. При определении этого показателя требования к условиям забора крови менее жесткие (не требуется положение пациента лежа). Тем не менее существует ряд правил, которым необходимо следовать (отмена части лекарственных средств за 2-4 нед. до исследования, заморозка образца плазмы сразу после взятия крови, но не транспортировка во льду и др.). Эти правила изложены в специализированной литературе.

Переоценка значимости уровня промежуточного продукта синтеза глюкокортикоидов 17-гидроксипрогестерона

Эта проблема возникает при диагностике гиперандрогении надпочечникового генеза (ВДКН), преимущественно у женщин детородного возраста.

В связи с этим при наличии характерных признаков неклассической формы ВДКН определенно говорить о наличии заболевания можно лишь при значении 17-ОНР выше 20 нмоль/л.

При планировании беременности проводится также генетическое тестирование супруга для исключения гетерозиготного носительства мутации гена CYP21.

Обследование в практике гинеколога-эндокринолога и при планировании беременности

Определение большого количества показателей

Частая ошибка — определение большого количества показателей (как правило, всего, что выполняет лаборатория, включая ИРИ, С-пептид, все «тиреоидные» показатели, кортизол крови и др.)

Для определения большого количества гормональных показателей обычно нет достаточных оснований. Ограничения в применении перечисленных лабораторных параметров описаны выше.

Неправильный выбор даты проведения анализа у пациенток с сохранным менструальным циклом

Известно, что уровень гормонов, регулирующих функционирование женской половой системы, претерпевает закономерные изменения в течение менструального цикла, поэтому референсные значения указываются лабораториями для конкретного периода. Но правила выбора даты забора крови достаточно сложны и часто не учитываются.

• Уровень 17-ОНР определяется строго на 3-4-й день.
• Уровень ЛГ, ФСГ — на 5-7-й день. Вообще, основное значение имеет повышение уровня этих гормонов более 25 МЕ/л в подтверждении факта сниженного овариального резерва и менопаузального перехода; небольшие отклонения их уровня от нормы или изменение их соотношения не имеют на сегодня большого значения в диагностике.
• Эстрогены, тестостерон — на 5-7-й день.
• Пролактин: циклические изменения есть, но они незначимы, поэтому определение его уровня может проводиться в любой день цикла.
• Прогестерон: для оценки функции желтого тела его уровень необходимо определять через 8-10 дней после овуляции (пик активности желтого тела). Отсчитывая время от начала менструального цикла, определить этот момент очень сложно, поэтому необходимо определять дату овуляции (с помощью наборов для анализа мочи, по УЗИ или «температурным» методом).

Переоценка пользы определения свободной фракции тестостерона

Содержание свободного тестостерона в большей степени, чем общий уровень этого гормона, отражает его действие на андрогеночувствительные ткани. Однако существующие сегодня на рынке наборы для определения свободной фракции тестостерона крайне неточны. Поэтому необходимо определять уровень общего тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны, а затем вычислять содержание свободного тестостерона по специальной номограмме.

Отсутствие учета нормальных изменений уровня гормонов при выполнении анализов в период беременности

В норме во время беременности происходит повышение уровня прогестерона, пролактина, кортизола, эстрогенов, других стероидных гормонов и их предшественников (таких, как 17-ОНР), а также хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена. Референсные значения этих показателей в зависимости от срока беременности можно оценить по специальным таблицам.

ТТГ — снижается в I триместре (становясь в этот период ниже нормы примерно у 20 % женщин) за счет стимулирующего действия на щитовидную железу хорионического гонадотропина; во II и III триместрах уровень этого гормона приближается к референсным значениям для небеременных. Поэтому для скрининга функции щитовидной железы в 1 триместре (проводится на 8-12-й неделе гестации) принята верхняя граница нормы для ТТГ 2,5 мМЕ/л. Верхняя граница нормы для II и III триместров составляет 3 мМЕ/л.

Общий уровень Т4 и Т3 в период беременности искажается (за счет изменений в белковом составе плазмы), поэтому об уровне этих гормонов у беременной следует судить только по содержанию их свободной фракции.